黃敏，馮偉，張加琪，安鵬，曾鶴，王瑜

（湖北醫(yī)藥學(xué)院附屬襄陽(yáng)市第一人民醫(yī)院 超聲影像科，湖北 襄陽(yáng) 441000）

法洛四聯(lián)癥（tetralogy of fallot，TOF）主要包括肺動(dòng)脈狹窄、主動(dòng)脈騎跨、室間隔缺損及右心室肥厚。馬蹄腎（horseshoe kidney，HSK）并非罕見(jiàn)的實(shí)體，其發(fā)病率約為一般人群的1/400。與女性相比，男性更為常見(jiàn)。本文就產(chǎn)前超聲診斷法洛四聯(lián)癥并馬蹄腎報(bào)道如下。

1 臨床資料

27歲女性，孕27周1 d，初孕，無(wú)業(yè)人員，既往體健，無(wú)特殊家族史，唐氏篩查未見(jiàn)異常。超聲檢查：室間隔上部可見(jiàn)約0.47 cm連續(xù)中斷。主動(dòng)脈騎跨于室間隔上，騎跨率約60%～80%。主動(dòng)脈瓣口內(nèi)徑0.46 cm，升主動(dòng)脈內(nèi)徑0.46 cm。弓降部可顯示，肺動(dòng)脈瓣瓣葉增厚，回聲增強(qiáng)，開(kāi)放稍受限。肺動(dòng)脈瓣上較寬處內(nèi)徑約0.34 cm，較窄處內(nèi)徑約0.18 cm，左、右肺動(dòng)脈內(nèi)徑分別約0.12和0.13 cm。主動(dòng)脈與肺動(dòng)脈起始段呈平行走行，動(dòng)脈導(dǎo)管內(nèi)徑0.14 cm，導(dǎo)管弓顯示欠清晰。彩色多普勒表現(xiàn)室間隔中斷處可見(jiàn)左向右為主雙向分流信號(hào)，雙腎位置異常。其中右腎稍下移，左腎于膀胱上方橫臥于脊柱前方，兩者緊密相鄰，界限欠清晰，其中偏左側(cè)大小約2.5 cm×1.8 cm，偏右側(cè)大小約2.5 cm×1.6 cm×1.8 cm，雙側(cè)腎上腺“平臥”（見(jiàn)圖1）。超聲提示：①胎兒雙腎位置異常（馬蹄腎可 能）；②室間隔缺損；③主動(dòng)脈騎跨；④肺動(dòng)脈瓣狹窄；⑤肺動(dòng)脈及分支狹窄；⑥右室雙出口（法洛四聯(lián)癥）。經(jīng)產(chǎn)前咨詢，孕婦選擇終止妊娠，行利凡諾羊膜腔穿刺引產(chǎn)，自愿捐獻(xiàn)引產(chǎn)的胎兒。胎兒尸檢顯示：①主動(dòng)脈增粗，直徑0.7 cm；②肺動(dòng)脈狹窄，直徑0.6 cm（見(jiàn)圖2）；③右室雙出口；④右心室肥厚；⑤馬蹄腎，腎臟一體，大小約為3.5 cm×3 cm×0.7 cm（見(jiàn)圖3）；⑥右側(cè)腎上腺平臥位。

圖1 雙腎位置異常，左右腎界限不清

圖2 胎兒尸檢

圖3 馬蹄腎

2 討論

TOF主要包括肺動(dòng)脈狹窄、主動(dòng)脈騎跨、室間隔缺損及右心室肥厚，其在活產(chǎn)嬰兒中的發(fā)病率約為1/3 600，在發(fā)紺型先天性心臟病中TOF約占50%，TOF的發(fā)病率占先天性心臟病的12%[1]。TOF是胚胎發(fā)育時(shí)期漏斗部間隔發(fā)生移位和旋轉(zhuǎn)所導(dǎo)致的[1]。HSK并非罕見(jiàn)的實(shí)體，其發(fā)病率約為一般人群的1/400或0.25%。與女性相比，男性更為常見(jiàn)，比例為2：1[2-3]。HSK發(fā)生于胚胎發(fā)育5～8周后，是腎組織在腹部大血管分叉處相互靠近，左右腎的下極由峽部連接所致的先天腎畸形，形似“馬蹄”[4-6]。本病例為T(mén)OF合并HSK，因未做染色體檢查，無(wú)法得知兩者是否合并有染色體變異，若兩者均合并有染色體變異，兩者間是否有關(guān)聯(lián)還有待研究。

本病例尸檢結(jié)果與超聲結(jié)果一致，二維超聲心動(dòng)圖可清晰顯示肺動(dòng)脈狹窄、室缺、主動(dòng)脈“騎跨現(xiàn)象”、右心室肥厚，多普勒超聲心動(dòng)圖則可清晰觀察到室缺、主動(dòng)脈、肺動(dòng)脈及其分支的血流信號(hào)，可以從多方面判斷胎兒是否存在TOF。馬蹄腎雙腎融合處為低回聲的腎實(shí)質(zhì)或結(jié)締組織，與腸管相似，再受胎兒體位影響，易漏診，但可結(jié)合多切面掃查、血流情況、該處形態(tài)加以區(qū)分。產(chǎn)前超聲作為一種準(zhǔn)確、無(wú)創(chuàng)、安全及直觀的方法，是診斷胎兒先天畸形的重要手段，能為臨床醫(yī)生提供可靠的影像學(xué)診斷，為患者提供可靠的產(chǎn)前咨詢。