宋婷婷 顧衛(wèi)琴 李格麗

急性心肌梗死(acute myocardial infarction, AMI)是指冠脈因急性血栓形成或痙攣導(dǎo)致冠脈完全阻塞, 致使心肌缺血缺氧性壞死, 從而出現(xiàn)劇烈胸痛、心律失常甚至猝死［1］。因此, 越早開(kāi)通堵塞的冠脈, 恢復(fù)心肌的血流灌注, 就越能大幅改善患者預(yù)后, 顯著降低患者死亡率。急診經(jīng)皮冠脈介入治療(percutaneous coronary intervention, PCI)是急性ST 段抬高型心肌梗死(acute ST-segment elevation myocardial infarction, STEMI)的主要治療手段。據(jù)統(tǒng)計(jì), 急診PCI 術(shù)中無(wú)復(fù)流現(xiàn)象的發(fā)生高達(dá)30%, 使患者住院病死率和再發(fā)心肌梗死率增加5～10 倍, 遠(yuǎn)期死亡的風(fēng)險(xiǎn)增加1 倍。注射用重組人尿激酶原(recombinant human pro-urokinase, rhPro-UK)是新一代溶栓藥物, 具有溶栓特異性強(qiáng)、高效、出血少的優(yōu)點(diǎn)［2］。血栓抽吸裝置能夠抽出血栓及斑塊物質(zhì)甚至炎性因子等, 增加心肌細(xì)胞的血流灌注［3］。因此, 冠脈內(nèi)溶栓和血栓抽吸裝置成為解決高負(fù)荷血栓的常用手術(shù)方法。為了比較冠脈內(nèi)注射尿激酶原與抽吸導(dǎo)管抽吸血栓治療高負(fù)荷血栓的急性ST 段抬高型心肌梗死的臨床效果, 本院收集近2 年在本院行急診介入治療的95 例急性ST 段抬高型心肌梗死患者作為研究對(duì)象, 根據(jù)治療方法的不同分組后分別實(shí)行冠脈內(nèi)注射尿激酶原和血栓抽吸治療, 觀察比較其臨床效果, 現(xiàn)具體報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2016 年3 月～2017 年12 月在本院診斷為急性ST 段抬高型心肌梗死并實(shí)行PCI 手術(shù)治療的95 例患者作為研究對(duì)象, 年齡32～79 歲, 納入標(biāo)準(zhǔn)：①持續(xù)心肌缺血癥狀；②心電圖檢查2 個(gè)或2 個(gè)以上相鄰導(dǎo)聯(lián)ST 段抬高(胸導(dǎo)聯(lián)≥0.2 mV, 肢導(dǎo)聯(lián)≥0.1 mV)；③實(shí)驗(yàn)室檢查肌鈣蛋白等多種心肌梗死指標(biāo)升高。排除標(biāo)準(zhǔn)：排除既往有消化道出血、肝功能與腎功能?chē)?yán)重不全、腫瘤以及血液系統(tǒng)疾病的患者［4］。將患者根據(jù)治療方法的不同分為注射用重組尿激酶原組(44 例)和血栓抽吸組(51 例)。注射用重組尿激酶原組患者中, 男29 例, 女15 例；平均年齡(54±14)歲。血栓抽吸組患者中, 男38 例, 女13 例；平均年齡(59±11)歲。兩組患者的性別、年齡等一般資料比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05), 具有可比性。

1.2 方法 所有患者均明確診斷為急性ST 段抬高型心肌梗死后, 首先囑其在手術(shù)開(kāi)始前服用替格瑞洛(瑞典AstraZeneca AB, 注冊(cè)證號(hào)H20171037)180 mg 及阿司匹林(意大利Bayer HealthCare Manufacturing S.r.l, 注冊(cè)證號(hào)H20160684)300 mg, 在冠脈造影前經(jīng)過(guò)鞘管給予3000 U 的肝素, PCI 手術(shù)開(kāi)始前再對(duì)其追加約6000 U 的肝素, 手術(shù)過(guò)程中每間斷1 h 需追加1000 U 的肝素。經(jīng)急診冠脈造影后確診閉塞或嚴(yán)重狹窄的罪犯血管屬于高負(fù)荷血栓病變, 送指引導(dǎo)管至冠脈開(kāi)口處, 隨后送指引導(dǎo)絲穿過(guò)閉塞部位至遠(yuǎn)端, 同時(shí)確認(rèn)導(dǎo)絲在罪犯血管真腔內(nèi)。①注射用重組尿激酶原組：通過(guò)指引導(dǎo)管向罪犯血管內(nèi)注入注射用重組尿激酶原(商品名：普佑克, 上海天士力藥業(yè)有限公司, 國(guó)藥準(zhǔn)字S20110003) 20 mg, 每隔10～15 min 造影1 次。血栓抽吸組：沿指引導(dǎo)絲將抽吸導(dǎo)管送至病變血栓近端, 反復(fù)抽吸血栓。通過(guò)造影結(jié)果, 即心肌梗死溶栓(thrombolysis in myocardial infarction, TIMI)血流分級(jí)來(lái)評(píng)估血管再灌注及殘余狹窄情況, 如果殘余狹窄＜70%, 局部無(wú)夾層撕裂情況, 可以不給予支架植入, 術(shù)后口服雙抗藥物3～6 個(gè)月。如果殘余狹窄≥70%或有夾層撕裂情況, 可給予支架植入。

1.3 觀察指標(biāo)及判定標(biāo)準(zhǔn) 術(shù)后進(jìn)行為期12 個(gè)月的隨訪, 觀察比較兩組患者術(shù)后1、12、24 周的LVEF 及LVED, 術(shù)后90 min ST 段回落率(相關(guān)導(dǎo)聯(lián)抬高的ST 段在術(shù)后90 min內(nèi)回落＞70%的比例)、心臟再發(fā)梗死率、術(shù)后1 個(gè)月及 12 個(gè)月死亡率以及術(shù)后MACE 發(fā)生率。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS22.0 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差(±s)表示, 采用t 檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以率(%)表示, 采用χ2檢驗(yàn)。P＜0.05 表示差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者術(shù)后1、12、24 周的LVEF 及LVED 比較 注 射用重組尿激酶原組患者術(shù)后1、12、24 周的LVEF 均明顯高于血栓抽吸組, LVED 均明顯小于血栓抽吸組, 差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。見(jiàn)表1, 表2。

2.2 兩組患者術(shù)后90 min ST 段回落率、心臟再發(fā)梗死率、術(shù)后1 個(gè)月及12 個(gè)月死亡率比較 注射用重組尿激酶原組患者的心臟再發(fā)梗死率、術(shù)后1 個(gè)月及12 個(gè)月死亡率分別為4.55%、4.55%、6.82%, 均明顯低于血栓抽吸組的17.65%、17.65%、21.57%, 術(shù)后90 min ST 段回落率為93.18%, 明顯高于血栓抽吸組的78.43%, 差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。見(jiàn)表3。

表1 兩組患者術(shù)后1、12、24 周的LVEF 比較( ±s, %)

表1 兩組患者術(shù)后1、12、24 周的LVEF 比較( ±s, %)

注：與血栓抽吸組比較, a P＜0.05

組別 例數(shù) 術(shù)后1 周 術(shù)后12 周 術(shù)后24 周注射用重組尿激酶原組 44 53.23±5.98a 55.47±5.88a 56.14±3.56a血栓抽吸組 51 47.78±6.13 51.31±6.93 52.22±3.37 t 4.370 3.127 5.508 P 0.000 0.002 0.000

表2 兩組患者術(shù)后1、12、24 周的LVED 比較(±s, mm)

表2 兩組患者術(shù)后1、12、24 周的LVED 比較(±s, mm)

注：與血栓抽吸組比較, a P＜0.05

組別 例數(shù) 術(shù)后1 周 術(shù)后12 周 術(shù)后24 周注射用重組尿激酶原組 44 47.78±6.13a 49.31±6.93a 49.14±3.56a血栓抽吸組 51 53.23±5.98 52.47±5.88 51.22±3.37 t 4.378 2.405 2.922 P 0.000 0.018 0.004

表3 兩組患者心臟再發(fā)梗死率、術(shù)后1 個(gè)月及12 個(gè)月死亡率、術(shù)后90 min ST 段回落率比較(%)

2.3 兩組患者術(shù)后MACE 發(fā)生情況比較 經(jīng)PCI 術(shù)后, 所有患者均無(wú)大出血事件發(fā)生, 注射用重組尿激酶原組發(fā)生消化道出血1 例, 尿道出血2 例, 牙齦滲血1 例；血栓抽吸組發(fā)生尿道出血1 例, 牙齦出血1 例。注射用重組尿激酶原組患者術(shù)后MACE 發(fā)生率9.09%略高于血栓抽吸組的3.92%, 但比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。見(jiàn)表4。所有患者的MACE 經(jīng)處理后均好轉(zhuǎn)。

表4 兩組患者術(shù)后MACE 發(fā)生情況比較［n, n(%)］

3 討論

治療急性ST 段抬高型心肌梗死的最重要目的是迅速充分持續(xù)地恢復(fù)梗死相關(guān)動(dòng)脈的前向血流, 挽救更多瀕死心肌, 改善心功能, 改善患者近期和遠(yuǎn)期預(yù)后。通過(guò)急診PCI 術(shù)治療能夠?qū)⒐Ｋ老嚓P(guān)動(dòng)脈早期充分開(kāi)通, TIMI Ⅲ級(jí)血流的成功率高, 殘余狹窄降低, 梗死相關(guān)動(dòng)脈再閉塞減少［5］。而冠脈內(nèi)溶栓治療急性ST 段抬高型心肌梗死的優(yōu)勢(shì)在于, 經(jīng)過(guò)相應(yīng)冠脈造影導(dǎo)管注入溶栓劑, 能直接將溶栓藥物注入梗死相關(guān)動(dòng)脈內(nèi)溶解血栓, 故其選擇性高, 梗死相關(guān)動(dòng)脈內(nèi)溶栓藥物濃度高, 獲得再通的機(jī)會(huì)增加, 減少溶栓藥物的用量, 且縮短了溶栓時(shí)間, 且對(duì)全身纖溶系統(tǒng)影響小, 從而減少溶栓并發(fā)癥的發(fā)生。目前, 急性ST 段抬高型心肌梗死冠脈內(nèi)溶栓治療已在全球廣泛認(rèn)可及應(yīng)用, 國(guó)內(nèi)大型綜合醫(yī)院常規(guī)冠脈內(nèi)溶栓解決因高血栓負(fù)荷導(dǎo)致無(wú)復(fù)流或慢血流［6-8］。注射用重組人尿激酶原主要作用于血栓部位的纖維蛋白, 進(jìn)入血液后與吸附在血栓纖維蛋白的纖溶酶結(jié)合, 進(jìn)而使血栓纖維蛋白部分溶解, 溶栓效率極高［9,10］。

本研究結(jié)果顯示, 注射用重組尿激酶原組患者術(shù)后1、12、24 周的LVEF 均明顯高于血栓抽吸組, LVED 均明顯小于血栓抽吸組, 差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。注射用重組尿激酶原組患者的心臟再發(fā)梗死率、術(shù)后1 個(gè)月及12 個(gè)月死亡率分別為4.55%、4.55%、6.82%, 均明顯低于血栓抽吸組, 術(shù)后90 min ST 段回落率為93.18%, 明顯高于血栓抽吸組的78.43%, 差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。經(jīng)PCI 術(shù)后, 所有患者均無(wú)大出血事件發(fā)生, 注射用重組尿激酶原組發(fā)生消化道出血1 例, 尿道出血2 例, 牙齦滲血1 例；血栓抽吸組發(fā)生尿道出血1 例, 牙齦出血1 例。注射用重組尿激酶原組患者術(shù)后MACE 發(fā)生率9.09%略高于血栓抽吸組的3.92%, 但比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。

綜上所述, 冠脈內(nèi)給予注射用重組尿激酶原治療高負(fù)荷血栓的急性ST 段抬高型心肌梗死患者的效果顯著, 能夠明顯改善慢血流或無(wú)復(fù)流, 及時(shí)有效地開(kāi)通阻塞血管, 改善心肌供血, 降低急性心梗死亡率和再發(fā)率, 從而改善其預(yù)后。