尤金良，李文鵬，張顯峰

（1.吉林大學(xué)白求恩第一醫(yī)院，吉林 長(zhǎng)春 130012；2.中山大學(xué)孫逸仙紀(jì)念醫(yī)院，廣東 廣州 510120）

1 臨床資料

病例1：男性，26歲，因頭痛1個(gè)月余，加重伴嗜睡入院。查體：嗜睡，口齒不清，四肢肌力正常，余神經(jīng)系統(tǒng)未見(jiàn)異常。入院后行頭部MRI示：右側(cè)額葉占位，T1稍低信號(hào)T2高信號(hào)（見(jiàn)圖1A），環(huán)形強(qiáng)化（見(jiàn)圖1B）。考慮膠質(zhì)瘤，行開顱手術(shù)治療，術(shù)后復(fù)查CT示，右側(cè)頂枕部硬膜外血腫（見(jiàn)圖1C）。因患者意識(shí)狀態(tài)神清語(yǔ)明，行保守治療，嚴(yán)密觀察患者狀態(tài)。后復(fù)查CT，患者血腫吸收（見(jiàn)圖1D）。

病例2：女性，52歲，因乏力伴右側(cè)肢體活動(dòng)靈活度下降1個(gè)月入院。查體：神清語(yǔ)明，左側(cè)肢體肌力V級(jí)，右側(cè)IV級(jí)，肌張力正常，無(wú)病理征，余神經(jīng)系統(tǒng)未見(jiàn)異常。頭部MRI示，左側(cè)基底節(jié)區(qū)占位（見(jiàn)圖2A、B）?？紤]為膠質(zhì)瘤，行開顱手術(shù)治療。術(shù)后患者長(zhǎng)時(shí)間未蘇醒，處于淺昏迷，復(fù)查CT示，左側(cè)頂枕部硬膜外血腫（見(jiàn)圖2C）。因患者意識(shí)狀態(tài)差，急診行去骨瓣血腫清除術(shù)，術(shù)后復(fù)查CT，血腫清除（見(jiàn)圖2D），患者恢復(fù)良好。

圖1 病例1頭部MRI

圖2 病例2頭部MRI

2 討論

顱內(nèi)腫瘤術(shù)后并發(fā)非術(shù)區(qū)硬膜外血腫，多數(shù)位于術(shù)區(qū)鄰近以及遠(yuǎn)隔部位。因發(fā)生在麻醉術(shù)后，加上神經(jīng)外科特殊部位腫瘤影響患者覺(jué)醒，導(dǎo)致起病隱匿。若不能及早發(fā)現(xiàn)，可能造成嚴(yán)重后果，甚至死亡。術(shù)后產(chǎn)生硬膜外血腫的主要因素有血腫形成的常見(jiàn)危險(xiǎn)因素包括，①年齡。與老年人相比，青年人的硬膜與顱骨之間粘連不緊密，當(dāng)顱壓下降時(shí)，硬膜與顱骨易產(chǎn)生剝離，造成橋靜脈撕裂、出血[1]。②低顱壓。術(shù)中硬腦膜切開，腦脊液釋放過(guò)快，術(shù)前瘤體巨大或并存腦積水，瘤體切除后致使腦組織進(jìn)一步塌陷[2-3]；③術(shù)中大出血。有研究表明，當(dāng)術(shù)中出血量＞800 ml時(shí)，術(shù)后患者發(fā)生硬膜外血腫的風(fēng)險(xiǎn)增加[4]。④術(shù)后腦脊液引流過(guò)度。硬膜外引流管放置過(guò)低，導(dǎo)致腦脊液大量流出，造成低顱壓，從而出現(xiàn)硬膜外血腫。故即使嚴(yán)密縫合硬腦膜，仍無(wú)法阻止腦脊液自硬膜外引流管流出。⑤術(shù)后遠(yuǎn)隔部位血腫多位于額顳頂區(qū)，尤其以額顳區(qū)多見(jiàn)，原因是額顳頂?shù)挠材X膜與顱骨內(nèi)板粘連疏松，容易剝離，而枕部的硬腦膜與顱內(nèi)板粘連較緊，不易剝離。另外仰臥位時(shí)，枕部腦組織有顱骨支撐，不易塌陷，而額顳頂區(qū)腦組織無(wú)顱骨托扶容易塌陷[5]。

對(duì)于術(shù)后產(chǎn)生硬膜外血腫的早期診斷有以下幾點(diǎn)：①瘤體切除后腦壓仍較高，甚至術(shù)區(qū)腦組織膨出[6]；②麻醉藥物代謝結(jié)束，患者仍無(wú)法蘇醒、蘇醒時(shí)間延長(zhǎng)、蘇醒后意識(shí)水平不理想或蘇醒后又昏迷；③術(shù)后出現(xiàn)的神經(jīng)系統(tǒng)陽(yáng)性體征，手術(shù)損傷不能完全解釋；④術(shù)后盡早復(fù)查頭顱CT；⑤術(shù)中B超可幫助明確術(shù)野周邊部位的血腫形成[7]。

硬膜外血腫常見(jiàn)的治療方式包括，①保守治療。如血腫體積較小，患者意識(shí)較好，可動(dòng)態(tài)復(fù)查CT，密切關(guān)注意識(shí)、瞳孔、生命體征（尤其自主呼吸）以及肢體運(yùn)動(dòng)等。持續(xù)間斷格拉斯哥昏迷指數(shù)評(píng)分計(jì)分，24 h內(nèi)禁止大劑量脫水藥物的使用[8]，術(shù)區(qū)或鄰近區(qū)域的硬膜外血腫大部分可由引流裝置吸出。②鉆孔置管引流術(shù)。適用于血腫體積小，意識(shí)狀態(tài)差，或意識(shí)狀態(tài)變化快，開顱手術(shù)無(wú)法及時(shí)處理[2]；③開顱手術(shù)治療。如血腫體積較大、意識(shí)進(jìn)行性下降及CT復(fù)查過(guò)程中出血量增多，穿刺引流無(wú)法徹底引流出血腫，均是手術(shù)指征，手術(shù)往往采用開顱清血腫。然而大多數(shù)找不到出血點(diǎn)，術(shù)中需要嚴(yán)密懸吊硬腦膜，術(shù)畢放置引流管。

開顱術(shù)后急性硬膜外血腫發(fā)生率低，危險(xiǎn)因素復(fù)雜，且不易察覺(jué)，若得不到及時(shí)處理致死率亦較高。因此對(duì)于有可能發(fā)生硬膜外血腫的高?；颊?，術(shù)前應(yīng)給予相應(yīng)的預(yù)防措施，術(shù)中應(yīng)操作小心，術(shù)后即時(shí)復(fù)查CT，一旦出現(xiàn)硬膜外血腫，應(yīng)高度重視、積極采取相應(yīng)治療措施。如處理及時(shí)，大部分患者預(yù)后良好。