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        顱內(nèi)腫瘤術(shù)后非術(shù)區(qū)硬膜外血腫2例

        2019-07-06 06:13:22尤金良李文鵬張顯峰
        關(guān)鍵詞:手術(shù)

        尤金良,李文鵬,張顯峰

        (1.吉林大學(xué)白求恩第一醫(yī)院,吉林 長(zhǎng)春 130012;2.中山大學(xué)孫逸仙紀(jì)念醫(yī)院,廣東 廣州 510120)

        1 臨床資料

        病例1:男性,26歲,因頭痛1個(gè)月余,加重伴嗜睡入院。查體:嗜睡,口齒不清,四肢肌力正常,余神經(jīng)系統(tǒng)未見(jiàn)異常。入院后行頭部MRI示:右側(cè)額葉占位,T1稍低信號(hào)T2高信號(hào)(見(jiàn)圖1A),環(huán)形強(qiáng)化(見(jiàn)圖1B)。考慮膠質(zhì)瘤,行開顱手術(shù)治療,術(shù)后復(fù)查CT示,右側(cè)頂枕部硬膜外血腫(見(jiàn)圖1C)。因患者意識(shí)狀態(tài)神清語(yǔ)明,行保守治療,嚴(yán)密觀察患者狀態(tài)。后復(fù)查CT,患者血腫吸收(見(jiàn)圖1D)。

        病例2:女性,52歲,因乏力伴右側(cè)肢體活動(dòng)靈活度下降1個(gè)月入院。查體:神清語(yǔ)明,左側(cè)肢體肌力V級(jí),右側(cè)IV級(jí),肌張力正常,無(wú)病理征,余神經(jīng)系統(tǒng)未見(jiàn)異常。頭部MRI示,左側(cè)基底節(jié)區(qū)占位(見(jiàn)圖2A、B)??紤]為膠質(zhì)瘤,行開顱手術(shù)治療。術(shù)后患者長(zhǎng)時(shí)間未蘇醒,處于淺昏迷,復(fù)查CT示,左側(cè)頂枕部硬膜外血腫(見(jiàn)圖2C)。因患者意識(shí)狀態(tài)差,急診行去骨瓣血腫清除術(shù),術(shù)后復(fù)查CT,血腫清除(見(jiàn)圖2D),患者恢復(fù)良好。

        圖1 病例1頭部MRI

        圖2 病例2頭部MRI

        2 討論

        顱內(nèi)腫瘤術(shù)后并發(fā)非術(shù)區(qū)硬膜外血腫,多數(shù)位于術(shù)區(qū)鄰近以及遠(yuǎn)隔部位。因發(fā)生在麻醉術(shù)后,加上神經(jīng)外科特殊部位腫瘤影響患者覺(jué)醒,導(dǎo)致起病隱匿。若不能及早發(fā)現(xiàn),可能造成嚴(yán)重后果,甚至死亡。術(shù)后產(chǎn)生硬膜外血腫的主要因素有血腫形成的常見(jiàn)危險(xiǎn)因素包括,①年齡。與老年人相比,青年人的硬膜與顱骨之間粘連不緊密,當(dāng)顱壓下降時(shí),硬膜與顱骨易產(chǎn)生剝離,造成橋靜脈撕裂、出血[1]。②低顱壓。術(shù)中硬腦膜切開,腦脊液釋放過(guò)快,術(shù)前瘤體巨大或并存腦積水,瘤體切除后致使腦組織進(jìn)一步塌陷[2-3];③術(shù)中大出血。有研究表明,當(dāng)術(shù)中出血量>800 ml時(shí),術(shù)后患者發(fā)生硬膜外血腫的風(fēng)險(xiǎn)增加[4]。④術(shù)后腦脊液引流過(guò)度。硬膜外引流管放置過(guò)低,導(dǎo)致腦脊液大量流出,造成低顱壓,從而出現(xiàn)硬膜外血腫。故即使嚴(yán)密縫合硬腦膜,仍無(wú)法阻止腦脊液自硬膜外引流管流出。⑤術(shù)后遠(yuǎn)隔部位血腫多位于額顳頂區(qū),尤其以額顳區(qū)多見(jiàn),原因是額顳頂?shù)挠材X膜與顱骨內(nèi)板粘連疏松,容易剝離,而枕部的硬腦膜與顱內(nèi)板粘連較緊,不易剝離。另外仰臥位時(shí),枕部腦組織有顱骨支撐,不易塌陷,而額顳頂區(qū)腦組織無(wú)顱骨托扶容易塌陷[5]。

        對(duì)于術(shù)后產(chǎn)生硬膜外血腫的早期診斷有以下幾點(diǎn):①瘤體切除后腦壓仍較高,甚至術(shù)區(qū)腦組織膨出[6];②麻醉藥物代謝結(jié)束,患者仍無(wú)法蘇醒、蘇醒時(shí)間延長(zhǎng)、蘇醒后意識(shí)水平不理想或蘇醒后又昏迷;③術(shù)后出現(xiàn)的神經(jīng)系統(tǒng)陽(yáng)性體征,手術(shù)損傷不能完全解釋;④術(shù)后盡早復(fù)查頭顱CT;⑤術(shù)中B超可幫助明確術(shù)野周邊部位的血腫形成[7]。

        硬膜外血腫常見(jiàn)的治療方式包括,①保守治療。如血腫體積較小,患者意識(shí)較好,可動(dòng)態(tài)復(fù)查CT,密切關(guān)注意識(shí)、瞳孔、生命體征(尤其自主呼吸)以及肢體運(yùn)動(dòng)等。持續(xù)間斷格拉斯哥昏迷指數(shù)評(píng)分計(jì)分,24 h內(nèi)禁止大劑量脫水藥物的使用[8],術(shù)區(qū)或鄰近區(qū)域的硬膜外血腫大部分可由引流裝置吸出。②鉆孔置管引流術(shù)。適用于血腫體積小,意識(shí)狀態(tài)差,或意識(shí)狀態(tài)變化快,開顱手術(shù)無(wú)法及時(shí)處理[2];③開顱手術(shù)治療。如血腫體積較大、意識(shí)進(jìn)行性下降及CT復(fù)查過(guò)程中出血量增多,穿刺引流無(wú)法徹底引流出血腫,均是手術(shù)指征,手術(shù)往往采用開顱清血腫。然而大多數(shù)找不到出血點(diǎn),術(shù)中需要嚴(yán)密懸吊硬腦膜,術(shù)畢放置引流管。

        開顱術(shù)后急性硬膜外血腫發(fā)生率低,危險(xiǎn)因素復(fù)雜,且不易察覺(jué),若得不到及時(shí)處理致死率亦較高。因此對(duì)于有可能發(fā)生硬膜外血腫的高?;颊?,術(shù)前應(yīng)給予相應(yīng)的預(yù)防措施,術(shù)中應(yīng)操作小心,術(shù)后即時(shí)復(fù)查CT,一旦出現(xiàn)硬膜外血腫,應(yīng)高度重視、積極采取相應(yīng)治療措施。如處理及時(shí),大部分患者預(yù)后良好。

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