曲新棟 呂夢然

【關(guān)鍵詞】 右肺中葉綜合征;兒童;臨床觀察

DOI：10.14163/j.cnki.11-5547/r.2019.19.076

1 臨床資料

患兒， 男， 年齡8個月29 d， 因“咳嗽、喘息3 d， 加重伴發(fā)熱0.5 d”收入院。患兒3 d前無明顯誘因出現(xiàn)咳嗽， 陣發(fā)性非痙攣性喘息， 喉中痰鳴， 無嗆咳， 無聲音嘶啞， 否認異物吸入史。0.5 d前咳嗽喘息有所加重， 煩躁哭鬧， 伴發(fā)熱38.2℃， 無嘔吐腹瀉， 當?shù)卦\所霧化吸入“特布他林溶液2.5 mg、布地奈德混懸液1 mg”1次， 效果不明顯。既往身體健康。入院查體：體溫37.2 ℃， 神志清， 精神欠佳， 呼吸急促， 呼吸頻率40次/min， 鼻翼煽動， 三凹征弱陽性， 咽部充血， 雙肺呼吸音粗， 可聞及痰鳴音及彌漫性哮鳴音。心率138次/min，?律齊， 心音有力， 各瓣膜聽診區(qū)未聞及雜音。腹軟， 肝臟右肋下2 cm， 質(zhì)軟， 邊鈍， 脾臟未觸及。毛細血管再充盈時間2 s。

入院后查血肺炎支原體抗體免疫球蛋白M（IgM）陰性， 免疫球蛋白G（IgG）陰性。血氣分析：酸堿度（pH）7.34， 二氧化碳分壓（PaCO2）40.7 mm Hg（1 mm Hg=0.133 kPa）， 氧分壓（PaO2）66 mm Hg， 鉀離子（K+）3.91 mmol/L， 鈉離子（Na+）141 mmol/L， 鈣離子（Ca2+）1.24 mmol/L， 氯離子（Cl-）103 mmol/L， 實際剩余堿（ABE）-3.5 mmol/L， 標準剩余堿（SBE）-3.3 mmol/L， 實際碳酸氫鹽（HCO3-）21.5 mmol/L， 標準碳酸氫鹽（SBC）21.4 mmol/L， 全血氧含量（tO2）17 ml/dl， 血氧飽和度（SaO2）91.6%。血常規(guī)：白細胞計數(shù)（WBC）9.67×109/L， 中性粒細胞（N）68.04%， 淋巴細胞（L）21.84%， 單核細胞（M）9.94%， 紅細胞計數(shù)（RBC）4.60×1012/L， 血紅蛋白（Hb）113 g/L， 血小板計數(shù)（PLT）418×109/L， 全血C反應蛋白（CRP）13.28 mg/L， 降鈣素原（PCT）0.043 ng/ml， 超敏心肌肌鈣蛋白T（Hs-cTNT）3.13 pg/ml， 腦鈉肽（BNP）599.3 pg/ml;心肌酶肌酸激酶同工酶（CK-MB）25 U/L;腎功能正常;肝功能：谷丙轉(zhuǎn)氨酶（ALT）14 U/L。心臟彩超未見明顯異常。肺部CT示右肺中葉膨脹不全， 見片狀高密度影， 其內(nèi)見支氣管充氣征， 右肺中葉見粗條索狀影， 邊界不清。無胸水征， 縱隔內(nèi)未見腫大的淋巴結(jié)， 診斷右肺中葉綜合征（圖1）。給予鼻導管低流量（2 L/min）吸氧， 心電監(jiān)護， 去乙酰毛花苷強心， 頭孢哌酮舒巴坦（商品名：舒普深）抗感染， 氧泵吸入沙丁胺醇溶液、布地奈德混懸液等抗炎止咳平喘。治療7 d后復查肺部CT病灶明顯吸收（圖2）， 咳嗽喘息明顯緩解。

2 討論

任何原因引起的肺中葉慢性炎性反應或肺不張稱為肺中葉綜合征（又稱Brock綜合征或graham-burford-mayer綜合征）。自1948年Graham等首次提出“右肺中葉綜合征”以來， 經(jīng)過幾十年的探索研究， 對該病已有了更進一步的認識。最初Graham等將有咳嗽、咯血、反復肺部感染等臨床癥狀， 由于淋巴結(jié)腫大壓迫中葉支氣管而引起的非結(jié)核性右中葉不張命名為“右肺中葉綜合征”。狹義的右肺中葉綜合征具備中葉支氣管旁淋巴結(jié)腫大、支氣管狹窄、中葉不張、阻塞性肺炎等病理改變。在影像學上表現(xiàn)為右中葉不張[1]。廣義的右肺中葉綜合征指的是右肺中葉不張或慢性炎癥反應， 而不單只表現(xiàn)為肺不張， 同時也包括單獨存在的右肺中葉斑片狀炎癥性陰影或腫瘤樣塊狀影， 無論其是否存在支氣管旁淋巴結(jié)腫大或支氣管管腔狹窄[2]。

右肺中葉綜合征是多種疾病的繼發(fā)表現(xiàn)， 并不是一個獨立疾病， 其病因多種多樣。感染是兒童右肺中葉綜合征最常見的原因， 國內(nèi)肺炎鏈球菌感染是最主要的病原體[3]。而國外則以流感嗜血桿菌和肺炎鏈球菌感染為主， 氣道異物也是兒童右肺中葉綜合征的重要原因。本例患兒經(jīng)過頭孢哌酮舒巴坦（舒普深）積極抗感染治療7 d后復查肺部CT病灶明顯吸收， 臨床咳嗽喘息癥狀明顯緩解， 治療效果理想， 支持細菌感染引起的右肺中葉綜合征。

關(guān)于右肺中葉綜合征的發(fā)病機制：解剖因素在發(fā)生右肺中葉不張的機制中是很重要的。右肺中葉體積小、葉間胸膜將右肺中葉與上葉和下葉完全分隔， 不能通過肺泡孔與毗鄰的肺葉進行有效的側(cè)支通氣， 而側(cè)支通氣是防止肺不張的重要補償機制， 因而容易發(fā)生吸收性肺不張。吸氣相時， 中葉被通氣較好的上葉及下葉向前、向下擠壓， 使通氣受限。右中葉支氣管細而長， 小兒尤為明顯， 并且與右主支氣管之間形成一銳角， 容易由于引流不暢而出現(xiàn)感染。中葉支氣管周圍被氣管支氣管淋巴結(jié)、分支部淋巴結(jié)、支氣管肺淋巴結(jié)這三組淋巴結(jié)所包繞， 當上述淋巴結(jié)因感染或腫瘤引起腫大時， 可壓迫右肺中葉支氣管導致右肺中葉不張[4-6]。

右肺中葉綜合征臨床表現(xiàn)并無特異性， 不同病因所引起的右肺中葉綜合征的臨床表現(xiàn)也各不相同。炎癥性反應病因中最常見的臨床表現(xiàn)是咳嗽咳痰， 可伴有發(fā)熱氣促等臨床癥狀， 而其他臨床癥狀較少見[7-10]。反復感染引起化膿性炎癥性反應或支氣管擴張者， 也可無明顯的臨床癥狀。腫瘤所引起的右肺中葉不張除了具有上述臨床表現(xiàn)外， 還可存在不易控制的阻塞性肺炎感染。主要依靠影像學診斷兒童右肺中葉綜合征[11-13]。對右肺中葉病變應同時進行正側(cè)位X線胸片檢查。右肺中葉肺不張的典型表現(xiàn)為右心緣旁尖端指向外側(cè)的三角形或扇形致密影， 有右心緣掩蓋征。右側(cè)位上則顯示沿斜裂走向的致密帶狀影。右肺中葉病變在CT上表現(xiàn)為右心緣尖端指向外側(cè)的三角形軟組織致密影。CT能顯示肺不張肺體積減小的程度、支氣管管腔病變的情況以及縱隔淋巴結(jié)腫大情況。

本例患兒入院后查肺部CT示右肺中葉膨脹不全， 見片狀高密度影， 其內(nèi)見支氣管充氣征， 右肺中葉見粗條索狀影， 邊界不清。無胸水征， 縱隔內(nèi)未見腫大的淋巴結(jié)。肺部CT表現(xiàn)支持右肺中葉綜合征的診斷。對于病程遷延、病情嚴重患兒， 應及時行纖維支氣管鏡檢查[7]。纖維支氣管鏡檢查不僅可以直觀看到右肺中葉綜合征的病理因素， 而且可以經(jīng)纖維支氣管鏡活檢、刷檢涂片進行病理學診斷， 基本上可以明確病變的性質(zhì)， 為下一步的治療提供依據(jù)。鏡下改變可見膿性分泌物阻塞、支氣管狹窄、支氣管內(nèi)新生物、糜爛、支氣管黏膜充血水腫等， 也可見支氣管管腔有無異常。病理檢查可找到腫瘤細胞、炎性細胞、支氣管內(nèi)膜結(jié)核、異物等。兒童支氣管鏡技術(shù)有助于兒童右肺中葉綜合征的病因?qū)W診斷。利用支氣管鏡技術(shù)進行右肺中葉灌洗逐漸成為治療兒童右肺中葉綜合征的一個重要手段。

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[收稿日期：2019-01-14]