何禮賢

復(fù)旦大學(xué)附屬中山醫(yī)院呼吸科

問：什么是抗生素敏感度折點？近年來美國臨床實驗室標(biāo)準(zhǔn)化研究所(ClinicalandLaboratoryStandardsInstitute，CLSI)抗生素體外藥敏試驗敏感度折點有哪些修訂？其臨床意義是什么？

答：實驗室抗生素藥敏試驗測定的是藥物對病原體的最低抑菌濃度(minimuminhibitoryconcentration，MIC)或抑菌圈直徑(紙片法)，折點即是區(qū)分敏感(S)、中介(I)和耐藥(R)的臨界值。折點是根據(jù)病原體MIC的分布、動物和人體藥動學(xué)/藥效學(xué)(pharmacokinetics/pharmacodynamics，PK/PD)研究、臨床研究與病原體MIC的相關(guān)性綜合分析而確定的。由于耐藥性的變化和發(fā)展，抗生素敏感度折點經(jīng)常需要修訂。CLSI于2008年修改肺炎鏈球菌青霉素敏感度折點，將非腦膜炎靜脈青霉素S/I/R的MIC(g/ml)折點分別從原來的≤0.06/0.12/≥2調(diào)整為≥2/4/≥8；青霉素劑量和給藥間隙時間則要求符合PK/PD目標(biāo)值(T>MIC%至少達到50%)，即MIC≥2時200萬u靜脈滴注，每4h1次(1200萬u/24h)，MIC=4時300～400萬u(1800～2400萬u/24h)。腦膜炎靜脈青霉素和非腦膜炎口服青霉素維持原來折點不變。2010年修改部分頭孢菌素(含氨曲南)和碳青霉烯腸桿菌科細菌敏感度折點，頭孢唑啉S/I/R的MIC從原來的≤8/16/≥32調(diào)整為≤1/2/≥4，頭孢噻肟、頭孢唑肟、頭孢曲松從原來的≤8/16～32/≥64調(diào)整為≤1/2/≥4，頭孢他啶和氨曲南從原來的≤8/16/≥32調(diào)整為≤4/8/≥16，亞胺培南和美羅培南從原來的≤4/8/≥16調(diào)整為≤1/2/≥4，厄他培南則從原來的≤2/4/≥8調(diào)整為≤0.25/0.5/≥1。2012年CLSI又將哌拉西林-他唑巴坦和替卡西林-克拉維酸對銅綠假單胞菌S/I/R的MIC從現(xiàn)行的≤64(4)/--/≥128調(diào)整為≤16(4)/32(4)～64(4)/≥64(4)〔()內(nèi)為他唑巴坦或克拉維酸濃度〕。

CLSI抗生素藥敏折點是基于耐藥性監(jiān)測和臨床療效研究的結(jié)果，并經(jīng)專家建議、廣泛收集資料和證據(jù)，再經(jīng)各相關(guān)領(lǐng)域?qū)＜液痛碛懻摱鴽Q定的。我國接受和采用CLSI標(biāo)準(zhǔn)，但執(zhí)行嚴(yán)重滯后。新修訂標(biāo)準(zhǔn)的臨床意義在于：(1)更加符合當(dāng)前耐藥性的發(fā)展和臨床實際狀況，便于選擇合理治療藥物，用科學(xué)的力量和手段推動抗生素合理使用與管理，而不是用行政手段。(2)肺炎鏈球菌青霉素敏感度放寬，有利于在治療社區(qū)獲得性呼吸道感染等中實施抗生素處方多樣化策略，優(yōu)化用藥結(jié)構(gòu)，避免過度集中使用少數(shù)抗生素，從而降低耐藥選擇性壓力。(3)修改頭孢菌素對腸桿菌科細菌的敏感度折點，同時建議臨床實驗室不常規(guī)檢測超廣譜β內(nèi)酰胺酶(extended-spectrum β-lactamase，ESBL)，避免了以往實驗室實行的一旦檢測出ESBL，對頭孢菌素即使敏感也須認為耐藥而造成的混亂，也澄清了對臨床上產(chǎn)ESBL菌株感染能否在敏感者中選擇性應(yīng)用第3、4代頭孢菌素的爭議。就是說，按新標(biāo)準(zhǔn)顯著提高了敏感度折點后產(chǎn)ESBL耐藥菌株即被排除，臨床醫(yī)師只要看藥敏結(jié)果，如對頭孢菌素敏感，依然可考慮使用頭孢菌素。