單立奎，鄧克學(xué)，隋秀芳，張杰，張行，萬洋洋

（安徽醫(yī)科大學(xué)附屬省立醫(yī)院 1.超聲科，2.影像科，3.生殖中心，安徽 合肥 230001）

精索靜脈曲張（Varicocele，VC）是青少年和成年人最常見的男性疾病，主要與生育有關(guān)，是導(dǎo)致男性不育的最常見且可治療的病因，在男性不育癥中占19%～41%[1]。聲觸診組織量化技術(shù)可以對(duì)組織硬度進(jìn)行定量評(píng)估，已在乳腺、甲狀腺、肝臟及腎臟等組織病變治療中得到廣泛應(yīng)用[2-4]。本研究旨在通過聲觸診組織量化技術(shù)檢測(cè)VC不育患者睪丸組織的剪切波速度值，探討睪丸硬度的變化與精液質(zhì)量的相關(guān)性。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2017年7月—2018年1月在安徽醫(yī)科大學(xué)附屬省立醫(yī)院不孕不育男科門診就診，并經(jīng)超聲診斷為左側(cè)VC的90例患者作為VC組；患者年齡20～42歲，平均（29.37±4.43）歲。選取同期本院49例超聲和精液檢查均正常的婚前或孕前健康體檢者作為對(duì)照組；年齡22～37歲，平均（27.12±3.52）歲。納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合VC超聲診斷標(biāo)準(zhǔn)，且僅左側(cè)VC[5]；②不孕不育1～4年；③無睪丸附睪炎、睪丸微石癥、睪丸腫瘤、流行性腮腺炎及陰囊皮膚病變等可能引起睪丸及陰囊硬度改變的因素；④精子密度、精子活率均有不同程度的降低；⑤無睪丸外傷史、疝氣手術(shù)史及中至大量睪丸鞘膜積液。

1.2 儀器及方法

圖1 VCⅢ組灰階超聲及Valsalva試驗(yàn)彩色多普勒超聲圖

使用德國(guó)西門子公司生產(chǎn)的Acuson S2000彩色多普勒超聲診斷系統(tǒng)，4～9 MHz高頻線陣探頭。被檢者取平臥位，用手將陰莖上提貼于腹壁，充分暴露陰囊，依次檢查雙側(cè)睪丸、附睪及精索靜脈，測(cè)量平靜呼吸時(shí)精索靜脈最大內(nèi)徑，并于平靜呼吸和Valsaval試驗(yàn)時(shí)觀察精索靜脈返流情況（見圖1）。最后選取睪丸縱切面，盡可能顯示最大長(zhǎng)徑，對(duì)雙側(cè)睪丸各行9次剪切波速度值測(cè)定，上、中及下極各3次，除去最大、最小值，取7次測(cè)值的均值為該睪丸的剪切波速度值（見圖2）。檢測(cè)時(shí)注意避開睪丸縱隔及實(shí)質(zhì)內(nèi)粗大血管，探頭輕觸陰囊皮膚，取樣框大小均為5 mm×6 mm，雙側(cè)睪丸剪切波速度值測(cè)定的取樣框均相同。按照世界衛(wèi)生組織標(biāo)準(zhǔn)對(duì)精液樣本進(jìn)行規(guī)范化取樣、檢測(cè)，記錄精子密度和精子活率。按照VC超聲診斷標(biāo)準(zhǔn)，VC組患者分為亞臨床型精索靜脈曲張（subclinical varicocele，SVC）組、VCⅠ組、VCⅡ組及VCⅢ組，分別為18、27、23和22例（見表1）[5]。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

數(shù)據(jù)分析采用SPSS 18.0統(tǒng)計(jì)軟件。計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，比較用方差分析，兩兩比較用LSD-t檢驗(yàn)。相關(guān)性分析用Pearson法，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 各組左側(cè)睪丸組織剪切波速度值比較

各組左側(cè)睪丸組織剪切波速度值比較，經(jīng)方差分析，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），VCⅠ、VCⅡ及VCⅢ組均低于對(duì)照組（P＜0.05），SVC組高于VCⅡ、VCⅢ組（P＜0.05），VCⅠ組高于VCⅡ、VCⅢ組（P＜0.05）。見表2。

圖2 VcⅠ～Ⅲ患者睪丸聲觸診組織量化測(cè)值

表1 精索靜脈曲張超聲分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)

2.2 各組右側(cè)睪丸組織剪切波速度值比較

各組右側(cè)睪丸組織剪切波速度值比較，經(jīng)方差分析，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），VCⅠ、VCⅡ及VCⅢ組均低于對(duì)照組（P＜0.05），SVC組高于VCⅡ、VCⅢ組（P＜0.05），VCⅠ組高于VCⅡ、VCⅢ組（P＜0.05）。見表2。

2.3 各組精子密度比較

各組精子密度比較，經(jīng)方差分析，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），VCⅠ、VCⅡ及VCⅢ組均低于對(duì)照組（P＜0.05），SVC組高于VCⅠ、VCⅡ及VCⅢ組（P＜0.05），VCⅠ組高于VCⅡ、VCⅢ組（P＜0.05），VCⅡ級(jí)高于VCⅢ組（P＜0.05）。見表2。

2.4 各組精子活率比較

各組精子活率比較，經(jīng)方差分析，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），VCⅠ、VCⅡ及VCⅢ組均低于對(duì)照組（P＜0.05），SVC組高于VCⅠ、VCⅡ及VCⅢ組（P＜0.05），VCⅠ組高于VCⅡ、VCⅢ組（P＜0.05），VCⅡ組高于VCⅢ組（P＜0.05）。見表2。

2.5 VC組睪丸組織剪切波速度值與精液質(zhì)量的相關(guān)性分析

睪丸組織剪切波速度值與左側(cè)精子密度、精子活率均呈正相關(guān)（r=0.417和0.409，均P=0.000），睪丸組織剪切波速度值與右側(cè)精子密度、精子活率均呈正相關(guān)（r=0.305和0.306，均P=0.000）。見圖3。

表2 各組剪切波速度值、精子密度及精子活率比較

圖3 兩側(cè)睪丸組織剪切波速度值與精子密度、精子活率的散點(diǎn)圖

3 討論

雖然部分VC的患者能夠生育，但大量數(shù)據(jù)表明VC對(duì)男性生育能力有不利影響，是導(dǎo)致男性不育的主要病因之一[6]。FERNáNDEZ等[7]研究表明VC患者由于睪丸溫度升高、缺氧以及自身免疫等因素導(dǎo)致睪丸生精功能障礙。目前超聲檢查是診斷精索靜脈曲張最常用可靠的方法，敏感性為97%，特異性為94%，對(duì)SVC診斷的敏感性為83%～95%[8]。聲觸診組織量化技術(shù)通過數(shù)字量化組織的彈性順應(yīng)力，提供組織彈性的絕對(duì)量化值，可以對(duì)組織硬度做出實(shí)時(shí)定量評(píng)估，具有明顯的特異性及可重復(fù)性。本研究結(jié)果顯示：VC各亞組左側(cè)睪丸組織剪切波速度值低于對(duì)照組。VC各亞組精子密度、精子活率低于對(duì)照組，并隨VC程度加重而漸進(jìn)性地降低。本研究顯示VC可引起睪丸生精功能障礙，引起精子質(zhì)量降低，進(jìn)而引發(fā)不育，可作為預(yù)測(cè)VC不育患者精液質(zhì)量的一個(gè)參考指標(biāo)。國(guó)內(nèi)外對(duì)VC引起男性生精功能下降的研究很多，但具體的病理生理機(jī)制仍然不是很明確，可能是多種因素共同作用的結(jié)果[9-10]。主要原因可能是精索靜脈內(nèi)血流瘀滯及返流，導(dǎo)致睪丸微循環(huán)障礙，睪丸局部溫度升高、缺氧，影響精子的發(fā)生及精子過早脫落等。同時(shí)，本研究發(fā)現(xiàn)VCⅡ組、VCⅢ組右側(cè)睪丸組織剪切波速度值低于對(duì)照組，且隨VC程度加重剪切波速度值相應(yīng)降低。隨著VC程度加重，右側(cè)睪丸受到不同程度的影響，但遲于左側(cè)。考慮可能原因?yàn)樽髠?cè)精索靜脈返流的5-羥色胺、兒茶酚胺、類固醇等腎臟及腎上腺代謝產(chǎn)物通過交通支影響到右側(cè)睪丸精子的生成[11]。廖波等[12]發(fā)現(xiàn)，隨著VC程度加重，睪丸體積縮小，且隨著VC程度的加重，影響到對(duì)側(cè)睪丸的體積隨之縮小，雙側(cè)睪丸體積均減小對(duì)睪丸精子質(zhì)量影響最大。本研究發(fā)現(xiàn)睪丸硬度的變化與上述觀點(diǎn)一致，SVC組左側(cè)睪丸剪切波速度值與對(duì)照組比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，SVC組、VCⅠ組右側(cè)睪丸剪切波速度值與對(duì)照組比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，說明VC程度較輕時(shí)，對(duì)睪丸硬度及體積的改變不明顯，隨著病程加重，雙側(cè)睪丸呈累進(jìn)性的損傷，精子質(zhì)量進(jìn)行性下降。

本研究發(fā)現(xiàn)，聲觸診組織量化技術(shù)能夠較準(zhǔn)確地評(píng)估睪丸組織的質(zhì)地變化。睪丸組織屬于淺表器官，受到深度及呼吸運(yùn)動(dòng)的影響較小，剪切波速度測(cè)值穩(wěn)定性及可重復(fù)性較高，可以通過測(cè)值定量評(píng)估睪丸組織的硬度。同時(shí)，本研究發(fā)現(xiàn)左側(cè)SVC組與對(duì)照組比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，說明在亞臨床階段，病變程度較輕，睪丸組織結(jié)構(gòu)變化不明顯，證實(shí)VC對(duì)睪丸的影響是一個(gè)漸進(jìn)的過程，為臨床治療提供了一個(gè)參考指標(biāo)。

聲觸診組織量化技術(shù)可以定量評(píng)估VC對(duì)睪丸組織的損傷，間接反映睪丸組織生精功能的變化，可作為預(yù)測(cè)精液質(zhì)量的一個(gè)重要參考指標(biāo)。