黃小妹，王銀，肖偉，張藝，高渤，李晶晶，江中濤，葉飛，馬衛(wèi)國，錢淑萍

（華中科技大學(xué)同濟醫(yī)學(xué)院附屬武漢中心醫(yī)院 1． 腎內(nèi)科 2． 超聲影像科，湖北 武漢 430014；3． 湖北中醫(yī)藥大學(xué)，湖北 武漢 430061；4． 湖北省武漢市新洲區(qū)人民醫(yī)院 腎內(nèi)科，湖北 武漢 430400；5． 湖北航天醫(yī)院 腎內(nèi)科，湖北 孝感 432000；6． 湖北省武漢市江夏區(qū)中醫(yī)院 腎內(nèi)科， 湖北 武漢 430200；7． 江漢大學(xué)附屬第三醫(yī)院/武漢市黃陂區(qū)人民醫(yī)院 腎內(nèi)科，湖北 武漢 430300）

頭靜脈弓狹窄（cephalic arch stenosis，CAS）是導(dǎo)致頭靜脈-肱動脈內(nèi)瘺（brachiocephalic fistula，BCF）失功的重要原因，發(fā)生率有文獻報道16%～30%[1-2]。目前的處理方法主要有經(jīng)皮球囊擴張成形術(shù)（percutaneous transluminal angioplasty，PTA）、支架植入術(shù)、頭靜脈-貴要（腋）靜脈轉(zhuǎn)位以及內(nèi)瘺縮窄/限流術(shù)等[1-4]。腔內(nèi)治療技術(shù)如PTA及支架植入術(shù)均有再狹窄，需要反復(fù)干預(yù)的風(fēng)險[5-6]，因此頭靜脈-貴要（腋）靜脈轉(zhuǎn)位、限流術(shù)也成為部分患者的選擇[3-4]。筆者近幾年采用頭靜脈-貴要（腋）靜脈轉(zhuǎn)位聯(lián)合內(nèi)瘺縮窄術(shù)治療高流量BCF合并CAS患者，獲得了較好的臨床效果。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

選擇2014年1月—2017年6月，因CAS入院的患者。入選標準：⑴ 年齡滿18歲，同意參加本研究；⑵ 以頭靜脈-肱動脈內(nèi)瘺作為透析通路；⑶ 病史、體檢提示CAS相關(guān)臨床癥狀需要處理：內(nèi)瘺壓力增高、止血困難、上臂可見內(nèi)瘺瘤樣增生、透析中靜脈壓進行性增加等；⑷ 超聲評估內(nèi)瘺流量＞1 500 mL/min[3]；⑸ 靜脈造影證實CAS，狹窄比＞50%；⑹ 彩超及造影證實同側(cè)腋靜脈及同側(cè)中心靜脈通暢，未見狹窄或血栓等，擬吻合的貴要（腋）靜脈內(nèi)徑≥4.0mm；⑺ 既往行頭靜脈弓PTA治療，再狹窄的時間間隔≤3個月。同時符合7條入選標準的才能入組。排除標準：⑴ 肱動脈-頭靜脈人工血管移植物內(nèi)瘺患者；⑵ 術(shù)前彩超及造影提示同側(cè)腋靜脈及中心靜脈狹窄或閉塞患者；⑶ 患者有其他基礎(chǔ)疾病，如晚期腫瘤，嚴重凝血功能障礙，嚴重心、肺功能不全不耐受行該種手術(shù)的患者；⑷ 因動脈系統(tǒng)疾導(dǎo)致的通路相關(guān)性缺血綜合征；⑸ 非肱動脈-頭靜脈內(nèi)瘺；⑹ 拒絕行該手術(shù)方案的。符合以上一條的，即排除。對于內(nèi)瘺閉塞性患者，如因CAS導(dǎo)致閉塞，先采取其他方式（如溶栓、PTA、取栓等）開通血管，評估完成后符合標準再行頭靜脈-貴要（腋）靜脈轉(zhuǎn)位聯(lián)合內(nèi)瘺縮窄術(shù)。

1.2 方法

1.2.1 頭靜脈-貴要（腋）靜脈轉(zhuǎn)位聯(lián)合內(nèi)瘺縮窄術(shù)臂叢神經(jīng)阻滯或全麻，局部消毒鋪巾，在肘部游離原內(nèi)瘺吻合口，在上臂上段游離頭靜脈及貴要（腋）靜脈、肱動脈。靜脈推注肝素鹽水20 mg全身肝素化，備用。暫時阻斷肱動脈血流，將頭靜脈近心端結(jié)扎，遠心端經(jīng)過皮下隧道與貴要（腋）靜脈行端側(cè)吻合?；謴?fù)動脈供血，檢查內(nèi)瘺無滲血。再次阻斷動脈血流，切開原吻合口后方1 cm流出道靜脈10～20 mm，用2.9～3.5 mm內(nèi)徑的尿管作為支撐，剪除多余血管壁（包括鈣化部分），用6-0血管縫合線將靜脈連續(xù)縫合，將內(nèi)瘺口后方靜脈縮窄至3.0～4.0 mm。再次恢復(fù)動脈供血，檢查內(nèi)瘺吻合口及上臂吻合口無明顯滲血。觸診內(nèi)瘺震顫良好。依次縫合皮下組織及皮膚。無菌敷料包扎傷口。

1.2.2 術(shù)后監(jiān)測及干預(yù)超聲監(jiān)測：超聲(診斷儀為飛利浦公司的IE33，探頭頻率4～12 MHz)。所有患者在術(shù)后24 h及3個月開始超聲監(jiān)測計劃，每3個月1次。超聲監(jiān)測到顯著性性狹窄[7-9]時考慮行DSA靜脈造影，并決定是否需要干預(yù)。所有的超聲評估由同一位手術(shù)醫(yī)生與超聲醫(yī)生共同進行，殘余管徑及血流量連續(xù)測量3次，取平均值。超聲探測顯著性血管狹窄的定義為[7-9]：⑴ 血管內(nèi)徑下降＞50%；⑵ 狹窄處峰值流速（peak systolic velocity，PSV）增加＞2倍；⑶ 狹窄處PSV＞400 cm/s， Qa下降＞25%或Qa＜600 mL/min；⑷ 殘余管徑＜2 mm。

1.2.3 干預(yù)措施入選患者在超聲監(jiān)測達到顯著性狹窄后行干預(yù)措施。腔內(nèi)血管治療包括： PTA、腔內(nèi)溶栓、Fogarty取栓等。開放手術(shù)治療包括：再次縮窄吻合口、補片、切開取栓等。

1.2.4 終點事件初級終點：初級通暢率，定義為行頭靜脈-貴要（腋）靜脈轉(zhuǎn)位聯(lián)合內(nèi)瘺縮窄術(shù)后到任何其他需要干預(yù)措施的時間，用Kaplan-Meier生存分析表示。次級終點：⑴ 次級通暢率，定義為行首次行頭靜脈-貴要（腋）靜脈轉(zhuǎn)位聯(lián)合內(nèi)瘺縮窄術(shù)后到發(fā)生下列情況的時間：醫(yī)生或患者決定采取其他血管通路，包括改用帶CUFF中心靜脈導(dǎo)管（tunneled cuffed catheter，TCC），或改腹膜透析（peritoneal dialysis，PD）或其他類型動靜脈內(nèi)瘺；⑵ 患者死亡、放棄透析或失訪。

1.3 統(tǒng)計學(xué)處理

全部數(shù)據(jù)采用SPSS 16.0統(tǒng)計軟件進行處理，計數(shù)資料用χ2檢驗及Fisher精確檢驗；計量資料用均數(shù)±標準差（±s）或中位數(shù)（四分位數(shù)間距）[M（IQR）]表示，用t檢驗或Mann-Whithey法進行統(tǒng)計分析。初級及次級通暢率用Kaplan-Meier生存分析、Log-rank檢驗。P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 患者基本臨床特征

22例患者透析時間較長，達到（73.5±44.4）個月。其中21例患者既往曾行臨時導(dǎo)管植入，3例患者既往行長期導(dǎo)管植入；人均接受PTA（1.9±0.4）次（表1）。

2.2 術(shù)前及術(shù)后24 h超聲血流動力學(xué)指標

患者肱動脈阻力指數(shù)（resistance index，RI）及肱動脈內(nèi)徑在手術(shù)前后均無統(tǒng)計學(xué)差異（均P＞0.05）。但術(shù)后肱動脈平均血流量及吻合口/靜脈流出道內(nèi)徑均明顯下降（均P＜0.05）（表2）。

2.3 AVF初級及次級通暢率

BCF合并CAS患者行頭靜脈-貴要（腋）靜脈轉(zhuǎn)位聯(lián)合內(nèi)瘺縮窄術(shù)后，平均隨訪時間21.5（12～36）個月。內(nèi)瘺初級通暢率（生存分析法）明顯高于單純PTA時（χ2=49.23，P=0.000）（圖1）。次級通暢率：截至2018年8月31日，所有患者的BCF內(nèi)瘺繼續(xù)使用，隨訪期間有3例分別在術(shù)后16、19、36個月進行第二次內(nèi)瘺縮窄手術(shù)，1例在術(shù)后24個月行PTA治療，解決頭靜脈-貴要靜脈吻合口后方靜脈流出道狹窄問題。次級通暢率為6、12、24、36個月均為100%。

表2 術(shù)前與術(shù)后24 h超聲內(nèi)瘺血流動力學(xué)指標比較（±s）Table 2 Comparison of the hemodynamics of BCF measured by Doppler ultrasound before and 24 h aft er operation (±s)

表2 術(shù)前與術(shù)后24 h超聲內(nèi)瘺血流動力學(xué)指標比較（±s）Table 2 Comparison of the hemodynamics of BCF measured by Doppler ultrasound before and 24 h aft er operation (±s)

時間肱動脈RI肱動脈內(nèi)徑（mm）平均血流量（mL/min）吻合口/靜脈流出道（mm）術(shù)前0.52±0.078.01±1.952318±927.66 5.73±1.38術(shù)后24 h0.50±0.057.96±1.751053±268.703.20±0.20 t 0.520.0096.098.39 p 0.6100.9870.0000.000

圖1 患者行PTA及行頭靜脈-貴要（腋）靜脈轉(zhuǎn)位聯(lián)合內(nèi)瘺縮窄術(shù)的初級通暢率Figure 1 Primary patency rates of the patients undergoing PTA and transposition of the cephalic vein to the basilic or axillary vein plus arteriovenous fi stula constriction

2.4 不良反應(yīng)及處理

術(shù)后1周內(nèi)有2例出現(xiàn)較明顯皮下血腫，以觀察為主，未做特殊處理；圍手術(shù)期及隨訪期間無血栓事件發(fā)生。

3 討 論

BCF易發(fā)生內(nèi)瘺高流量，導(dǎo)致心輸出量過大、通路相關(guān)性肢體缺血、內(nèi)瘺瘤樣擴張、甚至內(nèi)瘺失功等嚴重并發(fā)癥[10-14]。CAS是BCF瘺失功的常見原因[1-2]。目前CAS常選用的治療方案為PTA[1]，但因頭靜脈弓的特殊部位及結(jié)構(gòu)，常需使用高壓球囊，發(fā)生破裂的風(fēng)險也高于內(nèi)瘺其他部位，而且遠期通暢率相對較低[15-19]?？紤]到CAS的發(fā)病機理中，除特殊的解剖學(xué)原因外，血流動力學(xué)異常如低壁切應(yīng)力及高流量也是重要原因[13,20-22]。因此限流/縮窄手術(shù)降低內(nèi)瘺高流量也成為治療CAS的方法之一。

目前常用的限流/縮窄手術(shù)方法包括切開血管及不切開血管兩大類。不切開血管的方法是在血管壁外用材料（如補片、人工血管材料、絲線等）綁定[10,23-24]，其中Miller技術(shù)[25-26]因其微創(chuàng)，簡單及縮窄尺寸可控被廣泛應(yīng)用。但該方法會有綁定材料（補片及人工血管材料）較難獲取，或者價格較高（Miller技術(shù)需要用球囊擴張導(dǎo)管）的問題。而且，對于高流量的高位瘺患者，綁定后血管壁被皺縮在綁定材料內(nèi)，對于已有明顯血管擴張如瘤樣擴張、血管壁鈣化、血管壁不均勻增厚的患者，有可能增加血管狹窄，血栓形成以及假性動脈瘤[27]的風(fēng)險。研究[25-26]報道他們在平均11個月的隨訪過程中，通路高流量患者綁定后需要接受血管腔內(nèi)治療頻率為3.53次/年，自體內(nèi)瘺采用Miller術(shù)的血栓風(fēng)險為0.2/年。另一種縮窄技術(shù)是需要切開血管，手術(shù)如果在原部位會因疤痕粘連及血管扭曲等增加手術(shù)難度的風(fēng)險，對于縮窄的血管尺寸掌握也有一定困難。本文中的患者因同時進行頭靜脈-貴要（腋）靜脈轉(zhuǎn)位，在游離近心端貴要（腋）靜脈時會提前游離近心端肱動脈（或腋動脈），在縮窄內(nèi)瘺時如有必要會暫時阻斷近心端動脈，這樣，降低游離吻合口的難度，一般不需要游離吻合口近心端及遠心端肱動脈，直接在吻合口后方1～2 cm范圍內(nèi)切開靜脈流出道，并用外徑2.9～3.5 mm的導(dǎo)尿管標定擬縮窄的血管尺寸進行縮窄，不需要使用擴張球囊導(dǎo)管。筆者的方法在術(shù)后平均21.5個月的隨訪中，22例患者中有4例進行了再次干預(yù)，無血栓或血管破裂事件發(fā)生。再次干預(yù)及血栓風(fēng)險明顯低于Miller術(shù)式。

本組患者術(shù)前肱動脈內(nèi)徑平均（8.01±1.95）mm，平均血流量（2 318±927.66）mL/min，明顯超過未做內(nèi)瘺前的動脈及靜脈內(nèi)徑及流量。術(shù)后24 h超聲復(fù)測血流量下降至（1 053±268.7）mL/min，血流量下降超過50%，后方1～2 cm范圍內(nèi)靜脈流出道內(nèi)徑（3.2±0.2）mm。在沒有改變流入道動脈內(nèi)徑僅縮窄瘺口及靜脈流出道情況下達到我們預(yù)期的水平，證明該方法有效且可控。術(shù)后除兩例患者有皮下血腫外，其余均無明顯并發(fā)癥，且隨訪期間無患者出現(xiàn)縮窄處遠心端瘤樣擴張，或血栓事件發(fā)生。此種縮窄術(shù)有較好的安全性。

近幾年也有學(xué)者[2,11,28-29]認為，在CAS的治療策略中，頭靜脈-貴要（腋）靜脈轉(zhuǎn)位術(shù)可以作為部分患者的選擇。筆者將限流術(shù)與頭靜脈-貴要（腋）靜脈轉(zhuǎn)位術(shù)聯(lián)合，內(nèi)瘺的12、24、36個月初級通暢率分別為100%、93.3%、58.3%；而之前本組患者接受了平均（1.9±0.4）次的PTA，PTA的6、12個月初級通暢率只有45.5%及0。文獻報道單純行PTA的初級通暢率6個月為42%～46%[15-19]；單純限流術(shù)治療CAS的初級通暢率6個月為76%，12個月為57%[30]；單純行頭靜脈-貴要（腋）靜脈轉(zhuǎn)位的初級通暢率6個月為77.5%，12個月為66.1%～79%[11,29]。因此，頭靜脈-貴要（腋）靜脈轉(zhuǎn)位聯(lián)合內(nèi)瘺縮窄術(shù)同時解決高流量及回流靜脈通路狹窄的問題，在隨后的平均21.5個月的隨訪中，患者通路的初級通暢率明顯高于前期同組患者單純行PTA，也高于既往文獻報道的單純限流術(shù)或單純頭靜脈-貴要（腋）靜脈轉(zhuǎn)位術(shù)。次級通暢率6、12、24、36個月均達到100%，效果良好，降低后期干預(yù)風(fēng)險。

本組患者術(shù)前頭靜脈弓的平均內(nèi)徑為（2.1±0.5）mm，雖然高于超聲判定顯著性狹窄的殘余管徑2 mm的標準[7-9]。但對于已經(jīng)出現(xiàn)流入道動脈及靜脈流出道均明顯擴張的BCF這種高流量的血管通路而言，在已經(jīng)出現(xiàn)臨床癥狀時應(yīng)積極干預(yù)，主要參考的干預(yù)依據(jù)是血管狹窄比及臨床癥狀，在狹窄比＞50%，且合并有癥狀時就考慮處理，提高通路的通暢率。

總之，本組病例采用頭靜脈-貴要（腋）靜脈轉(zhuǎn)位聯(lián)合內(nèi)瘺縮窄術(shù)治療高流量BCF合并CAS患者，在平均21.5個月的隨訪期間取得了較好的初級通暢率及次級通暢率，未發(fā)生血栓等并發(fā)癥，減少了通路干預(yù)次數(shù)及風(fēng)險。因此，該方法安全、有效、可控，但需要更大樣本量的觀察。