李仲霞 冉建瑜 梁飛雁 梁馳 黎德郡

（梧州市工人醫(yī)院<廣西醫(yī)科大學(xué)第七附屬醫(yī)院> 廣西 梧州 543000）

呼吸系統(tǒng)感染是小兒常見病，肺炎，尤其是重癥肺炎常成為導(dǎo)致嬰幼兒死亡的主要原因。近幾年抗生素濫用現(xiàn)象越來越嚴(yán)重，導(dǎo)致耐藥菌越來越多，因此許多地方已開始限制使用抗生素。為了解兒童下呼吸道病原菌的構(gòu)成、耐藥性、感染情況等本文對此進(jìn)行了相關(guān)分析。

1.資料與方法

1.1 一般資料

2015年3 月－2016年11月住院的下呼吸道感染的患兒300例，其中男203例，女97例，年齡1月～10歲，平均年齡15.66個月。所有患兒均符合《諸福棠實用兒科學(xué)》第7版小兒下呼吸道診斷標(biāo)準(zhǔn)[1]，先天性心臟病及異物吸入等已排除在外。全部病例取痰液標(biāo)本送檢，抽取靜脈血行相關(guān)檢測。

1.2 方法

1.2.1 取痰方法 由較為固定的統(tǒng)一培訓(xùn)過的臨床醫(yī)生嚴(yán)格按操作程序采集標(biāo)本并及時送檢,無菌操作。經(jīng)鼻插入無菌吸痰管約8～15cm后，以一次性吸痰管連接負(fù)壓吸引器，壓力約為200mmHg，吸取咽喉～氣管深部痰液(過程約5～10s)。置無菌痰液收集管中立即或1小時內(nèi)送檢。取低倍鏡下可見中性粒細(xì)胞≥25個、鱗狀上皮細(xì)胞＜10%為合格的痰液標(biāo)本。細(xì)菌培養(yǎng)：將合格標(biāo)本及時接種在血平板、麥康凱等平板上，然后放于5%的CO2孵箱中培養(yǎng)18h～24h。

1.2.2 細(xì)菌鑒定及藥敏 用ATB細(xì)菌鑒定儀和配套的鑒定板條進(jìn)行鑒定,藥敏試驗用K-B紙片擴散法。所有指標(biāo)按衛(wèi)生部質(zhì)量保證要求進(jìn)行質(zhì)量控制。

1.2.3 數(shù)據(jù)處理 應(yīng)用GraPhPad Prism6進(jìn)行統(tǒng)計分析，計數(shù)資料用百分率(%)表示,多個樣本間的陽性率比較采用R*C表的χ2檢驗，兩個樣本間的陽性率比較采用四格表的χ2檢驗或Fisher確切概率法，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2.結(jié)果

2.1 痰培養(yǎng)結(jié)果

300 例合格樣本中共110例培養(yǎng)出病原菌，包括1例真菌，余均為細(xì)菌，病原菌種類及各自的構(gòu)成比(見表1)，其中有6份標(biāo)本分別培養(yǎng)出2種細(xì)菌為混合感染（2%），總的菌株數(shù)是116株，總體痰培養(yǎng)病原菌的陽性率為36.7%。病原菌中革蘭陽性球菌（G+）58株（50.0%），革蘭陰性桿菌（G-）57株(49.1%)，真菌1例（0.9%）。

表1 細(xì)菌種類及構(gòu)成比

2.2 前四位細(xì)菌的抗生素耐藥情況

致病菌中排列前4位的依次是肺炎鏈球菌、大腸埃希菌、金黃色葡萄球菌、肺炎克雷伯桿菌肺炎亞種。肺炎鏈球菌對青霉素、紅霉素、復(fù)方新諾明、克林霉素的耐藥率大于50%；大腸埃希氏菌對哌拉西林、頭孢噻肟、頭孢呋辛的耐藥率高于50%；金黃色葡萄球菌對阿莫西林、紅霉素的耐藥性超過50%；肺炎克雷伯桿菌肺炎亞種對哌拉西林、頭孢呋辛的耐藥大于50%，對頭孢西丁、頭孢他啶、頭孢吡肟的耐藥率大于45%。主要致病G-菌普遍對亞胺培南、美羅培南、環(huán)丙沙星、哌拉西林他唑巴坦敏感，G+球菌對萬古霉素、左氧氟沙星，喹奴普汀敏感率較高。本研究中的多重耐藥菌為大腸埃希菌、金黃色葡萄球菌、肺炎克雷伯桿菌肺炎，它們的耐藥率分別為55.6%，41.7%，54.5%，見表2。

表2 前四位致病細(xì)菌對常用抗生素的耐藥率(%)

3.討論

3.1 病原菌檢出情況及耐藥性

共110例培養(yǎng)出病原菌，包括1例真菌，余均為細(xì)菌，其中有6份標(biāo)本分別培養(yǎng)出2種細(xì)菌，混合感染率為2%，總的菌株數(shù)是116，總體痰培養(yǎng)細(xì)菌的陽性率為36.7%，略高于寧靜等研究的痰培養(yǎng)陽性率25.6%[2]。病原菌中真菌1例（0.9%），G+菌58株，占50.0%，主要是肺炎鏈球菌和金黃色葡萄球菌。G-菌57株，占49.1%，種類較G+菌多，依據(jù)例數(shù)多少分別是大腸埃希氏菌、肺炎克雷伯菌肺炎亞種、流感嗜血桿菌、黏膜莫拉氏菌、銅綠假單胞菌、卡他布拉漢氏菌、產(chǎn)氣腸桿菌、洋蔥伯克霍爾德氏菌、泛菌屬。占據(jù)前五位的細(xì)菌分別是肺炎鏈球菌，大腸埃希氏菌，金黃色葡萄球菌、肺炎克雷伯桿菌肺炎亞種、流感嗜血桿菌。與國內(nèi)眾多學(xué)者的研究結(jié)果基本一致，盡管有排序上的少許差異。但因為痰培養(yǎng)結(jié)果的影響因素眾多，也有不同于本結(jié)果的其他報道，如天津一項研究[2]顯示檢出G-桿菌596株占63.2%,以銅綠假單胞菌、肺炎克雷伯菌多見；G+球菌347株占36.8%,以肺炎鏈球菌、表皮葡萄球菌多見。一項監(jiān)測全國多家醫(yī)療機構(gòu)的細(xì)菌耐藥情況的、歷時約10年的研究表明前五位分別為大腸埃希菌；肺炎克雷伯菌；銅綠假單胞菌；鮑曼不動桿菌；金葡菌；而國外一項研究則顯示細(xì)菌性肺炎最常見的細(xì)菌為流感嗜血桿菌、肺炎鏈球菌、葡萄球菌。上述差異的存在，考慮與生活的區(qū)域、人群年齡、疾病嚴(yán)重程度、培養(yǎng)的條件不同等因素有較大的關(guān)系。

3.2 病原菌的耐藥性

本結(jié)果發(fā)現(xiàn)：肺炎鏈球菌耐藥率較高的抗菌藥物有青霉素、紅霉素、克林霉素和復(fù)方新諾明，金黃色葡萄球菌耐藥率較高的有青霉素和紅霉素。大腸埃希氏菌耐藥率較高的有哌拉西林、頭孢噻肟、頭孢呋辛、復(fù)方新諾明，肺炎克雷伯桿菌肺炎亞種耐藥率較高的有哌拉西林、頭孢呋辛。以上所述耐藥率基本達(dá)到50%以上，主要對部分常用二代、三代及更低級別抗菌藥物的耐藥率偏高。抗菌藥物級別越高，細(xì)菌對其耐藥率越低，因而這些容易耐藥的G+、G-菌分別對萬古霉素、美羅培南等尚有100%的敏感性。（表2）。有多重耐藥特性的常見菌是大腸埃希菌、肺炎克雷伯桿菌肺炎亞種、金黃色葡萄球菌，它們在本研究中的耐藥率分別為55.6%，54.5%，41.7%，其中大腸埃希氏菌和肺炎克雷伯桿菌肺炎亞種為產(chǎn)ESBL菌株，金黃色葡萄球菌為MASR菌株，本研究結(jié)果除肺炎克雷伯桿菌肺炎亞種耐藥率較高外，余下兩種菌耐藥情況基本符合先前的大規(guī)模監(jiān)測數(shù)據(jù)：大腸埃希氏菌產(chǎn)ESBL菌株的檢出率由2006年51.7%至2014年的55.8%；產(chǎn)ESBL菌株肺炎克雷伯桿菌肺炎亞種的檢出率由2005年的39.1%下降至2014年的29.9%，金葡菌中甲氧西林耐藥金葡菌（MRSA）的檢出率由2005年的69.0%逐年下降至2014年的44.6%。耐藥性方面：大腸埃希氏菌對頭孢噻肟和頭孢他啶的耐藥率卻明顯上升，對哌拉西林～他唑巴坦和環(huán)丙沙星的耐藥率逐年下降；肺炎克雷伯桿菌肺炎亞種對美羅培南的耐藥率有所上升，對阿米卡星、環(huán)丙沙星、哌拉西林～他唑巴坦耐藥率總體逐年下降；未發(fā)現(xiàn)對萬古霉素、利奈唑胺和替考拉寧耐藥的金葡菌。對皮膚軟組織研究發(fā)現(xiàn)，復(fù)方磺胺甲嗯唑、多西環(huán)素、利福平對社區(qū)獲得性MRSA均具有較高的敏感性，但利福平單獨應(yīng)用易產(chǎn)生耐藥性，因此利福平可以作為輔助藥物與其他抗菌藥物聯(lián)用，以避免導(dǎo)致細(xì)菌耐藥。

3.3 多重耐藥機制

肺炎克雷伯菌、大腸埃希氏菌耐藥主要是因為這些G～桿菌的某些菌株產(chǎn)生超廣譜β～內(nèi)酰胺酶（extended～sPectrum β～Lactamase,ESBLs），ESBLs大多源于TEM～1、TEM～2、SHV～1的基因突變造成1～4個氨基酸改變而形成的酶蛋白，如常規(guī)的β～內(nèi)酰胺酶、耐酶抑制劑的β～內(nèi)酰胺酶、質(zhì)粒介導(dǎo)的AmPC酶、碳青霉烯酶、氨基糖苷鈍化酶等，使細(xì)菌對多種抗生素如頭孢菌素類、青霉素類、氨基糖苷類、喹諾酮類均易表現(xiàn)出耐藥特性。耐甲氧西林金黃色葡萄球菌（MRSA）的耐藥機制主要分為兩大類：（1）染色體DNA介導(dǎo)的固有耐藥，主要與mec基因編碼的青霉素結(jié)合蛋白2a/2c（PBP2a/2c）有關(guān)；（2）質(zhì)粒介導(dǎo)的獲得性耐藥，主要與DNA的插入、轉(zhuǎn)導(dǎo)和轉(zhuǎn)化等產(chǎn)生的β～內(nèi)酰胺酶有關(guān)。

碳青霉烯類藥物是治療ESBL陽性肺炎克雷伯菌感染的最佳選擇，同時也是治療由多重耐藥腸桿菌科細(xì)菌引起的嚴(yán)重感染的最有效、最可靠的β～內(nèi)酰胺類藥物，目前在臨床上得到了廣泛應(yīng)用，導(dǎo)致世界多地已經(jīng)出現(xiàn)了對碳青霉烯類藥物敏感度下降甚至耐藥的菌株，且在世界范圍內(nèi)對碳青霉烯類耐藥的菌株，在各類腸桿菌科細(xì)菌中呈現(xiàn)上升趨勢，產(chǎn)ESBL的腸桿菌科細(xì)菌日漸增多，致使許多菌株對多種抗生素均產(chǎn)生了不同程度的耐藥，碳青霉烯類藥物對多重耐藥菌株的治療成為臨床治療的一個新難題。

3.4 與耐藥性有關(guān)的因素

有研究發(fā)現(xiàn)住院時間（大于20天）、侵入性操作(氣管插管、鼻導(dǎo)管吸氧、鼻飼等)、治療過程中阿米卡星的使用，都是造成感染ESBL陽性肺炎克雷伯菌肺炎的臨床感染危險因素。一項針對新生兒的研究中，對多個相關(guān)因素進(jìn)行Logistic回歸分析,發(fā)現(xiàn)早產(chǎn)和剖宮產(chǎn)是新生兒侵襲性社區(qū)獲得MRSA感染的危險因素?？梢?，上述研究結(jié)果表明住院時間、病程長短、早產(chǎn)等均可增加感染，甚至誘發(fā)多重耐藥菌。

綜上，對下呼吸道感染患兒，若考慮合并細(xì)菌感染，應(yīng)盡早行痰培養(yǎng)明確病原菌，選用窄譜敏感藥物，針對性用藥，以降低耐藥率，縮短療程，減輕醫(yī)療負(fù)擔(dān)。