方興根，程少文，吳丹，李凱，李真保，吳德剛，賴(lài)年升，趙心同，袁金龍，劉佳強(qiáng)

（皖南醫(yī)學(xué)院弋磯山醫(yī)院 神經(jīng)外科，安徽 蕪湖 241001）

顱內(nèi)椎動(dòng)脈夾層動(dòng)脈瘤（vertebral artery dissecting aneurysm，VADA）發(fā)病率低（0.001%～0.0015%）[1]，破裂的椎動(dòng)脈夾層動(dòng)脈瘤（ruptured vertebral artery dissecting aneurysm，RVADA）破裂出血及再發(fā)出血，病情兇險(xiǎn)，病死率及致殘率均高，有報(bào)道[2]保守治療46.7%的患者再出血1周內(nèi)死亡。由于介入治療普及、及時(shí)、有效，已經(jīng)成為該疾病的有效治療方式，介入治療多采用載瘤動(dòng)脈閉塞的方法，不過(guò)依然有腦干、小腦梗塞的風(fēng)險(xiǎn)，而另外一種治療方式保留載瘤動(dòng)脈支架輔助栓塞VADA正越來(lái)越多的被大家采用，然而依然有許多不足，本研究報(bào)告28例治療結(jié)果。

1 資料與方法

1.1 一般資料

入組標(biāo)準(zhǔn)：DSA造影下，有明確VADA異常影像者。如果是RVADA，CT提示自發(fā)性蛛網(wǎng)膜下腔出血或腰穿證實(shí)有蛛網(wǎng)膜下腔出血，結(jié)合影像學(xué)結(jié)果考慮椎動(dòng)脈夾層動(dòng)脈瘤為責(zé)任病灶者，排除外傷性者。自2013年1月—2018年10月，我中心采用支架輔助栓塞治療VADA患者28例，其中男8例，女20例；年齡（51.8±7.5）歲。未破裂12例，臨床表現(xiàn)未破裂者表現(xiàn)為頭痛頭暈；RVADA 16例為突發(fā)頭痛，伴有惡心、嘔吐，伴或不伴有意識(shí)障礙。破裂者格拉斯哥昏迷評(píng)分法（Glasgow Coma Scale，GCS）≥9分13例，GCS≤8分3例。Hunt-Hess分級(jí)I～I(xiàn)II級(jí)以下12例，Hun-Hess分級(jí)IV～V級(jí)4例。

1.2 影像學(xué)資料

腦血管造影進(jìn)行雙側(cè)椎動(dòng)脈是否是優(yōu)勢(shì)供血、頸內(nèi)動(dòng)脈系統(tǒng)和椎基底動(dòng)脈供血系統(tǒng)代償評(píng)估，DSA顯示受累有椎動(dòng)脈擴(kuò)張和狹窄或局部囊狀擴(kuò)張，重點(diǎn)分析受累節(jié)段是否累及小腦后下動(dòng)脈（posterior inferior cerebellar artery，PICA）起始部，受累病變段是否有重要穿支支配脊髓前或腦干周?chē)鷧^(qū)域。未破裂動(dòng)脈瘤手術(shù)前后行磁共振檢查了解有無(wú)新發(fā)腦梗塞情況。破裂者術(shù)后行磁共振檢查了解顱內(nèi)病變情況。動(dòng)脈瘤治療術(shù)后即刻造影影像及隨訪影像采用Raymond分級(jí)[3]。

1.3 治療方法

所有治療均在全身麻醉下進(jìn)行，術(shù)中使用肝素80 U/kg肝素化，自麻醉成功后開(kāi)始，并每小時(shí)后半量追加肝素，直到用量為1 000 U維持，術(shù)中保持動(dòng)脈通道滴注通暢。經(jīng)股動(dòng)脈入路置入6 F動(dòng)脈鞘，經(jīng)鞘置入6 F或者5 F Envoy導(dǎo)引導(dǎo)管（美國(guó)Johnson公司）至椎動(dòng)脈平第二頸椎水平。治療采用2枚或2枚以上Enterprise支架（美國(guó)Codman公司），支架輸送導(dǎo)管為Headway 21（美國(guó)Microvention公司）或Prowler Select plus微導(dǎo)管（Prowler Select Plus，美國(guó)Codman公司），動(dòng)脈瘤填塞微導(dǎo)管為Enchelon 10（Echlon-10，美國(guó)EV3公司）。支架的釋放方式為首枚支架采用半釋放，待動(dòng)脈瘤囊狀突起被滿(mǎn)意填塞后再逐步完全釋放支架，力求動(dòng)脈瘤不顯影，如果是多支架采用重疊釋放方式。支架的長(zhǎng)度選擇應(yīng)覆蓋整個(gè)受累病變段。

未破裂VADA 12例，治療前均使用波立維75 mg、阿司匹林100 mg口服3～5 d。RVADA患者16例均為急診入院病例，并接受急診手術(shù)，造影結(jié)束明確診斷后，治療開(kāi)始前給予波立維、阿司匹林各300 mg納肛或經(jīng)胃管注入，考慮到抗血小板聚集不充分，備用替羅非班（5 mg/100 mL），發(fā)現(xiàn)支架內(nèi)血栓形成影像及前向血流變慢，根據(jù)體質(zhì)量給予低劑量4～5 mL經(jīng)動(dòng)脈導(dǎo)管內(nèi)灌注10 min，可重復(fù)使用至血栓消失或血流明顯改善，同時(shí)用替羅非班（5 mg/100 mL）4 mL/h靜脈泵入維持，共6 h（5 mg/100 mL）。破裂出血患者1例術(shù)前出現(xiàn)呼吸暫停，血氧下降，給予氣管插管人工支持呼吸，并行腦室外引流手術(shù)，另外1例術(shù)后再行腦室外引流手術(shù)。其它治療包括腰穿、使用預(yù)防腦血管痙攣、補(bǔ)液及營(yíng)養(yǎng)支持、脫水及控制顱內(nèi)壓及對(duì)癥處理等。

1.4 隨訪

患者術(shù)后3～6個(gè)月，12～18個(gè)月，24～36個(gè)月接受DSA腦血管造影隨訪或CTA、MRA復(fù)查。患者影像學(xué)隨訪采用改良Rankin量表（modified Rankin Scale，mRS）評(píng)分，預(yù)后不良者mRS≥3分[4]。

2 結(jié) 果

2.1 總體治療情況

28例患者中支架輔助栓塞治療技術(shù)成功率100%，未破裂者其中5例采用單純2枚及2枚以上支架植入，術(shù)后即刻動(dòng)脈瘤內(nèi)造影劑滯留，隨訪發(fā)現(xiàn)動(dòng)脈瘤消失或動(dòng)脈瘤明顯變小，Raymond分級(jí)I級(jí)3例，II級(jí)2例（圖1），另23例采用支架輔助彈簧圈栓塞，術(shù)后即刻動(dòng)脈瘤完全不顯影Raymond分級(jí)I級(jí)11例（11/23），Raymond分級(jí)II級(jí)5例（5/23），Raymond分級(jí)III級(jí)7例（7/23），其中19例（19/23）獲得DSA影像學(xué)成功隨訪，平均隨訪（14.5±7.9）個(gè)月 ，隨訪發(fā)現(xiàn)動(dòng)脈瘤完全不顯影Raymond分級(jí)I級(jí)16例（16/19），Raymond分級(jí)II級(jí)3例（3/19），無(wú)Raymond分級(jí)III級(jí)病例。隨訪中1例因其它原因死亡，3例無(wú)隨訪結(jié)果。

圖1 單純多支架植入Figure 1 Simple multiple stent placement display of the aneurysm after stent placement;up

2.2 支架內(nèi)血栓事件發(fā)生情況

12例未破裂VADA，術(shù)中術(shù)后未發(fā)生支架內(nèi)血栓事件。16例RVADA，1例發(fā)生治療中支架內(nèi)血栓形成，經(jīng)替羅非班動(dòng)脈內(nèi)聯(lián)合靜脈維持給藥后，血栓消退，另外1例術(shù)后18 h發(fā)生意識(shí)惡化，給予替羅非班溶栓后，同時(shí)復(fù)查DSA造影，提示椎動(dòng)脈穿支事件，重復(fù)小劑量替羅非班給藥后穿支再次顯影，患者病情迅速好轉(zhuǎn)神志轉(zhuǎn)清（圖2）。

2.3 動(dòng)脈瘤周鄰血管分布情況

28例接受治療的患者中，21例（21/28）影像學(xué)上表現(xiàn)為病變段明顯囊狀膨出，5例（5/28）累及小腦下后動(dòng)脈（圖3），4例（4/28）有明顯細(xì)穿支血管發(fā)出，2例（2/28）病變血管對(duì)側(cè)發(fā)育不良，代償供血缺乏。16例（16/28）表現(xiàn)為明顯的病變側(cè)血管向基底動(dòng)脈主要供血。

圖2 多支架輔助彈簧圈栓塞Figure 2 Multiple stent assisted coil embolization

圖3 病變累及小腦下后動(dòng)脈的處理Figure 3 Treatment of the lesion involving the posterior inferior cerebellar artery

2.4 預(yù)后情況

隨訪期間，27例（27/28）mRS≤2分；不良預(yù)后mRS≥3分者1例（1/28），為入院時(shí)Hunt-Hess分級(jí)IV患者。

3 討 論

自發(fā)性VADA發(fā)病率低，但其破裂瘤病情兇險(xiǎn)，再發(fā)出血發(fā)生率高，病死率高，防止其再發(fā)出血是治療關(guān)鍵[5]。載瘤動(dòng)脈閉塞是常用的方法，但該方法在治療動(dòng)脈瘤的同時(shí)以犧牲載瘤動(dòng)脈為代價(jià)，缺點(diǎn)也是治療中必須關(guān)注的內(nèi)容[6-7]。導(dǎo)致延髓、脊髓、小腦的梗死等，并且閉塞后再通也會(huì)發(fā)生，再次引起動(dòng)脈瘤破裂[8-9]。消除動(dòng)脈瘤同時(shí)保留載瘤動(dòng)脈理論上最為合理，但需要對(duì)異常結(jié)構(gòu)的血管進(jìn)行重建，其中的方法各不相同，結(jié)果也各異[10-13]。 筆者采用單純多重Enterprise支架或支架輔助彈簧圈栓塞的方法治療VADA，單純多重支架全部應(yīng)用于其中5例未破裂動(dòng)脈瘤患者，隨訪發(fā)現(xiàn)動(dòng)脈瘤消失或縮小，結(jié)果令人滿(mǎn)意。另外23例患者有明顯動(dòng)脈瘤瘤腔的椎動(dòng)脈夾層動(dòng)脈瘤，采用支架輔助彈簧圈栓塞的方法 ，臨床結(jié)果能夠有效的防止再出血，盡管術(shù)后即刻影像學(xué)結(jié)果動(dòng)脈瘤還不能完全閉塞，但成功影像學(xué)隨訪19例結(jié)果發(fā)現(xiàn)動(dòng)脈瘤完全不顯影增加或殘留明顯減少，無(wú)Raymond分級(jí)III級(jí)病例出現(xiàn)。

采用保留載瘤動(dòng)脈方式治療VADA的常見(jiàn)原因：⑴ 椎動(dòng)脈獨(dú)立供血基底動(dòng)脈，或病變側(cè)椎動(dòng)脈為主要供血對(duì)側(cè)椎動(dòng)脈發(fā)育不良，或代償供血不充分；⑵ 動(dòng)脈瘤累及PICA；⑶ 動(dòng)脈瘤累及重要穿支如腦干周?chē)┲Щ蚣顾枨皠?dòng)脈[14]；⑷ 夾層動(dòng)脈瘤形態(tài)向側(cè)方膨出適合保留載瘤動(dòng)脈。由于一側(cè)載瘤動(dòng)脈閉塞，有增加另外一側(cè)椎動(dòng)脈形成動(dòng)脈瘤的潛在風(fēng)險(xiǎn)[15]，筆者采取盡量保留載瘤動(dòng)脈的方式，對(duì)技術(shù)上能采用支架輔助彈簧圈的病例盡量采用該方式治療。理由：⑴ 防止再出血是破裂椎動(dòng)脈夾層動(dòng)脈瘤治療的主要目標(biāo)之一[16]，動(dòng)脈瘤的出血一般不是持續(xù)的出血，持續(xù)出血的病例很難有獲得治療的機(jī)會(huì)，形態(tài)學(xué)上凸起最明顯的地方通常被認(rèn)為是破裂處，如果優(yōu)先對(duì)破裂點(diǎn)填塞促使血栓形成，動(dòng)脈瘤可以得到一定的保護(hù)[17]；⑵ VADA并不是整個(gè)血管全周損壞，支架治療除了其保護(hù)彈簧圈突入載瘤動(dòng)脈、支架植入后“腳手架”作用、炎癥作用外，還可以借助于多支架的血流導(dǎo)向作用[18]，促進(jìn)血管薄弱部分內(nèi)彈簧圈治療后血栓形成與修復(fù)；⑶ 由于椎動(dòng)脈位于蛛網(wǎng)膜下腔使用Enterprise支架相對(duì)于其他編織型支架，更有利于病變段血管拉直，減少血流對(duì)動(dòng)脈瘤體的沖擊，這也是本組病例均采用Enterprise支架的理由之一。急性破裂期使用血流導(dǎo)向裝置依然有爭(zhēng)議[19-20]，是否使用Enterprise聯(lián)合血流導(dǎo)向支架治療更加合理還需要更多病例的總結(jié)[20]。

血管內(nèi)支架使用通常采用阿司匹林聯(lián)合波立維抗血小板聚集，急性破裂期給與負(fù)荷量各300 mg，由于較多患者從影像學(xué)確診RVADA到介入治療結(jié)束不到3 h，抗血小板聚集不充分容易導(dǎo)致支架內(nèi)血栓或栓塞事件[21]，筆者在未破裂VADA患者中未發(fā)現(xiàn)有血栓事件發(fā)生，在破裂病例給予負(fù)荷量患者中出現(xiàn)支架內(nèi)血栓和術(shù)后穿支事件，給予低劑量的替羅非班，維持6 h，獲得滿(mǎn)意的臨床結(jié)果，由于病例數(shù)少，仍需要積累觀察。

保持載瘤動(dòng)脈通暢，不輕易犧牲血管具有重要意義，可以獲得較好的臨床結(jié)果，即使影像學(xué)上殘留或復(fù)發(fā)，預(yù)后也可能較載瘤動(dòng)脈閉塞后動(dòng)脈瘤復(fù)發(fā)再通預(yù)后好[22]，該方法是否作為VADA治療的首選值得進(jìn)一步觀察。