蘇美如

【摘要】 目的：了解筆者所在醫(yī)院綜合ICU呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎（VAP）的病原菌分布和耐藥情況，為臨床治療提供參考依據(jù)。方法：采取前瞻性監(jiān)測(cè)方法，監(jiān)測(cè)2013年1月-2015年1月入住筆者所在醫(yī)院綜合ICU的患者，判斷是否發(fā)生VAP，并對(duì)其病原體的分布及耐藥性進(jìn)行分析。

結(jié)果：共有108例患者發(fā)生VAP，108例患者下呼吸道分泌物中共分離出病原菌186株，其中革蘭陰性菌155株（83.33%），革蘭陽(yáng)性菌18株（9.68%），真菌13株（6.99%），位前5位病原菌從高至低依次為肺炎克雷伯菌、鮑曼不動(dòng)桿菌、銅綠假單胞、陰溝腸桿菌、大腸埃希菌。肺炎克雷伯菌多數(shù)是產(chǎn)ESBLs，對(duì)頭孢類及喹諾酮類耐藥率達(dá)到100%。對(duì)頭孢哌酮/舒巴坦耐藥率25.00%，對(duì)碳青霉烯類耐藥率是0。陰溝腸桿菌對(duì)左氧氟沙星等喹諾酮類耐藥率超過80%，對(duì)阿米卡星耐藥率40.29%，對(duì)亞胺培南耐藥率5.04%，對(duì)美羅培南耐藥率4.32%。結(jié)論：綜合ICU VAP患者感染病原體主要以革蘭陰性桿菌為主，多耐藥菌株較為常見，應(yīng)根據(jù)藥敏實(shí)驗(yàn)合理使用抗菌藥物，對(duì)臨床治療選藥有重要意義。

【關(guān)鍵詞】 綜合ICU; 呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎; 病原菌; 耐藥率; 抗菌藥物

doi：10.14033/j.cnki.cfmr.2019.05.033 文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼 B 文章編號(hào) 1674-6805（2019）05-00-03

呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎（ventilator associated pneumonia，VAP）是ICU中最常見的醫(yī)院獲得性肺炎，據(jù)報(bào)道VAP發(fā)病率為9%～70%，病死率為25%～71%，是ICU患者死亡的主要原因之一[1]。早期的診斷治療非常重要。在我國(guó)VAP導(dǎo)致機(jī)械通氣時(shí)間延長(zhǎng)5.4～14.5 d，ICU留治時(shí)間延長(zhǎng)6.1～17.6 d，住院時(shí)間延長(zhǎng)11～12.5 d[2]。故了解醫(yī)院ICU呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎的病原菌分布及其耐藥情況，對(duì)臨床治療具有重要意義。本研究采取前瞻性監(jiān)測(cè)方法，監(jiān)測(cè)2013年1月-2015年1月入住筆者所在醫(yī)院ICU的患者，判斷在入住ICU期間有無發(fā)生VAP，并對(duì)發(fā)生VAP的患者的一般資料、基本病情、感染的病原體、耐藥性等資料進(jìn)行分析，結(jié)果報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

2013年1月-2015年1月入住ICU的患者中共確診VAP 108例，其中男62例，女46例，年齡最大86歲，最小4歲，平均（50±5）歲，使用呼吸機(jī)最長(zhǎng)時(shí)間為10 d，最短3 d?；A(chǔ)疾病包括慢性阻塞性肺疾病（COPD）、顱腦損傷、腦血管意外、重癥肺炎、支氣管哮喘、急性呼吸窘迫綜合征等。

1.2 VAP診斷標(biāo)準(zhǔn)

按照中華醫(yī)學(xué)會(huì)重癥醫(yī)學(xué)學(xué)分會(huì)制定《呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎預(yù)防、診斷和治療指南》[2]，VAP指氣管插管或氣管切開患者機(jī)械通氣48 h后或拔出氣管導(dǎo)管48 h內(nèi)發(fā)生的肺炎，胸片出現(xiàn)新的或進(jìn)展性浸潤(rùn)陰影，出現(xiàn)肺部濕啰音和/或肺部實(shí)變體征，并有下列之一表現(xiàn)：（1）體溫>38 ℃或<36 ℃;（2）外周血白細(xì)胞總數(shù)>10.0×109/L或<4.0×109/L;（3）呼吸道有膿性分泌物;需除外肺水腫、ADRS、肺結(jié)核、肺栓塞等疾病。

1.3 標(biāo)本檢測(cè)

所有標(biāo)本均由氣管插管或氣管切開進(jìn)行深部吸痰，置于無菌痰液收集器中立即送檢。由醫(yī)院檢驗(yàn)科細(xì)菌室負(fù)責(zé)病原學(xué)檢測(cè)。進(jìn)行細(xì)菌培養(yǎng)、分離、鑒定及藥敏試驗(yàn)。儀器為珠海迪爾公司的全自動(dòng)細(xì)菌鑒定儀器及藥敏試驗(yàn)儀。

1.4 調(diào)查方法及診斷標(biāo)準(zhǔn)

采取前瞻性監(jiān)測(cè)方法，由醫(yī)院感染監(jiān)測(cè)專職人員和ICU管床醫(yī)師對(duì)ICU使用呼吸機(jī)患者進(jìn)行監(jiān)測(cè)。按照VAP的診斷標(biāo)準(zhǔn)，對(duì)使用呼吸機(jī)超過48 h后發(fā)生的肺炎，依據(jù)臨床癥狀、血象、細(xì)菌學(xué)培養(yǎng)、肺部影像學(xué)檢查等診斷，填寫VAP調(diào)查表。

2 結(jié)果

2.1 病原菌分布

108例VAP患者下呼吸道分泌物共分離出病原菌186株，其中革蘭陰性菌155株，占83.33%，革蘭陽(yáng)性菌18株，占9.68%，真菌13株，占6.99%，見表1。

2.2 藥敏結(jié)果

肺炎克雷伯菌、鮑曼不動(dòng)桿菌、銅綠假單胞菌對(duì)頭孢哌酮/舒巴坦、多粘菌素B較敏感;肺炎克雷伯菌、銅綠假單胞菌、陰溝腸桿菌對(duì)碳青霉烯類較敏感;銅綠假單胞菌對(duì)頭孢他啶、派拉西林/他唑巴坦、喹諾酮類較敏感，肺炎克雷伯菌、鮑曼不動(dòng)桿菌、陰溝桿菌對(duì)頭孢類藥物基本耐藥，見表2。

3 討論

本次調(diào)查結(jié)果顯示VAP病原菌以革蘭陰性菌為主，其中革蘭陰性菌有155株，占83.33%，這與國(guó)內(nèi)同類醫(yī)院報(bào)到基本一致[3-5]。病原菌常為耐藥菌[6-7]。位于前5位的病原菌從高至低依次為肺炎克雷伯菌、鮑曼不動(dòng)桿菌、銅綠假單胞、陰溝腸桿菌、大腸埃希菌，為機(jī)械通氣患者下呼吸道感染主要致病菌。前3位依次為肺炎克雷伯菌、鮑曼不動(dòng)桿菌、銅綠假單胞菌，與賈曉君等[8]報(bào)道一致。

本組資料顯示肺炎克雷伯菌多數(shù)是產(chǎn)ESBLs，對(duì)頭孢類及喹諾酮類耐藥率達(dá)到100%。對(duì)頭孢哌酮/舒巴坦耐藥率為25%，對(duì)碳青霉烯類耐藥率為0，碳青霉烯類是目前最有效的治療藥物。產(chǎn)ESBLs菌株以肺炎克雷伯菌、大腸埃希菌最為常見。產(chǎn)ESBLs是腸桿菌科細(xì)菌對(duì)B內(nèi)酰胺酶類抗菌藥物耐藥的主要原因，碳青霉烯類抗生素對(duì)產(chǎn)ESBLs菌株具有高度抗菌活性，是目前治療產(chǎn)ESBLs腸桿菌科細(xì)菌所致各種感染的最為有效和可靠的抗菌藥物[9]。最近美國(guó)臨床和實(shí)驗(yàn)室標(biāo)準(zhǔn)委員會(huì)（CLSI）及歐洲抗菌藥物敏感試驗(yàn)委員會(huì)（EUCAST）對(duì)部分頭孢菌素對(duì)腸桿菌科細(xì)菌的折點(diǎn)進(jìn)行了修訂。同時(shí)建議臨床微生物實(shí)驗(yàn)室不必再進(jìn)行出于患者治療目的ESBLs檢測(cè)，僅在流行病學(xué)調(diào)查時(shí)才需要檢測(cè)ESBLs。有研究資料表明與臨床療效相關(guān)的是細(xì)菌最低抑菌濃度（MICs），而不是耐藥機(jī)制[9]。

陰溝腸桿菌近年來已成為VAP的主要病原菌之一，有研究表明，呼吸道是陰溝腸桿菌感染的主要部位，其耐藥問題也日漸突出，陰溝腸桿菌對(duì)抗生素的耐藥性主要是產(chǎn)生ESBIs和AmpC酶[10]。本研究結(jié)果顯示陰溝腸桿菌對(duì)左氧氟沙星等喹諾酮類耐藥率超過80%，對(duì)阿米卡星耐藥率為40.29%，對(duì)亞胺培南耐藥率為5.04%、美羅培南耐藥率為4.32%，碳青霉烯類可推薦作為經(jīng)驗(yàn)性用藥治療多重耐藥陰溝腸桿菌引起的感染[11]。

革蘭陽(yáng)性菌18株，占9.68%，主要是金黃色葡萄球菌，均為耐甲氧西林的金黃色葡萄球菌（MASA），MRSA對(duì)青霉素、一代頭孢、慶大霉素、喹諾酮類、大環(huán)內(nèi)酯類等抗菌藥物耐藥率較高，不適合經(jīng)驗(yàn)用藥，而萬(wàn)古霉素是治療葡萄球菌屬感染最有效的抗菌藥物之一[12]。

研究表明，由于時(shí)間、地域的差異及抗菌藥物的使用，呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎的病原菌存在差異，病原菌對(duì)不同抗菌藥物的耐藥率也存在差異。因此臨床選用抗菌藥物應(yīng)當(dāng)依據(jù)藥敏試驗(yàn)結(jié)果，需要經(jīng)驗(yàn)用藥時(shí)也應(yīng)參考本醫(yī)院或本地區(qū)已報(bào)道的藥敏試驗(yàn)結(jié)果，才能取得滿意的療效，從而縮短病程、減輕患者負(fù)擔(dān)，減少耐藥菌株產(chǎn)生。這與《中國(guó)成人醫(yī)院獲得性肺炎與呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎診斷和治療指南（2018年版）》中經(jīng)驗(yàn)性抗感染治療抗菌藥物選擇原則是一致的[13]。

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