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        頭靜脈轉(zhuǎn)位聯(lián)合縮窄術(shù)治療高流量肱動脈-頭靜脈內(nèi)瘺患者頭靜脈弓狹窄的臨床療效

        2019-07-09 02:52:22黃小妹王銀肖偉張藝高渤李晶晶江中濤葉飛馬衛(wèi)國錢淑萍
        中國普通外科雜志 2019年6期
        關(guān)鍵詞:手術(shù)

        黃小妹,王銀,肖偉,張藝,高渤,李晶晶,江中濤,葉飛,馬衛(wèi)國,錢淑萍

        (華中科技大學(xué)同濟醫(yī)學(xué)院附屬武漢中心醫(yī)院 1. 腎內(nèi)科 2. 超聲影像科,湖北 武漢 430014;3. 湖北中醫(yī)藥大學(xué),湖北 武漢 430061;4. 湖北省武漢市新洲區(qū)人民醫(yī)院 腎內(nèi)科,湖北 武漢 430400;5. 湖北航天醫(yī)院 腎內(nèi)科,湖北 孝感 432000;6. 湖北省武漢市江夏區(qū)中醫(yī)院 腎內(nèi)科, 湖北 武漢 430200;7. 江漢大學(xué)附屬第三醫(yī)院/武漢市黃陂區(qū)人民醫(yī)院 腎內(nèi)科,湖北 武漢 430300)

        頭靜脈弓狹窄(cephalic arch stenosis,CAS)是導(dǎo)致頭靜脈-肱動脈內(nèi)瘺(brachiocephalic fistula,BCF)失功的重要原因,發(fā)生率有文獻報道16%~30%[1-2]。目前的處理方法主要有經(jīng)皮球囊擴張成形術(shù)(percutaneous transluminal angioplasty,PTA)、支架植入術(shù)、頭靜脈-貴要(腋)靜脈轉(zhuǎn)位以及內(nèi)瘺縮窄/限流術(shù)等[1-4]。腔內(nèi)治療技術(shù)如PTA及支架植入術(shù)均有再狹窄,需要反復(fù)干預(yù)的風(fēng)險[5-6],因此頭靜脈-貴要(腋)靜脈轉(zhuǎn)位、限流術(shù)也成為部分患者的選擇[3-4]。筆者近幾年采用頭靜脈-貴要(腋)靜脈轉(zhuǎn)位聯(lián)合內(nèi)瘺縮窄術(shù)治療高流量BCF合并CAS患者,獲得了較好的臨床效果。

        1 資料與方法

        1.1 臨床資料

        選擇2014年1月—2017年6月,因CAS入院的患者。入選標準:⑴ 年齡滿18歲,同意參加本研究;⑵ 以頭靜脈-肱動脈內(nèi)瘺作為透析通路;⑶ 病史、體檢提示CAS相關(guān)臨床癥狀需要處理:內(nèi)瘺壓力增高、止血困難、上臂可見內(nèi)瘺瘤樣增生、透析中靜脈壓進行性增加等;⑷ 超聲評估內(nèi)瘺流量>1 500 mL/min[3];⑸ 靜脈造影證實CAS,狹窄比>50%;⑹ 彩超及造影證實同側(cè)腋靜脈及同側(cè)中心靜脈通暢,未見狹窄或血栓等,擬吻合的貴要(腋)靜脈內(nèi)徑≥4.0mm;⑺ 既往行頭靜脈弓PTA治療,再狹窄的時間間隔≤3個月。同時符合7條入選標準的才能入組。排除標準:⑴ 肱動脈-頭靜脈人工血管移植物內(nèi)瘺患者;⑵ 術(shù)前彩超及造影提示同側(cè)腋靜脈及中心靜脈狹窄或閉塞患者;⑶ 患者有其他基礎(chǔ)疾病,如晚期腫瘤,嚴重凝血功能障礙,嚴重心、肺功能不全不耐受行該種手術(shù)的患者;⑷ 因動脈系統(tǒng)疾導(dǎo)致的通路相關(guān)性缺血綜合征;⑸ 非肱動脈-頭靜脈內(nèi)瘺;⑹ 拒絕行該手術(shù)方案的。符合以上一條的,即排除。對于內(nèi)瘺閉塞性患者,如因CAS導(dǎo)致閉塞,先采取其他方式(如溶栓、PTA、取栓等)開通血管,評估完成后符合標準再行頭靜脈-貴要(腋)靜脈轉(zhuǎn)位聯(lián)合內(nèi)瘺縮窄術(shù)。

        1.2 方法

        1.2.1 頭靜脈-貴要(腋)靜脈轉(zhuǎn)位聯(lián)合內(nèi)瘺縮窄術(shù)臂叢神經(jīng)阻滯或全麻,局部消毒鋪巾,在肘部游離原內(nèi)瘺吻合口,在上臂上段游離頭靜脈及貴要(腋)靜脈、肱動脈。靜脈推注肝素鹽水20 mg全身肝素化,備用。暫時阻斷肱動脈血流,將頭靜脈近心端結(jié)扎,遠心端經(jīng)過皮下隧道與貴要(腋)靜脈行端側(cè)吻合?;謴?fù)動脈供血,檢查內(nèi)瘺無滲血。再次阻斷動脈血流,切開原吻合口后方1 cm流出道靜脈10~20 mm,用2.9~3.5 mm內(nèi)徑的尿管作為支撐,剪除多余血管壁(包括鈣化部分),用6-0血管縫合線將靜脈連續(xù)縫合,將內(nèi)瘺口后方靜脈縮窄至3.0~4.0 mm。再次恢復(fù)動脈供血,檢查內(nèi)瘺吻合口及上臂吻合口無明顯滲血。觸診內(nèi)瘺震顫良好。依次縫合皮下組織及皮膚。無菌敷料包扎傷口。

        1.2.2 術(shù)后監(jiān)測及干預(yù)超聲監(jiān)測:超聲(診斷儀為飛利浦公司的IE33,探頭頻率4~12 MHz)。所有患者在術(shù)后24 h及3個月開始超聲監(jiān)測計劃,每3個月1次。超聲監(jiān)測到顯著性性狹窄[7-9]時考慮行DSA靜脈造影,并決定是否需要干預(yù)。所有的超聲評估由同一位手術(shù)醫(yī)生與超聲醫(yī)生共同進行,殘余管徑及血流量連續(xù)測量3次,取平均值。超聲探測顯著性血管狹窄的定義為[7-9]:⑴ 血管內(nèi)徑下降>50%;⑵ 狹窄處峰值流速(peak systolic velocity,PSV)增加>2倍;⑶ 狹窄處PSV>400 cm/s, Qa下降>25%或Qa<600 mL/min;⑷ 殘余管徑<2 mm。

        1.2.3 干預(yù)措施入選患者在超聲監(jiān)測達到顯著性狹窄后行干預(yù)措施。腔內(nèi)血管治療包括: PTA、腔內(nèi)溶栓、Fogarty取栓等。開放手術(shù)治療包括:再次縮窄吻合口、補片、切開取栓等。

        1.2.4 終點事件初級終點:初級通暢率,定義為行頭靜脈-貴要(腋)靜脈轉(zhuǎn)位聯(lián)合內(nèi)瘺縮窄術(shù)后到任何其他需要干預(yù)措施的時間,用Kaplan-Meier生存分析表示。次級終點:⑴ 次級通暢率,定義為行首次行頭靜脈-貴要(腋)靜脈轉(zhuǎn)位聯(lián)合內(nèi)瘺縮窄術(shù)后到發(fā)生下列情況的時間:醫(yī)生或患者決定采取其他血管通路,包括改用帶CUFF中心靜脈導(dǎo)管(tunneled cuffed catheter,TCC),或改腹膜透析(peritoneal dialysis,PD)或其他類型動靜脈內(nèi)瘺;⑵ 患者死亡、放棄透析或失訪。

        1.3 統(tǒng)計學(xué)處理

        全部數(shù)據(jù)采用SPSS 16.0統(tǒng)計軟件進行處理,計數(shù)資料用χ2檢驗及Fisher精確檢驗;計量資料用均數(shù)±標準差(±s)或中位數(shù)(四分位數(shù)間距)[M(IQR)]表示,用t檢驗或Mann-Whithey法進行統(tǒng)計分析。初級及次級通暢率用Kaplan-Meier生存分析、Log-rank檢驗。P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

        2 結(jié) 果

        2.1 患者基本臨床特征

        22例患者透析時間較長,達到(73.5±44.4)個月。其中21例患者既往曾行臨時導(dǎo)管植入,3例患者既往行長期導(dǎo)管植入;人均接受PTA(1.9±0.4)次(表1)。

        2.2 術(shù)前及術(shù)后24 h超聲血流動力學(xué)指標

        患者肱動脈阻力指數(shù)(resistance index,RI)及肱動脈內(nèi)徑在手術(shù)前后均無統(tǒng)計學(xué)差異(均P>0.05)。但術(shù)后肱動脈平均血流量及吻合口/靜脈流出道內(nèi)徑均明顯下降(均P<0.05)(表2)。

        2.3 AVF初級及次級通暢率

        BCF合并CAS患者行頭靜脈-貴要(腋)靜脈轉(zhuǎn)位聯(lián)合內(nèi)瘺縮窄術(shù)后,平均隨訪時間21.5(12~36)個月。內(nèi)瘺初級通暢率(生存分析法)明顯高于單純PTA時(χ2=49.23,P=0.000)(圖1)。次級通暢率:截至2018年8月31日,所有患者的BCF內(nèi)瘺繼續(xù)使用,隨訪期間有3例分別在術(shù)后16、19、36個月進行第二次內(nèi)瘺縮窄手術(shù),1例在術(shù)后24個月行PTA治療,解決頭靜脈-貴要靜脈吻合口后方靜脈流出道狹窄問題。次級通暢率為6、12、24、36個月均為100%。

        表2 術(shù)前與術(shù)后24 h超聲內(nèi)瘺血流動力學(xué)指標比較(±s)Table 2 Comparison of the hemodynamics of BCF measured by Doppler ultrasound before and 24 h aft er operation (±s)

        表2 術(shù)前與術(shù)后24 h超聲內(nèi)瘺血流動力學(xué)指標比較(±s)Table 2 Comparison of the hemodynamics of BCF measured by Doppler ultrasound before and 24 h aft er operation (±s)

        時間肱動脈RI肱動脈內(nèi)徑(mm)平均血流量(mL/min)吻合口/靜脈流出道(mm)術(shù)前0.52±0.078.01±1.952318±927.66 5.73±1.38術(shù)后24 h0.50±0.057.96±1.751053±268.703.20±0.20 t 0.520.0096.098.39 p 0.6100.9870.0000.000

        圖1 患者行PTA及行頭靜脈-貴要(腋)靜脈轉(zhuǎn)位聯(lián)合內(nèi)瘺縮窄術(shù)的初級通暢率Figure 1 Primary patency rates of the patients undergoing PTA and transposition of the cephalic vein to the basilic or axillary vein plus arteriovenous fi stula constriction

        2.4 不良反應(yīng)及處理

        術(shù)后1周內(nèi)有2例出現(xiàn)較明顯皮下血腫,以觀察為主,未做特殊處理;圍手術(shù)期及隨訪期間無血栓事件發(fā)生。

        3 討 論

        BCF易發(fā)生內(nèi)瘺高流量,導(dǎo)致心輸出量過大、通路相關(guān)性肢體缺血、內(nèi)瘺瘤樣擴張、甚至內(nèi)瘺失功等嚴重并發(fā)癥[10-14]。CAS是BCF瘺失功的常見原因[1-2]。目前CAS常選用的治療方案為PTA[1],但因頭靜脈弓的特殊部位及結(jié)構(gòu),常需使用高壓球囊,發(fā)生破裂的風(fēng)險也高于內(nèi)瘺其他部位,而且遠期通暢率相對較低[15-19]??紤]到CAS的發(fā)病機理中,除特殊的解剖學(xué)原因外,血流動力學(xué)異常如低壁切應(yīng)力及高流量也是重要原因[13,20-22]。因此限流/縮窄手術(shù)降低內(nèi)瘺高流量也成為治療CAS的方法之一。

        目前常用的限流/縮窄手術(shù)方法包括切開血管及不切開血管兩大類。不切開血管的方法是在血管壁外用材料(如補片、人工血管材料、絲線等)綁定[10,23-24],其中Miller技術(shù)[25-26]因其微創(chuàng),簡單及縮窄尺寸可控被廣泛應(yīng)用。但該方法會有綁定材料(補片及人工血管材料)較難獲取,或者價格較高(Miller技術(shù)需要用球囊擴張導(dǎo)管)的問題。而且,對于高流量的高位瘺患者,綁定后血管壁被皺縮在綁定材料內(nèi),對于已有明顯血管擴張如瘤樣擴張、血管壁鈣化、血管壁不均勻增厚的患者,有可能增加血管狹窄,血栓形成以及假性動脈瘤[27]的風(fēng)險。研究[25-26]報道他們在平均11個月的隨訪過程中,通路高流量患者綁定后需要接受血管腔內(nèi)治療頻率為3.53次/年,自體內(nèi)瘺采用Miller術(shù)的血栓風(fēng)險為0.2/年。另一種縮窄技術(shù)是需要切開血管,手術(shù)如果在原部位會因疤痕粘連及血管扭曲等增加手術(shù)難度的風(fēng)險,對于縮窄的血管尺寸掌握也有一定困難。本文中的患者因同時進行頭靜脈-貴要(腋)靜脈轉(zhuǎn)位,在游離近心端貴要(腋)靜脈時會提前游離近心端肱動脈(或腋動脈),在縮窄內(nèi)瘺時如有必要會暫時阻斷近心端動脈,這樣,降低游離吻合口的難度,一般不需要游離吻合口近心端及遠心端肱動脈,直接在吻合口后方1~2 cm范圍內(nèi)切開靜脈流出道,并用外徑2.9~3.5 mm的導(dǎo)尿管標定擬縮窄的血管尺寸進行縮窄,不需要使用擴張球囊導(dǎo)管。筆者的方法在術(shù)后平均21.5個月的隨訪中,22例患者中有4例進行了再次干預(yù),無血栓或血管破裂事件發(fā)生。再次干預(yù)及血栓風(fēng)險明顯低于Miller術(shù)式。

        本組患者術(shù)前肱動脈內(nèi)徑平均(8.01±1.95)mm,平均血流量(2 318±927.66)mL/min,明顯超過未做內(nèi)瘺前的動脈及靜脈內(nèi)徑及流量。術(shù)后24 h超聲復(fù)測血流量下降至(1 053±268.7)mL/min,血流量下降超過50%,后方1~2 cm范圍內(nèi)靜脈流出道內(nèi)徑(3.2±0.2)mm。在沒有改變流入道動脈內(nèi)徑僅縮窄瘺口及靜脈流出道情況下達到我們預(yù)期的水平,證明該方法有效且可控。術(shù)后除兩例患者有皮下血腫外,其余均無明顯并發(fā)癥,且隨訪期間無患者出現(xiàn)縮窄處遠心端瘤樣擴張,或血栓事件發(fā)生。此種縮窄術(shù)有較好的安全性。

        近幾年也有學(xué)者[2,11,28-29]認為,在CAS的治療策略中,頭靜脈-貴要(腋)靜脈轉(zhuǎn)位術(shù)可以作為部分患者的選擇。筆者將限流術(shù)與頭靜脈-貴要(腋)靜脈轉(zhuǎn)位術(shù)聯(lián)合,內(nèi)瘺的12、24、36個月初級通暢率分別為100%、93.3%、58.3%;而之前本組患者接受了平均(1.9±0.4)次的PTA,PTA的6、12個月初級通暢率只有45.5%及0。文獻報道單純行PTA的初級通暢率6個月為42%~46%[15-19];單純限流術(shù)治療CAS的初級通暢率6個月為76%,12個月為57%[30];單純行頭靜脈-貴要(腋)靜脈轉(zhuǎn)位的初級通暢率6個月為77.5%,12個月為66.1%~79%[11,29]。因此,頭靜脈-貴要(腋)靜脈轉(zhuǎn)位聯(lián)合內(nèi)瘺縮窄術(shù)同時解決高流量及回流靜脈通路狹窄的問題,在隨后的平均21.5個月的隨訪中,患者通路的初級通暢率明顯高于前期同組患者單純行PTA,也高于既往文獻報道的單純限流術(shù)或單純頭靜脈-貴要(腋)靜脈轉(zhuǎn)位術(shù)。次級通暢率6、12、24、36個月均達到100%,效果良好,降低后期干預(yù)風(fēng)險。

        本組患者術(shù)前頭靜脈弓的平均內(nèi)徑為(2.1±0.5)mm,雖然高于超聲判定顯著性狹窄的殘余管徑2 mm的標準[7-9]。但對于已經(jīng)出現(xiàn)流入道動脈及靜脈流出道均明顯擴張的BCF這種高流量的血管通路而言,在已經(jīng)出現(xiàn)臨床癥狀時應(yīng)積極干預(yù),主要參考的干預(yù)依據(jù)是血管狹窄比及臨床癥狀,在狹窄比>50%,且合并有癥狀時就考慮處理,提高通路的通暢率。

        總之,本組病例采用頭靜脈-貴要(腋)靜脈轉(zhuǎn)位聯(lián)合內(nèi)瘺縮窄術(shù)治療高流量BCF合并CAS患者,在平均21.5個月的隨訪期間取得了較好的初級通暢率及次級通暢率,未發(fā)生血栓等并發(fā)癥,減少了通路干預(yù)次數(shù)及風(fēng)險。因此,該方法安全、有效、可控,但需要更大樣本量的觀察。

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