陳琛 潘道林 丁良 李衛(wèi)東

冠心病的主要病癥特點(diǎn)為動(dòng)脈管壁硬化、變厚，管腔變窄等，其致病原因復(fù)雜，發(fā)病率、致殘率、死亡率逐年上升[1-2]；而隱匿型冠心病又稱無癥狀性心肌缺血(silent myocardial ischemia, SMI)，是冠心病的一種特殊類型，臨床表現(xiàn)為心肌血液灌注、心肌代謝異常等癥狀，發(fā)作時(shí)常因較隱匿而被忽略，導(dǎo)致錯(cuò)過最佳的治療時(shí)機(jī)[3]。冠脈造影雖是診斷冠心病的“金標(biāo)準(zhǔn)”，但因其費(fèi)用高、有創(chuàng)性而在臨床上不易推廣[4]，故尋找一種價(jià)格低廉、安全準(zhǔn)確的方法及早診斷和治療SMI意義重大。本研究采用無創(chuàng)的動(dòng)態(tài)心電圖與平板運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)分析SMI患者的相關(guān)臨床指標(biāo)變化，并評(píng)估其診斷價(jià)值。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2015年1月至2018年2月在我院經(jīng)冠脈造影確診為SMI的患者100例。納入標(biāo)準(zhǔn)：① 符合SMI的診斷標(biāo)準(zhǔn)[5]，且符合心肌缺血發(fā)作時(shí)間間隔≥60 s、ST段下移>1 mm的診斷標(biāo)準(zhǔn)；② 近三個(gè)月內(nèi)未服用影響ST段的藥物；③ 患者及其家屬均簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：① 伴有心房顫動(dòng)；② 合并冠狀動(dòng)脈狹窄；③ 嚴(yán)重肝腎功能不全；④ 急性冠脈綜合征；⑤ 電解質(zhì)嚴(yán)重紊亂；⑥ 束支傳導(dǎo)阻滯；⑦ 預(yù)測(cè)其不能耐受平板運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)；⑧ 明確短暫性腦缺血發(fā)作。在入選的100例SMI患者中，男68例、女32例；年齡63～78(69.63±4.44)歲；病程1～6(4.63±1.21)年；合并糖尿病56例，合并高血壓32例。

1.2 檢查方法

1.2.1 平板運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)在Bruce方案下，應(yīng)用美國GE公司提供的CASE運(yùn)動(dòng)心電測(cè)試系統(tǒng)與CASE客戶端。SMI陽性的診斷標(biāo)準(zhǔn)[5]：心電圖以R波為主的導(dǎo)聯(lián)J點(diǎn)后80 ms處ST段水平或下斜型壓低≥0.1 mV，持續(xù)>2 min；運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)后在運(yùn)動(dòng)前壓低的基礎(chǔ)上ST段再壓低≥0.1 mV，或收縮壓下降≥10 mmHg，或是發(fā)生嚴(yán)重心律失?；蛐慕g痛型癲癇。

1.2.2 24 h動(dòng)態(tài)心電圖檢查采用美國迪姆公司提供的DMS動(dòng)態(tài)心電圖儀分析系統(tǒng)，連續(xù)監(jiān)測(cè)患者24 h心電信息，自動(dòng)分析ST段偏移情況，并結(jié)合患者的生活狀態(tài)進(jìn)行分析評(píng)估。陽性診斷標(biāo)準(zhǔn)[5]：以R波為主的12導(dǎo)聯(lián)描記的J點(diǎn)后80 ms處ST段水平及下斜型壓低≥11 mm，持續(xù)>1 min，或相應(yīng)的ST段抬高≥0.1 mV。聯(lián)合平板運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)和24 h動(dòng)態(tài)心電圖檢查分為串聯(lián)法與并聯(lián)法。并聯(lián)法的兩項(xiàng)結(jié)果均為陰性時(shí)，結(jié)果為陰性，反之為陽性；串聯(lián)法的兩項(xiàng)結(jié)果均為陽性時(shí)結(jié)果為陽性，反之為陰性。并聯(lián)法陽性率為只需一項(xiàng)結(jié)果為陽性例數(shù)/總例數(shù)×100%，串聯(lián)法陽性率為兩項(xiàng)結(jié)果均為陽性例數(shù)/總例數(shù)×100%。

冠狀動(dòng)脈造影是冠心病診斷的“金標(biāo)準(zhǔn)”。使用美國GE公司提供的Innova 2100全數(shù)字平板血管造影機(jī)系統(tǒng)，采用Judkin法對(duì)左右冠狀動(dòng)脈進(jìn)行造影，主要判斷冠脈的血管和分支的狹窄情況。陽性標(biāo)準(zhǔn)[5]：任意一支血管狹窄度≥50%，或完全閉塞。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 16.0軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，24 h動(dòng)態(tài)心電圖、平板運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)、冠脈造影檢查的診斷結(jié)果用n(%)表示，行χ2檢驗(yàn)，以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 24 h動(dòng)態(tài)心電圖、平板運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)檢查隱匿型冠心病的診斷結(jié)果分析

24 h動(dòng)態(tài)心電圖與平板運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)的敏感性、特異性、準(zhǔn)確率以及陰陽性預(yù)測(cè)值比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。串聯(lián)法的特異性、陽性預(yù)測(cè)值均明顯高于單項(xiàng)檢查方法(P<0.05)，而并聯(lián)法的敏感性、陰性預(yù)測(cè)值均明顯高于單項(xiàng)檢查方法(P<0.05)。見表1與表2。

表1 24 h動(dòng)態(tài)心電圖、平板運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)檢查隱匿型冠心病的結(jié)果分析

Tab.1 Analysis of the results by 24-hour AECG and TET in the examination of latent coronary heart disease

檢查方法n結(jié)果冠脈造影陽性陰性合計(jì)24 h動(dòng)態(tài)心電圖100陽性531467陰性112233平板運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)100陽性521264陰性112536串聯(lián)法100陽性49352陰性143448并聯(lián)法100陽性601575陰性32225

表2 24 h動(dòng)態(tài)心電圖、平板運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)檢查隱匿型冠心病的診斷結(jié)果比較(%)

Tab.2 Comparison of diagnostic results of latent coronary heart disease separately by 24-hour AECG and TET

檢查方法敏感性特異性準(zhǔn)確率陽性預(yù)測(cè)值陰性預(yù)測(cè)值平板運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)82.5467.5677.0081.2569.4424 h動(dòng)態(tài)心電圖82.8161.1175.0079.1066.67串聯(lián)法77.7891.89a,b83.0094.23a,b70.83并聯(lián)法95.23a,b59.4682.0080.0088.00a,b

a：與平板運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)比較，P<0.05；b：與24 h動(dòng)態(tài)心電圖比較，P>0.05

3 討論

冠心病是多發(fā)于老年人群的慢性疾病，主要誘因?yàn)楦哐獕旱纫蛩匾鹧褐兄|(zhì)代謝異常，在血管內(nèi)壁長期黏附而導(dǎo)致冠狀動(dòng)脈粥樣硬化，造成血管狹窄或阻塞，進(jìn)一步導(dǎo)致動(dòng)脈痙攣等一系列心肌缺血缺氧或壞死癥狀[1, 6]。目前，關(guān)于冠心病的發(fā)病機(jī)制，人們認(rèn)為是血脂水平升高、血液黏稠度增加，誘使高脂血癥形成，進(jìn)而引起血管疾病，同時(shí)異常的血脂易加重心肌低氧缺血，誘發(fā)血栓，長此以往易形成冠心病，甚至閉塞血管而致心肌梗死[7-8]。此外，血脂異常引發(fā)冠脈血管平滑肌細(xì)胞受損而觸發(fā)炎癥反應(yīng)，過度刺激血管內(nèi)皮細(xì)胞會(huì)加重炎性反應(yīng)，加重冠心病患者的病情[9-10]。冠脈造影雖然是冠心病診斷的金標(biāo)準(zhǔn)，但因老年患者生理機(jī)能退化，加之其屬于有創(chuàng)性檢查，較易發(fā)生并發(fā)癥，影響其在診斷老年冠心病中的推廣[4]，故臨床上急需篩選出一種無創(chuàng)、有效的冠心病診斷方法。

SMI患者多數(shù)情況下很難察覺到自身的不適癥狀[11]，而具有費(fèi)用低、檢查方便、檢測(cè)采樣頻率高等特點(diǎn)的心電圖檢查可以捕捉到異常的心肌缺血，可通過全面分析心肌缺血癥狀，有效地確診病情，通過持續(xù)監(jiān)測(cè)SMI患者心臟在運(yùn)動(dòng)與靜息下的心肌缺血狀況，可快速發(fā)現(xiàn)心律失常等情況[12]。對(duì)于有平板運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)禁忌證者，心電圖檢查也能適用，通過患者的缺血程度、頻率可以有效地評(píng)估冠脈痙攣型心絞痛、無癥狀性心肌缺血等疾病[13]。張艷等[14]研究表明，動(dòng)態(tài)心電圖、平板運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)診斷無癥狀心肌缺血的檢查結(jié)果明顯優(yōu)于常規(guī)心電圖，而動(dòng)態(tài)心電圖在臨床實(shí)際操作中更為方便、操作風(fēng)險(xiǎn)更小。許佐航等[15]研究指出，平板運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)診斷2型糖尿病中年患者SMI的敏感性明顯高于動(dòng)態(tài)心電圖。平板運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)主要通過提高運(yùn)動(dòng)量，增加冠心病患者的心肌耗氧量，而冠心病患者卻不能通過運(yùn)動(dòng)來增加相應(yīng)的供血量[16]；但采用運(yùn)動(dòng)心電測(cè)試系統(tǒng)與CASE客戶端檢查容易發(fā)現(xiàn)SMI的異常癥狀，如心電圖異常改變、心絞痛等。當(dāng)冠心病患者的冠脈管腔狹窄度>50%時(shí)，提高運(yùn)動(dòng)負(fù)荷會(huì)增加心肌耗氧量，導(dǎo)致機(jī)體所需的冠脈血流量不能有效供給；當(dāng)心肌缺血達(dá)到負(fù)荷閾值時(shí)，患者表現(xiàn)為心絞痛，出現(xiàn)缺血性ST段改變等異常心電圖改變[17]。但行平板運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)要嚴(yán)格遵循適應(yīng)證，避免發(fā)生心律失常等并發(fā)癥。歐陽征鵬等[18]研究顯示，平板運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)診斷冠心病的特異性為76.8%、敏感性77.3%、陰性預(yù)測(cè)值55.3%、陽性預(yù)測(cè)值89.6%，而動(dòng)態(tài)心電圖則分別為70.1%、50.2%、51.4%、85.9%，明顯低于二者聯(lián)合診斷結(jié)果(86.6%、83.9%、72.6%、93.5%)。王學(xué)耕等[19]研究指出，平板運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)、24 h動(dòng)態(tài)心電圖診斷單支冠狀動(dòng)脈病變的陽性檢出率均明顯低于冠狀動(dòng)脈雙支及多支病變。本研究采用平板運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)的特異性、敏感性、陰性預(yù)測(cè)值、陽性預(yù)測(cè)值結(jié)果分別為82.54%、67.56%、69.44%、81.25%且準(zhǔn)確率為77.00%；24 h動(dòng)態(tài)心電圖的特異性、敏感性、陰性預(yù)測(cè)值、陽性預(yù)測(cè)值分別為82.81%、61.11%、66.67%、79.10%且準(zhǔn)確率為75.00%，提示兩者診斷老年SMI患者有一定的臨床價(jià)值。為了進(jìn)一步提高診斷結(jié)果的準(zhǔn)確率，本研究采用串聯(lián)法與并聯(lián)法進(jìn)行診斷，結(jié)果顯示串聯(lián)法的特異性(91.89%)、陽性預(yù)測(cè)值(94.23%)均明顯高于其他單一的檢查方法與并聯(lián)方法，而并聯(lián)法的敏感性(95.23%)、陰性預(yù)測(cè)值(88.00%)均明顯高于其他單一的檢查方法與串聯(lián)方法(P<0.05)。上述結(jié)果提示可以聯(lián)合應(yīng)用平板運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)、24 h動(dòng)態(tài)心電圖進(jìn)行診斷，可彌補(bǔ)單一檢查的特異性、敏感性、陰性預(yù)測(cè)以及陽性預(yù)測(cè)值較低的不足，提高SMI患者的診斷準(zhǔn)確率。平板運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)和24 h動(dòng)態(tài)心電圖診斷效能不同的原因可能與兩者對(duì)SMI的診斷機(jī)制與相關(guān)評(píng)估指標(biāo)的差異有關(guān)，通過兩者串并聯(lián)法可以相互彌補(bǔ)，提高診斷準(zhǔn)確率。

綜上所述，動(dòng)態(tài)心電圖結(jié)合平板運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)的串聯(lián)法與并聯(lián)法的臨床診斷價(jià)值明顯高于單項(xiàng)檢查，可有效提高診斷的特異性、敏感性、陰性預(yù)測(cè)值、陽性預(yù)測(cè)值以及準(zhǔn)確率，減少漏診、誤診。