張真，田磊

(華中科技大學(xué)同濟醫(yī)學(xué)院附屬同濟醫(yī)院1.藥學(xué)部；2.檢驗部，武漢 430030)

流感嗜血桿菌、肺炎鏈球菌和卡他莫拉菌是臨床常見苛養(yǎng)菌，同時也是社區(qū)感染最常見的病原菌，會引起菌血癥、腦膜炎、肺炎等嚴(yán)重侵襲性疾病，尤其在兒童、老年人以及免疫抑制狀態(tài)人群中發(fā)病率和死亡率非常高。病原菌感染初期，及早合理地使用抗菌藥物對疾病的治療和預(yù)后非常重要。筆者回顧性分析我院分離的常見苛養(yǎng)菌流感嗜血桿菌、肺炎鏈球菌和卡他莫拉菌的藥敏試驗結(jié)果，以期為臨床醫(yī)師使用抗菌藥物治療苛養(yǎng)菌感染提供參考依據(jù)。

1 材料與方法

1.1菌株 收集2015年1月—2017年12月我院臨床分離的流感嗜血桿菌、肺炎鏈球菌和卡他莫拉菌。

1.2菌株的鑒定和藥敏試驗 菌株鑒定采用質(zhì)譜儀(型號：MALDI Biotyper，德國布魯克公司)，結(jié)合細(xì)菌自動鑒定系統(tǒng)(型號：VITEK-2 COMPACT，法國梅里埃公司)和衛(wèi)星試驗、X因子、V因子、X+V因子紙片、奧普托辛敏感試驗綜合判定。藥敏試驗采用紙片擴散法，流感嗜血桿菌采用嗜血桿菌藥敏培養(yǎng)基(haemophilus test medium，HTM)，肺炎鏈球菌采用血水解酪蛋白(mueller-hinton，MH)平皿，卡他莫拉菌采用MH平皿。肺炎鏈球菌對青霉素和頭孢曲松的藥敏試驗采用E試驗法。所有測試藥敏紙片、E試驗條及培養(yǎng)基均為英國OXOID公司產(chǎn)品。β-內(nèi)酰胺酶檢測采用頭孢硝噻吩紙片法，頭孢硝噻吩紙片來自法國梅里埃公司。藥敏結(jié)果的評定按照CLSI 2017年標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行[1]。

1.3質(zhì)量控制 標(biāo)準(zhǔn)菌株ATCC25923，ATCC25922，ATCC35218，ATCC700603，ATCC49247，ATCC49619每周做一次室內(nèi)質(zhì)量控制，結(jié)果合格后開始檢查臨床分離株的藥敏試驗。

1.4統(tǒng)計學(xué)方法 病原菌的分布及藥敏結(jié)果的分析采用WHONET 5.6版軟件，率的比較采用SPSS 11.0版統(tǒng)計軟件進(jìn)行方差分析，P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1常見苛養(yǎng)菌標(biāo)本來源 共分離流感嗜血桿菌718株，肺炎鏈球菌434株，卡他莫拉菌196株，3種病原菌標(biāo)本來源主要為痰和纖支鏡沖洗液，詳見表1。

表1 2015—2017年常見苛養(yǎng)菌標(biāo)本種類分布

Tab.1Thespeciesdistributionofthecommonfastidiousmicroorganismduring2015—2017

標(biāo)本種類流感嗜血桿菌菌株數(shù)%肺炎鏈球菌菌株數(shù)%卡他莫拉菌菌株數(shù)%痰58581.531372.117790.3纖支鏡沖洗液12617.55212.0178.7血液30.055312.200.0其他40.05163.721.0

2.2流感嗜血桿菌藥敏結(jié)果分析 我院分離的流感嗜血桿菌對頭孢噻肟和環(huán)丙沙星、左氧氟沙星敏感率均>90.0%，分離自兒童的流感嗜血桿菌對氨芐西林、氨芐西林/舒巴坦、頭孢呋辛和復(fù)方磺胺甲唑的耐藥率明顯高于成人(P<0.01，χ2=20.94，8.46，8.04，8.21)，見表2。成人和兒童β-內(nèi)酰胺酶檢出率分別為35.2%(132/375)和47.5%(163/343)。

表2 成人組和兒童組流感嗜血桿菌耐藥性分析

Tab.2AntibioticresistanceofHaemophilusinfluenzaefromadultandchildrengroups%

對頭孢噻肟、環(huán)丙沙星、左氧氟沙星和阿奇霉素，CLSI僅有敏感和非敏感折點

for cefotaxime, ciprofloxacin, levofloxacin and azithromycin, only sensitive and non-sensitive breakpoints existed in CLSI

2.3肺炎鏈球菌的藥敏結(jié)果分析 肺炎鏈球菌對左氧氟沙星、莫西沙星和萬古霉素的敏感率均>99.0%，對紅霉素和克林霉素的耐藥率均>85.0%。按照CLSI 非腦膜炎折點判讀，分離自兒童的肺炎鏈球菌對頭孢曲松的耐藥率明顯高于成人(P<0.01，χ2=17.77)，詳見表3。

2.4卡他莫拉菌的藥敏結(jié)果分析 卡他莫拉菌對阿莫西林/克拉維酸和復(fù)方磺胺甲唑的敏感率均>95.0%，分離自兒童的卡他莫拉菌對阿奇霉素和紅霉素的非敏感率明顯高于成人(P<0.01，χ2分別為17.47，16.37)，見表4。

2.5常見苛養(yǎng)菌年度耐藥率比較 流感嗜血桿菌年度耐藥率比較，2016年對氨芐西林/舒巴坦的耐藥率低于2015年和2017年，對氯霉素的耐藥率高于2015和2017年，見表5。肺炎鏈球菌2017年耐藥率低于2016年和2015年，見表6。 卡他莫拉菌耐藥率年度變化見表7。

表3 成人組和兒童組肺炎鏈球菌耐藥性分析

Tab.3AntibioticresistanceofStreptococcuspneumoniaefromadultandchildrengroupstable_note

%

1.按照CLSI非腦膜炎折點，2.按照腦膜炎折點判讀

1.According to non-meningitis breakpoint of CLSI, 2.according to meningitis breakpoint of CLSI

表4 成人組和兒童組卡他莫拉菌耐藥性分析

Tab.4AntibioticresistanceofMoraxellacatarrhalisfromadultandchildrengroup

%

阿奇霉素和紅霉素，CLSI僅有敏感和非敏感折點

Only sensitive and non-sensitive breakpoints of azithromycin and erythromycin existed in CLSI

表5 流感嗜血桿菌耐藥率年度變化

Tab.5AnnualchangeincutibioticresistancerateofHaemophilusinfluenzae%

表6 肺炎鏈球菌耐藥率年度變化

Tab.6AnnualchangeinantibioticresistancerateofStreptococcuspneumoniae%

表7 卡他莫拉菌耐藥率年度變化

Tab.7AnnualchangesintheantibioticresistancerateofMoraxellecatarrhalis%

3 討論

我院常見苛養(yǎng)菌主要來自呼吸道標(biāo)本，尤其是流感嗜血桿菌和卡他莫拉菌，比例均高達(dá)99.0%。流感嗜血桿菌常定植于人上呼吸道，屬于條件致病菌，可引起成人和兒童社區(qū)獲得性肺炎、鼻竇炎和化膿性中耳炎等[2]。根據(jù)流感嗜血桿菌莢膜基因不同，可以分為a、b、c、d、e、f血清型，其中b型致病力最強，常引起菌血癥、腦膜炎等嚴(yán)重侵襲性疾病[3]。肺炎鏈球菌除引起嬰幼兒急性化膿性中耳炎、肺炎外還可引起菌血癥、敗血癥、腦膜炎等嚴(yán)重感染。莢膜是肺炎鏈球菌最主要的致病因子，隨著分子生物學(xué)技術(shù)的飛速發(fā)展，對莢膜基因的分型，PCR方法已經(jīng)逐漸取代了傳統(tǒng)的血清學(xué)分型的方法。WHO對肺炎鏈球菌和流感嗜血桿菌莢膜基因分型做了詳細(xì)規(guī)范的說明[4]?？ㄋ诤粑赖亩ㄖ彩欠窝椎闹匾髡?，且對成人慢性阻塞性肺疾病(chronic obstructive pulmonary disease，COPD)有促進(jìn)作用[5]。

藥敏監(jiān)測結(jié)果顯示，流感嗜血桿菌對頭孢噻肟、環(huán)丙沙星、左氧氟沙星和氯霉素的敏感率最高，均>90.0%。第3代頭孢菌素和喹諾酮類藥物，以及氯霉素是流感嗜血桿菌最敏感的抗菌藥物，此次藥敏試驗結(jié)果與2016年CHINET及2005—2014 CHINET流感嗜血桿菌耐藥性監(jiān)測報道的數(shù)據(jù)一致[2，6]。流感嗜血桿菌對復(fù)方磺胺甲唑的耐藥率較高，與武漢地區(qū)2012—2015年的報道結(jié)果一致[7]。兒童組β-內(nèi)酰胺酶的檢出率明顯高于成人組，兒童組分離株對氨芐西林、氨芐西林/舒巴坦和頭孢呋辛的耐藥率顯著高于成人組分離株，可能與兒童組患者大量使用該類抗菌藥物有關(guān)。由于氨基苷類和喹諾酮類抗菌藥物的不良反應(yīng)，限制了它們在兒童患者中的應(yīng)用，所以青霉素類和頭孢菌素類抗菌藥物是兒童患者常用抗菌藥物，在長期選擇性壓力下，難免導(dǎo)致來自兒童的病原菌株對這些藥物耐藥性升高。

肺炎鏈球菌對左氧氟沙星、莫西沙星和萬古霉素的敏感率最高，均>99.0%。對紅霉素和克林霉素的耐藥率最高，均>85.0%。監(jiān)測結(jié)果與2016年CHINET及成都地區(qū)2012—2014年報道數(shù)據(jù)一致[6，8]。對于青霉素和頭孢曲松，CLSI M-100有腦膜炎折點和非腦膜炎折點，由于本院分離的肺炎鏈球菌主要來自呼吸道標(biāo)本，所以按照非腦膜炎折點進(jìn)行判讀較穩(wěn)妥。兒童和成人中分離的病原菌對青霉素的敏感率均>80.0%，臨床上青霉素可用于肺炎鏈球菌感染患者的經(jīng)驗治療。分離自兒童的病原菌對頭孢曲松的耐藥率明顯高于成人，可能原因與頭孢曲松在兒童患者的廣泛使用有關(guān)?？ㄋ嗽趦和M對紅霉素和阿奇霉素非敏感率高以外，對常用抗菌藥物的敏感率均較高。對大環(huán)內(nèi)酯類抗菌藥物的耐藥機制，可能與erm A、erm B、mef A、mef E等耐藥基因的表達(dá)有關(guān)，具體耐藥原因需要進(jìn)一步分子流行病學(xué)調(diào)查。

本院監(jiān)測數(shù)據(jù)顯示，分離菌株呈現(xiàn)的流行病學(xué)特點如下：①常見苛養(yǎng)菌流感嗜血桿菌、肺炎鏈球菌和卡他莫拉菌主要分離自兒科和呼吸科，且主要來自呼吸道標(biāo)本；②流感嗜血桿菌對第3代頭孢菌素和喹諾酮類藥物及氯霉素耐藥率較低；③肺炎鏈球菌對苯唑西林、紅霉素和克林霉素耐藥率較高；④卡他莫拉菌對常用抗菌藥物的耐藥率均較低。