黃云峰, 周 帆, 徐曉林

(湖北省黃岡市中心醫(yī)院, 1. 急診醫(yī)學(xué)科; 2. 全科醫(yī)學(xué)科; 3. 保健科, 湖北 黃岡, 438000)

呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎(VAP)指實(shí)施機(jī)械通氣治療48 h后至拔除氣管導(dǎo)管后48 h內(nèi)發(fā)生的醫(yī)院獲得性肺炎，是急危重癥患者行呼吸機(jī)通氣治療后發(fā)生率較高的并發(fā)癥[1]。采用呼吸氣道科學(xué)管理、痰液持續(xù)引流及院內(nèi)交叉感染預(yù)防等各項(xiàng)措施雖然可在一定程度上降低VAP發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，但近年來VAP發(fā)生率仍呈逐漸升高趨勢(shì)，而目前臨床仍缺少早期預(yù)測(cè)VAP的實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)[2]。有研究[3]證實(shí)，胰石蛋白(PSP)在膿毒癥炎癥感染反應(yīng)過程中發(fā)揮著重要的作用，早期診斷嚴(yán)重感染反應(yīng)的敏感程度優(yōu)于降鈣素原。目前關(guān)于VAP患者血清PSP水平檢測(cè)價(jià)值的報(bào)道[4]較少，本研究觀察了PSP在VAP患者支氣管肺泡灌洗液(BALF)及呼出氣冷凝液(EBC)中的表達(dá)并探討其檢測(cè)價(jià)值，旨在尋找早期診斷VAP的敏感性指標(biāo)。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇本院急診醫(yī)學(xué)科2016年2月—2018年2月收治的40例VAP患者作為研究對(duì)象，設(shè)為VAP組，同期選擇40例行機(jī)械通氣治療而未出現(xiàn)VAP的患者作為對(duì)照組。本研究方案已通過醫(yī)院倫理委員會(huì)審核批準(zhǔn)，所有患者家屬簽署治療同意書。VAP組納入標(biāo)準(zhǔn): ① 患者年齡>18歲; ② 根據(jù)臨床癥狀體征、肺部CT、血液及痰液細(xì)菌培養(yǎng)等確診[5]。對(duì)照組納入標(biāo)準(zhǔn): ① 患者年齡>18歲; ② 機(jī)械通氣治療時(shí)間超過48 h; ③ 未發(fā)現(xiàn)有肺部感染跡象者。VAP組與對(duì)照組排除標(biāo)準(zhǔn): ① 入院前已合并有肺部感染或全身嚴(yán)重感染反應(yīng)者; ② 合并有心、肝、腎等重要臟器功能嚴(yán)重障礙或精神系統(tǒng)疾病者; ③ 合并有自身免疫系統(tǒng)抑制疾病者; ④ 妊娠期或哺乳期婦女。

1.2 VAP疑診及確診標(biāo)準(zhǔn)

VAP疑診標(biāo)準(zhǔn): 患者肺部影像學(xué)(CT)發(fā)現(xiàn)新出現(xiàn)或進(jìn)展性肺部浸潤(rùn)性病理改變，同時(shí)伴隨2個(gè)以上感染癥狀[①發(fā)熱≥38 ℃; ② 咳嗽、咳痰等新出現(xiàn)，或原有呼吸道疾病臨床癥狀明顯加重，伴隨或不伴隨胸痛不適感; ③ 肺實(shí)變體征，和(或)聽診示濕啰音; ④ 外周血白細(xì)胞計(jì)數(shù)≥10×109/L或≤4×109/L, 伴隨或不伴隨核左移現(xiàn)象]，并排除與肺炎癥狀類似的疾病。VAP診斷標(biāo)準(zhǔn): 在疑診標(biāo)準(zhǔn)上，以BALF定量培養(yǎng)細(xì)菌數(shù)>104/CFU診斷為VAP。

1.3 標(biāo)本采集及處理方法

采用30 mL溫生理鹽水溶液對(duì)2組患者支氣管肺泡予以灌洗，留取5 mL BALF送至本院檢驗(yàn)科，以1 500轉(zhuǎn)/min離心處理10 min, 并留取上清液待檢。每次實(shí)施支氣管肺泡灌洗操作前5 min采集EBC, 采集呼吸機(jī)呼氣回路中央積水杯內(nèi)的5 mL EBC, 見圖1, 處理步驟與BALF一致。

圖1 呼出氣冷凝液(EBC)采集裝置示意圖

1.4 研究方法

采用酶聯(lián)免疫吸附法(ELISA)分別檢測(cè)2組患者VAP疑診當(dāng)日及VAP診斷當(dāng)日BALF、EBC中PSP表達(dá)水平，檢測(cè)試劑盒均購(gòu)自卡邁舒生物公司，由本院檢驗(yàn)科醫(yī)師根據(jù)試劑盒說明書進(jìn)行檢測(cè)。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

采用SPSS 19.0軟件對(duì)數(shù)據(jù)予以分析，計(jì)量資料比較采用Mann-WhitneyU檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料比較采用χ2檢驗(yàn)或Fisher精確檢驗(yàn)，采用受試者工作特征(ROC)曲線分析PSP水平檢測(cè)對(duì)VAP的診斷價(jià)值，以P<0.05表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 患者基線情況比較

2組患者性別、年齡、急性生理功能和慢性健康狀況評(píng)分系統(tǒng)Ⅱ(APACHEⅡ)評(píng)分、臨床肺部感染(CPIS)評(píng)分、序貫器官衰竭估計(jì)(SOFA)評(píng)分及機(jī)械通氣治療時(shí)間等基線情況比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05), 見表1。

2.2 2組不同時(shí)點(diǎn)BALF、EBC中PSP表達(dá)水平比較

VAP組患者疑診當(dāng)日、診斷當(dāng)日的BALF、EBC中PSP表達(dá)水平均顯著高于對(duì)照組(P<0.05), 2組患者VAP診斷當(dāng)日的BALF、EBC中PSP表達(dá)水平均顯著高于VAP疑診當(dāng)日(P<0.05), 2組患者同時(shí)點(diǎn)的BALF中PSP表達(dá)水平均顯著高于EBC(P<0.05), 見表2。

表1 2組患者基線情況比較

VAP: 呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎; APACHE Ⅱ評(píng)分: 急性生理功能和慢性健康狀況評(píng)分系統(tǒng)Ⅱ評(píng)分;

CPIS評(píng)分: 臨床肺部感染評(píng)分; SOFA評(píng)分: 序貫器官衰竭估計(jì)評(píng)分。

表2 2組患者不同時(shí)點(diǎn)BALF、EBC中PSP表達(dá)水平比較 ng/mL

BALF: 支氣管肺泡灌洗液; EBC: 呼出氣冷凝液; PSP: 胰石蛋白; VAP: 呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎。

與對(duì)照組比較, *P<0.05; 與VAP疑診當(dāng)日比較, #P<0.05; 與BALF中PSP表達(dá)水平比較, △P<0.05。

2.3 BALF、EBC中PSP水平檢測(cè)對(duì)VAP的診斷價(jià)值分析

VAP診斷當(dāng)日, BALF中PSP的曲線下面積為0.91, 高于VAP診斷當(dāng)日EBC中PSP和VAP疑診當(dāng)日BALF、EBC中PSP的曲線下面積，雖然靈敏度(87.50%)低于EBC中PSP(92.50%), 但特異度(80.00%)高于EBC中PSP(67.50%), 見表3。

表3 BALF、EBC中PSP水平檢測(cè)對(duì)VAP的診斷價(jià)值分析

BALF: 支氣管肺泡灌洗液; EBC: 呼出氣冷凝液; PSP: 胰石蛋白; VAP: 呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎。

3 討 論

目前，醫(yī)務(wù)人員多通過痰液細(xì)菌學(xué)培養(yǎng)診斷VAP, 但實(shí)驗(yàn)室檢查時(shí)間相對(duì)較長(zhǎng)，易受抗生素藥物治療的影響，同時(shí)痰液組織標(biāo)本采集過程中可能因某些因素干擾而出現(xiàn)較高的假陰性結(jié)果，因此難以作為早期診斷VAP的實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)。近些年隨著侵入性檢查方法在VAP診斷中的應(yīng)用，纖維支氣管鏡可獲得深部支氣管的BALF, 提高了早期診斷VAP的敏感度和特異度，但仍需較長(zhǎng)時(shí)間方可得到檢查結(jié)果，可能延誤治療VAP的最佳時(shí)機(jī)。檢測(cè)EBC中炎性細(xì)胞因子表達(dá)水平也是診斷VAP的方法，但由于存在檢測(cè)方法或患者個(gè)體差異性的影響，臨床應(yīng)用不夠廣泛。因此，臨床急需尋找BALF、EBC中特異性和敏感性較高的實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)，結(jié)合患者臨床癥狀體征有助于早期診斷VAP, 進(jìn)而采取各種積極有效的治療措施予以干預(yù)，最終明顯降低VAP發(fā)生率和病死率[6]。

PSP是由胰腺腺泡細(xì)胞合成和分泌的凝集素結(jié)合蛋白，可有效拮抗胰腺組織的炎性反應(yīng)，其作用機(jī)制可能是通過調(diào)節(jié)和控制機(jī)體內(nèi)促炎和抗炎細(xì)胞因子表達(dá)水平，從而在不同炎癥反應(yīng)中發(fā)揮重要作用。國(guó)外相關(guān)研究[7-8]證實(shí)，新生兒敗血癥及創(chuàng)傷患者血清PSP表達(dá)水平均明顯升高，且升高幅度與敗血癥和炎癥反應(yīng)嚴(yán)重程度呈密切相關(guān)性，此外還可反映嚴(yán)重?cái)⊙Y和感染性休克患者的預(yù)后情況[9]。Boeck等[10]研究人員首先發(fā)現(xiàn)，血清PSP可能成為預(yù)測(cè)VAP患者預(yù)后情況的新型實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)。近年來國(guó)內(nèi)研究[11-12]也證實(shí)，血清PSP在早期診斷和評(píng)估VAP患者預(yù)后方面具有重要的臨床價(jià)值。但血清PSP水平檢測(cè)敏感性較高，易受到氣道黏膜屏障系統(tǒng)損傷、體內(nèi)應(yīng)激反應(yīng)及人工氣道細(xì)菌定植等因素影響，從而降低其診斷特異性。除胰腺外，PSP還在肝、腎、腦、肺等多個(gè)重要臟器組織中大量表達(dá)，尤其肺組織是其主要表達(dá)區(qū)域[13], 故BALF、EBC中均可檢測(cè)到PSP的表達(dá)。本研究擬觀察BALF、EBC中PSP水平變化，從而有效避免上述因素影響而導(dǎo)致特異性不高的問題，結(jié)果顯示, VAP組患者疑診當(dāng)日、診斷當(dāng)日的BALF、EBC中PSP表達(dá)水平均顯著高于對(duì)照組(P<0.05), 2組患者VAP診斷當(dāng)日的BALF、EBC中PSP表達(dá)水平均顯著高于VAP疑診當(dāng)日(P<0.05), 2組患者同時(shí)點(diǎn)的BALF中PSP表達(dá)水平均顯著高于EBC(P<0.05), 提示VAP患者與非VAP患者BALF、EBC中PSP表達(dá)水平存在顯著差異性，且BALF中PSP表達(dá)水平顯著高于EBC, VAP診斷當(dāng)日的PSP表達(dá)水平顯著高于VAP疑診當(dāng)日，故檢測(cè)BALF、EBC中PSP表達(dá)水平是一種有效方法。ROC曲線法分析結(jié)果顯示, VAP診斷當(dāng)日BALF中PSP的曲線下面積、靈敏度及特異度均優(yōu)于其他變量，提示檢測(cè)BALF中PSP水平是早期診斷VAP的最佳方法。

綜上所述，檢測(cè)BALF、EBC中PSP水平對(duì)于VAP早期診斷具有較高的臨床價(jià)值，尤其是BALF中PSP水平檢測(cè)的價(jià)值更高。