劉洪滿 杜振蘭

左冠狀動脈主干起源于右冠竇是一種罕見的冠脈畸形，預(yù)后差，其發(fā)生率國外文獻(xiàn)報道為0.017%～0.03%[1]， 國內(nèi)文獻(xiàn)報道為0.024%[2]。它同時合并急性心肌梗死的尚未見報道，現(xiàn)將我院一例青少年患者病例分析如下：

患者男，13歲，既往身體素質(zhì)一般，有心肌炎病史。一天前自述胸悶，跑步過程中出現(xiàn)暈厥，被扶起后意識清醒，之后患兒再次暈倒，伴有面色蒼白，自述腹痛，伴有惡心逐漸加重，遂于2017月5月15日來我院治療。查體：體溫36.9℃，脈搏70次/min，呼吸18次/min，血壓75/48 mmHg，股動脈搏動弱，橈動脈及足背動脈搏動觸摸不清。入院后心電圖檢查示：V2～V5、Ⅰ、aVL導(dǎo)聯(lián)ST段弓背抬高，急性廣泛前壁心肌梗死(圖1)。血生化檢查示：

谷草轉(zhuǎn)氨酶686 U/L，血鉀3.32 mmol/L，肌酸激酶4307 U/L，肌酸激酶同工酶383 U/L，α-羥丁酸脫氫酶1120 U/L，乳酸脫氫酶1309 U/L，腦鈉肽5820 ng/L，肌鈣蛋白I為18 μg/L。心臟超聲(圖2)：右冠狀動脈起源正常，左冠狀動脈起源于右冠狀動脈竇，開口與右冠狀動脈毗鄰，左冠狀動脈主干走行于主動脈與肺動脈之間，EF值35%。分別行左、右冠狀動脈造影(圖3)，造影示：左冠狀動脈起源于右冠狀竇，主干開口99%狹窄，前降支、回旋支、右冠狀動脈未見明顯狹窄。臨床診斷：左冠狀動脈起源異常、心肌梗死、左心功能不全。入院后患者多次出現(xiàn)室性心動過速、室上性心動過速等多種心律失常，經(jīng)營養(yǎng)心肌、抗心律失常治療，癥狀未見明顯好轉(zhuǎn)；后行冠狀動脈旁路移植術(shù)，術(shù)后患者病情恢復(fù)尚可后出院。一個月后患者再次出現(xiàn)心力衰竭，病情惡化，放棄治療。

圖1 患者常規(guī)12導(dǎo)聯(lián)心電圖

圖2 心臟超聲顯示左冠狀動脈起源于右冠竇

A： 左主干開口99%狹窄； B： 往右冠狀竇手推造影劑，左冠狀動脈顯影

圖3 冠脈造影圖像

討論急性心肌梗死發(fā)病年齡多在40歲以上，近年來有降低趨勢。該病多是由于冠狀動脈粥樣硬化引起的，當(dāng)冠狀動脈發(fā)生血供急劇減少或中斷，供血區(qū)域的心肌細(xì)胞發(fā)生持久而嚴(yán)重的缺血性損害。而該患者為13歲青少年，發(fā)育正常，無吸煙史、無冠心病危險因素，經(jīng)檢查排除川崎病及多發(fā)性大動脈炎等常見的引起青少年心肌梗死的疾病。結(jié)合心臟超聲及冠脈造影等檢查結(jié)果，明確本患者出現(xiàn)心肌梗死與冠狀動脈起源異常引起左主干閉塞相關(guān)。

正常情況下，左冠狀動脈起源于左冠竇，走行于肺動脈干與左心耳之間，分為前降支與回旋支。左冠狀動脈主干起源于右冠竇的情況較為少見，主要見于[3]：① 經(jīng)過主動脈的后方向左行；② 起源于右冠竇的前方，并向后穿行于主動脈和肺動脈之間；③ 向前室間溝方向走行；④ 向前經(jīng)右室流出道左行。本例符合第二種情況。冠狀動脈起始段走行異常，主動脈和肺動脈收縮期擠壓走行其間的冠狀動脈而導(dǎo)致其明顯狹窄，在運(yùn)動、體力活動等心肌氧耗量增加時，冠脈暫時性閉塞而引發(fā)暈厥[4]。該患者左主干開口起源于右冠狀竇，且總干開口99%狹窄，這種類型發(fā)生率低但致死率高，臨床醫(yī)生應(yīng)給予高度重視，應(yīng)盡早發(fā)現(xiàn)、及時治療，降低死亡率。