陳燕香

【摘要】 目的：研究阿司匹林聯(lián)合氯吡格雷對(duì)冠脈支架術(shù)后患者的療效和安全性。方法：采用單中心前瞻性研究，將200例行冠脈支架術(shù)的急性冠脈綜合征患者隨機(jī)分為聯(lián)合用藥組（A組，n=100）和單一用藥組（B組，n=100），觀察兩組患者主要心血管事件（心血管性死亡、非致命性心肌梗死、靶血管重建）及抗血小板藥物副作用（出血、胃腸道反應(yīng)）的發(fā)生率。結(jié)果：聯(lián)合用藥組心血管事件發(fā)生5例（非致命性心肌梗死3例，靶血管重建2例），單一用藥組發(fā)生心血管事件17例（心血管死亡2例，非致命性心肌梗死9例，靶血管重建6例），兩組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）;兩組抗血小板藥物副作用發(fā)生率比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。結(jié)論：阿司匹林聯(lián)合氯吡格雷抗血小板聯(lián)合治療，可有效避免冠狀動(dòng)脈支架植入術(shù)后患者并發(fā)血栓等不良心血管事件。

【關(guān)鍵詞】 氯吡格雷; 阿司匹林; 抗血小板治療; 冠狀動(dòng)脈支架植入術(shù)

doi：10.14033/j.cnki.cfmr.2019.14.011 文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼 B 文章編號(hào) 1674-6805（2019）14-00-03

Efficacy and Safety of Aspirin Combined with Clopidogrel in Patients Undergoing Coronary Stenting/CHEN Yanxiang.//Chinese and Foreign Medical Research，2019，17（14）：-28

【Abstract】 Objective：To study the efficacy and safety of Aspirin combined with Clopidogrel in patients undergoing coronary stenting.Method：A single-center prospective study was performed in 200 patients with acute coronary syndrome who underwent coronary stenting.The patients were randomized divided into the combination group（group A，n=100） and the single group（group B，n=100）.The incidence of major cardiovascular events（cardiovascular death，non-fatal myocardial infarction，target vessel revascularization） and antiplatelet drug side effects（bleeding，gastrointestinal reactions） were observed in both groups.

Result：There were 5 cases of cardiovascular events in the combination group（3 cases of non-fatal myocardial infarction and 2 cases of target vessel revascularization）.15 cases of cardiovascular events occurred in the single group（2 cases of cardiovascular death，9 cases of non-fatal myocardial infarction）.There were statistically significant differences between the two groups（P<0.05）.There was no significant difference in the incidence of antiplatelet drug side effects between the two groups（P>0.05）.Conclusion：Aspirin combined with Clopidogrel antiplatelet therapy can effectively prevent adverse cardiovascular events such as thrombosis in patients after coronary stent implantation.

【Key words】 Clopidogrel; Aspirin; Antiplatelet therapy; Coronary stenting

First-authors address：Changying Community Health Service Center of Chaoyang District in Beijing，Beijing 101117，China

在當(dāng)代介入心臟病學(xué)中，冠狀動(dòng)脈支架置入已成為經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療（PCI）的主要方法。早期冠狀動(dòng)脈支架植入的療效與急性和亞急性支架血栓形成的發(fā)生率相關(guān)，在沒(méi)有抗凝治療的情況下，高達(dá)20%的患者出現(xiàn)血栓[1-2]。使用抗凝方案抑制支架血栓形成則可能會(huì)出現(xiàn)出血等并發(fā)癥并延長(zhǎng)住院時(shí)間[3-4];

并且，在社區(qū)醫(yī)療過(guò)程中，患者的依從性較差，對(duì)抗凝藥物服用不規(guī)范，因此長(zhǎng)期有效的規(guī)范抗凝管理對(duì)介入術(shù)后并發(fā)癥的預(yù)防和康復(fù)顯得尤為重要。通過(guò)了解血小板介導(dǎo)的支架血栓形成的機(jī)制，有助于評(píng)估阿司匹林聯(lián)合噻氯匹定類藥物的抗血小板療效，該組合可使支架血栓形成率為1%，同時(shí)降低出血性并發(fā)癥發(fā)生率。

噻氯匹定（Ticlid?）是噻吩并吡啶類抗血小板藥的成員，通過(guò)阻斷血小板腺苷二磷酸受體，干擾血管性血友病因子與血小板受體的結(jié)合，與阿司匹林聯(lián)合使用時(shí)具有協(xié)同抗血小板活性[5-6]。最近的報(bào)道強(qiáng)調(diào)了與噻氯匹定短暫療程相關(guān)的潛在血液毒性（中性粒細(xì)胞減少和血栓性血小板減少性紫癜）[7-8]。

氯吡格雷（Plavix?）是一種新的噻吩并吡啶衍生物，具有與噻氯匹定類似的作用機(jī)制，已被證明是一種有效的心血管疾病患者抗血小板藥物[9]，具有良好的耐受性和安全性。氯吡格雷嚴(yán)重中性粒細(xì)胞減少的發(fā)生率與阿司匹林相似（分別為0.04%和0.02%），低于噻氯匹定（0.08%～2.5%）[10]。與噻氯匹定不同，氯吡格雷未見(jiàn)血栓性血小板減少性紫癜。這些發(fā)現(xiàn)導(dǎo)致氯吡格雷被認(rèn)為是替代噻氯匹定的潛在“更安全”的提議;然而，氯吡格雷與阿司匹林抗血小板聯(lián)合治療冠狀動(dòng)脈支架術(shù)的臨床療效和安全性尚不清楚。因此，本研究的目的是研究阿司匹林聯(lián)合氯吡格雷對(duì)冠脈支架術(shù)后患者的療效和安全性。

1 資料與方法

1.1 一般資料

在北京市朝陽(yáng)區(qū)常營(yíng)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心中選取2015年1月-2017年12月進(jìn)行選擇性或緊急冠脈支架植入手術(shù)的患者200例。入選患者均符合“不穩(wěn)定性心絞痛、非ST段抬高型心肌梗死、ST段抬高型心肌梗死”的診斷標(biāo)準(zhǔn)。排除標(biāo)準(zhǔn)：具有先天性心臟病、處于心衰、腦梗死急性期需服用抗凝藥物的患者。將入選患者隨機(jī)分為聯(lián)合用藥組（A組，n=100）和單一用藥組（B組，n=100）。兩組患者年齡、性別構(gòu)成比、家族史及個(gè)人史差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），見(jiàn)表1。

1.2 治療方法

所有患者在PCI術(shù)后服用阿司匹林腸溶片100 mg/d（拜阿司匹林，Bayer S.p.A，J20080078）或輔助服用硫酸氯吡格雷片75 mg/d（波立維75 mg，Sanofi Winthrop Industrie，J20130007），均1次/d。術(shù)后第2天，聯(lián)合用藥組繼續(xù)服用阿司匹林腸溶片和硫酸氯吡格雷片18個(gè)月，而單一用藥組僅服用阿司匹林腸溶片至隨訪結(jié)束，其他藥物，如β受體阻滯劑類藥物酌情

使用。

1.3 觀察指標(biāo)

觀察兩組患者主要心血管事件（心血管性死亡、非致命性心肌梗死、靶血管重建）及抗血小板藥物副作用（出血、胃腸道反應(yīng)）的發(fā)生率。其中，心血管性死亡主要的臨床原因有急性支架血栓形成及亞急性支架血栓形成。急性支架血栓形成（AST）定義為指標(biāo)程序后24 h內(nèi)發(fā)生支架血栓形成。亞急性支架血栓形成（SST）定義為支架植入后24 h和1個(gè)月內(nèi)出現(xiàn)支架堵塞。表現(xiàn)為：心肌梗死（q波或非q波）;需要緊急重復(fù)目標(biāo)血管重建（TVR）;在冠脈手術(shù)后1個(gè)月住院期間發(fā)生的心血管死亡。術(shù)后心肌梗死（MI）定義為典型缺血性胸痛持續(xù)時(shí)間大于30 min，肌酸激酶（CK）升高，MB分?jǐn)?shù)升高。出血并發(fā)癥定義為：臨床表現(xiàn)明顯的血管通路部位、胃腸道或泌尿生殖系統(tǒng)部位出血，導(dǎo)致血紅蛋白下降0.4 g/dl或需要輸血或手術(shù)/超聲引導(dǎo)修復(fù);腹膜后出血;出血性中風(fēng)。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

數(shù)據(jù)使用SPSS 20.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)處理，計(jì)量資料以（x±s）表示，采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料以率（%）表示，采用字2檢驗(yàn)，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

聯(lián)合用藥組心血管事件發(fā)生5例（非致命性心肌梗死3例，靶血管重建2例），阿司匹林單一用藥組發(fā)生心血管事件17例（心血管死亡2例，非致命性心肌梗死9例，靶血管重建6例），兩組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）;兩組抗血小板藥物副作用發(fā)生率比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），見(jiàn)表2。

3 討論

本研究檢測(cè)了兩種抗血小板方案，氯吡格雷聯(lián)合阿司匹林或單一使用阿司匹林，在冠狀動(dòng)脈支架植入術(shù)患者中的臨床療效。冠狀動(dòng)脈支架置入術(shù)由不同的介入醫(yī)生進(jìn)行。這包括常規(guī)高壓球囊支架置入和輔助血小板GPⅡb/Ⅲa受體拮抗劑使用的標(biāo)準(zhǔn)程序技術(shù)。此外，冠狀動(dòng)脈疾病患者的廣譜分析也包括在內(nèi)，大約2/3的人群表現(xiàn)為不穩(wěn)定型心絞痛，8%表現(xiàn)為急性心肌梗死，10%在最初住院期間接受了溶栓治療。

在急性冠脈綜合征中，血小板在動(dòng)脈硬化斑塊破裂的基礎(chǔ)上聚集，導(dǎo)致血栓形成，因此抗血小板治療在ACS中起著至關(guān)重要的作用[11]。在急性冠脈綜合征的患者中，以老年人居多，此類患者在接收PCI術(shù)后，引起支架表面血管內(nèi)皮化延遲，有潛在的支架內(nèi)血栓形成風(fēng)險(xiǎn)，所以術(shù)后抗凝及抗血小板治療是降低術(shù)后支架內(nèi)血栓等相關(guān)心血管事件的重要治療方法。

氯吡格雷是血小板二磷酸腺苷（ADP）受體拮抗劑，可以通過(guò)直接抑制二磷酸腺苷與二磷酸腺苷受體的結(jié)合，選擇性地抑制二磷酸腺苷誘導(dǎo)的血小板聚集，同時(shí)氯吡格雷還可以阻斷血小板激活后級(jí)聯(lián)放大效應(yīng)，抑制非二磷酸腺苷激動(dòng)劑誘導(dǎo)的血小板聚集。而阿司匹林（乙酰水楊酸）主要通過(guò)抑制血小板環(huán)氧化酶，抑制血栓素A合成，發(fā)揮抗血小板作用[12-13]。術(shù)前氯吡格雷治療的早期益處主要是減少血小板介導(dǎo)的心肌梗死事件和介入血管的緊急再通事件。PCI術(shù)前、術(shù)后聯(lián)合應(yīng)用阿司匹林加氯吡格雷的抗血小板治療和目前的支架部署技術(shù)已被證明在減少支架血栓形成方面優(yōu)于傳統(tǒng)口服抗凝策略。

三家獨(dú)立機(jī)構(gòu)的觀察數(shù)據(jù)顯示，氯吡格雷加阿司匹林聯(lián)合應(yīng)用能有效預(yù)防冠狀動(dòng)脈支架植入術(shù)后支架血栓形成。在這三項(xiàng)研究中，根據(jù)對(duì)1 000多名患者的觀察，接受氯吡格雷加阿司匹林冠狀動(dòng)脈支架植入術(shù)患者的SST（0.2%～1.4%）和30 d綜合死亡率、心肌梗死和TVR（0.8%～1.6%）均較低[14]。此外，這些分析的聯(lián)合療效與實(shí)驗(yàn)動(dòng)物模型顯示氯吡格雷和阿司匹林作為一種有效的抗血小板聯(lián)合預(yù)防支架血栓形成的療效一致[15]。

聯(lián)合運(yùn)用氯吡格雷和阿司匹林可降低在PCI術(shù)后患者的心血管事件發(fā)生率，而不影響抗血小板藥物副作用的發(fā)生率，因此阿司匹林聯(lián)合氯吡格雷抗血小板聯(lián)合治療，可有效避免冠狀動(dòng)脈支架植入術(shù)后患者并發(fā)血栓等不良心血管事件，對(duì)社區(qū)醫(yī)療過(guò)程中患者的管理提出更好的思路。

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（收稿日期：2019-02-19）