周 彤

(陜西省丹鳳縣醫(yī)院, 陜西 商洛, 726200)

子宮肌瘤屬于婦科常見病、多發(fā)病，隨著現(xiàn)代環(huán)境污染的加重以及女性生活、工作壓力的增大，其發(fā)病率逐漸上升[1]。對于一些伴有陰道流血、壓迫癥狀、疼痛、不孕及流產(chǎn)的子宮肌瘤患者需要及時采用手術(shù)治療[2]。當(dāng)前腹腔鏡手術(shù)以其創(chuàng)傷小、出血量少、術(shù)后恢復(fù)快的特點成為子宮肌瘤的首選治療方式。但腹腔鏡子宮肌瘤剔除術(shù)患者術(shù)后腹脹的發(fā)生率為81.0%～92.0%[3], 嚴(yán)重影響了患者的舒適度。采取必要的護理措施，加快患者胃腸功能的恢復(fù)，突出微創(chuàng)治療的優(yōu)勢十分必要。早期護理介入是快速康復(fù)外科理念的重要組成部分，本研究選取腹腔鏡子宮肌瘤手術(shù)的患者為研究對象，探討早期護理介入對患者胃腸功能及生理應(yīng)激的影響，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2015年1月—2016年5月收治腹腔鏡子宮肌瘤剔除術(shù)患者40例為對照組, 2016年6月—2017年12月腹腔鏡子宮肌瘤剔除術(shù)患者40例為觀察組，納入標(biāo)準(zhǔn): 符合子宮肌瘤的診斷標(biāo)準(zhǔn); 均自愿參與本研究; 初次腹腔鏡手術(shù)者; 年齡≥18歲; 平素體健，不合并內(nèi)科疾病; 近期未使用影響胃腸動力的藥物; 溝通、理解能力正常，能閱讀文字，正確回答問題。排除標(biāo)準(zhǔn): 危急重癥患者; 合并惡性腫瘤患者; 心、肝、腎等功能不全; 性傳播疾病、免疫系統(tǒng)疾病; 術(shù)前中重度貧血，術(shù)中出血多; 精神類疾病、不能配合者。觀察組年齡24～68歲，平均(40.57±14.24)歲。單發(fā)性肌瘤8例，多發(fā)性肌瘤32例。肌瘤最大直徑4.2～12.5 cm, 平均(8.05±1.21) cm。文化程度: 初中12例，高中及中專13例，大專及以上15例。對照組年齡21～70歲，平均(41.23±15.15)歲。單發(fā)性肌瘤6例，多發(fā)性肌瘤34例。肌瘤最大直徑4.5～12.0 cm, 平均(8.12±1.04) cm。文化程度: 初中13例，高中及中專14例，大專及以上13例。2組患者的一般資料差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。

1.2 方法

2組患者均由同一組醫(yī)護人員指導(dǎo)下行腹腔鏡子宮肌瘤剔除術(shù)，常規(guī)四孔法。對照組圍術(shù)期采用常規(guī)護理，觀察組在對照組的基礎(chǔ)上采用早期護理介入。

1.2.1 常規(guī)護理: 術(shù)前常規(guī)入院指導(dǎo)、健康教育、病情評估、遵醫(yī)囑預(yù)防性使用抗生素、腸道準(zhǔn)備、備皮等，術(shù)后常規(guī)生命體征監(jiān)測、病情觀察、肛門排氣后進食半流質(zhì)、清醒后上肢活動[5]、拔除導(dǎo)尿管后漸進式下床活動、積極預(yù)防并發(fā)癥、術(shù)后宣教等[4]。

1.2.2 早期護理介入: ⑴ 制作早期護理介入的思維導(dǎo)圖: 包括早期排氣康復(fù)操和早期進食2個方面。采用專業(yè)的繪圖軟件將關(guān)鍵詞、線條、圖像、文字內(nèi)容等結(jié)合起來，制作成有組織、分層次、放射式思維導(dǎo)圖[6], 打印在A4紙上。于術(shù)前發(fā)放，責(zé)任護士結(jié)合思維導(dǎo)圖講解術(shù)后早期護理介入的方法、目的、注意事項等，取得患者的配合。指導(dǎo)患者結(jié)合思維導(dǎo)圖的內(nèi)容進行排氣康復(fù)操的鍛煉，全套動作15 min, 做到讓患者能夠獨立完成。⑵ 術(shù)后早期排氣康復(fù)操的內(nèi)容: 術(shù)后6 h進行排氣康復(fù)操的鍛煉。共包括5小節(jié)內(nèi)容。① 腹式呼吸: 平臥位下，肩膀撐開，手上朝上，雙臂緊貼于身體兩側(cè)，雙腳并攏，腳面繃直，腹式深呼吸數(shù)次(使胸部挺起)。② 上肢運動: 將緊貼于身體兩側(cè)的雙臂慢慢平舉后靠近頭部伸直，保持3～5 s, 然后還原于身體兩側(cè)。③ 雙手交叉于腦后，向前抬起頭，下頜向前靠攏; ④ 直腿抬高: 雙腿平放，繃緊，左腿伸直盡量上抬, 30～45°, 保持3～5 s, 然后右腿再上抬，同左腿。⑤ 提臀運動: 雙手放于身體兩側(cè)，慢慢屈膝，彎曲雙腿，腿部、腹部用力將臀部盡量抬離床面(抬離的過程中收縮、放松肛門，進行盆底肌肉訓(xùn)練)，保持3～5 s。上述排氣康復(fù)操做3次，拔除尿管后，指導(dǎo)患者在床邊坐起，坐起前先平臥坐好熱身運動，坐起時深呼吸的同時雙手壓住手術(shù)切口，緩慢將軀體挺直[7]。隨著患者體力的恢復(fù)進行床邊站立→圍床運動→病房內(nèi)行走，運動過程中遵循循序漸進的原則，逐漸增加活動量。運動過程中指導(dǎo)患者注意防止跌倒。⑶ 早期進食: 采用咀嚼木糖醇口香糖聯(lián)合早期半流質(zhì)飲食。① 清醒給予咀嚼口香糖刺激增加唾液分泌[8], 加快胃腸蠕動。咀嚼前將床頭抬高30°, 每2 h咀嚼1次，每次2～3片。直至肛門排氣為止。② 術(shù)后6 h進食由醫(yī)院營養(yǎng)科提供的半流質(zhì)食物，包括水蒸蛋、稀飯、菜粥、爛面條等，約100 mL。進食前告知患者早期進食對胃腸道功能恢復(fù)是有益的，根據(jù)患者的饑餓程度決定進食次數(shù)。排便后進食普通飲食。

1.3 觀察指標(biāo)

1.3.1 胃腸功能恢復(fù): 由專人統(tǒng)計患者術(shù)后首次肛門排氣時間、首次排便時間，腹脹以及惡心嘔吐的發(fā)生率。同時于術(shù)前24 h、術(shù)后24 h抽取患者的空腹肘靜脈血10 mL, 一部分用于測定胃泌素水平，采用放射免疫法測定，均于本院檢驗科采用相同的儀器、統(tǒng)一質(zhì)控標(biāo)準(zhǔn)測定。

1.3.2 生理應(yīng)激指標(biāo): 于術(shù)前24 h、術(shù)后24 h抽取患者的空腹肘靜脈血10 mL中的另一部分，用于生理應(yīng)激指標(biāo)C反應(yīng)蛋白(CRP)、白細胞介素6(IL-6)、皮質(zhì)醇(COR)的測定，其中CRP、COR采用放射免疫法測定, IL-6采用酶聯(lián)免疫吸附法測定，均于本院檢驗科采用相同的儀器、統(tǒng)一質(zhì)控標(biāo)準(zhǔn)測定。

1.4 統(tǒng)計學(xué)處理

2 結(jié) 果

2.1 2組患者術(shù)后胃腸功能的比較

2組患者術(shù)前的胃泌素水平差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。觀察組術(shù)后的首次排氣時間、首次排便時間短于對照組，腹脹、惡心嘔吐少于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。2組術(shù)后24 h胃泌素水平均有所降低，但觀察組術(shù)后24 h的胃泌素水平高于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05), 見表1。

2.2 手術(shù)前、后生理應(yīng)激水平比較

2組患者術(shù)前的CRP、IL-6、COR的差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。2組術(shù)后24 h以上3項指標(biāo)的水平均有所上升，但觀察組術(shù)后24 h的CRP、IL-6、COR水平均低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，見表2。

表1 2組患者術(shù)后胃腸功能恢復(fù)比較

與對照組比較, *P<0.05。

表2 2組患者手術(shù)前、后生理應(yīng)激水平比較

CRP: C反應(yīng)蛋白; IL-6: 白細胞介素6; COR: 皮質(zhì)醇。與術(shù)前比較, *P<0.05; 與對照組比較, #P<0.05。

3 討 論

腹腔鏡子宮肌瘤剔除術(shù)屬于婦科比較常見的手術(shù)，其術(shù)后恢復(fù)快，大大減少了傳統(tǒng)的開腹手術(shù)帶給患者的創(chuàng)傷[9]。目前，臨床上采用腹腔鏡手術(shù)進行治療的患者越來越多，以“微創(chuàng)”“精細化”為代表的前沿理念在腹腔鏡手術(shù)患者中逐漸得到體現(xiàn)。腹腔鏡子宮肌瘤剔除術(shù)的患者由于受胃腸應(yīng)激、能量器械運用、麻醉藥物暫時性抑制、術(shù)后疼痛等因素的影響，患者術(shù)后會出現(xiàn)不同程度的暫時性腸麻痹現(xiàn)象，臨床上表現(xiàn)為患者惡心、嘔吐、腹脹和不排氣排便[10]，甚至部分患者出現(xiàn)腸梗阻，以上因素是影響腹腔鏡子宮肌瘤剔除術(shù)后恢復(fù)的主要因素。既往臨床上為了避免腹腔鏡術(shù)后腸梗阻的發(fā)生，多采用禁食、流食，但經(jīng)過臨床實踐發(fā)現(xiàn)，上述處理可導(dǎo)致患者出現(xiàn)低血鉀、營養(yǎng)不良等營養(yǎng)問題，不利于術(shù)后康復(fù)。研究[11]報道，腹腔鏡手術(shù)術(shù)前腸道管理及術(shù)中氣腹是不利于胃腸功能恢復(fù)的。促進腹腔鏡子宮肌瘤剔除術(shù)患者的胃腸功能恢復(fù)，對于減少患者的營養(yǎng)問題，加快術(shù)后康復(fù)具有重要作用。

本研究對患者實施早期護理介入，結(jié)果顯示，與常規(guī)護理相比，早期護理介入組的首次排氣時間和排便時間顯著縮短，術(shù)后24 h的胃泌素水平高，且腹脹、惡心嘔吐顯著減少(P<0.05)。這提示早期護理介入能夠加快腹腔鏡子宮肌瘤剔除術(shù)患者術(shù)后胃腸的恢復(fù)。術(shù)后早期運動及早期進食在腹腔鏡手術(shù)患者護理中的應(yīng)用越來越受到重視，但尚未形成統(tǒng)一、規(guī)范的護理方案。為了提高患者對術(shù)后早期護理介入的接受程度和依從性，責(zé)任護士于術(shù)前發(fā)放思維導(dǎo)圖。思維導(dǎo)圖是健康宣教的一種實用性工具，相對于口述的健康教育，患者的印象深刻，提前發(fā)放給患者能夠讓其早預(yù)知和全面掌握術(shù)后早期護理介入的注意事項和配合技巧，使知識井然有序地存放于大腦中，當(dāng)需要這些知識時容易回憶，掌握程度更好。同時思維導(dǎo)圖的應(yīng)用避免了護理人員由于學(xué)歷、能力各不相同，語言表達能力各異造成的宣教結(jié)果的差異，條理清晰，形象表達，避免遺漏[12]。在早期運動干預(yù)中，采用了排氣康復(fù)操，其使一種全范圍的運動，通過四肢運動聯(lián)合腹式呼吸在加速CO2排出以及增加肺容量的同時，還有利于促進胃腸蠕動。詹笑春等[13]將排氣康復(fù)操用于腹腔鏡膽囊切除術(shù)中發(fā)現(xiàn)能夠顯著減少患者術(shù)后腹脹、胃腸功能紊亂等并發(fā)癥發(fā)生。當(dāng)前，隨著腹腔鏡子宮肌瘤剔除術(shù)技術(shù)的不斷提高，麻醉藥物的優(yōu)化、麻醉時間和手術(shù)時間的縮短為患者術(shù)后早期進食提供了理論基礎(chǔ)。張慈等[14]研究表明，術(shù)后早期進食能夠縮短婦科腹腔鏡手術(shù)患者的腸鳴音恢復(fù)時間、首次排期時間和恢復(fù)正常飲食的時間。本研究在術(shù)后早期進食中首先與患者清醒后咀嚼口香糖，該方法是一種假飼的方法，能夠通過模擬人體咀嚼進食的行為促進胃腸蠕動的恢復(fù)，其在婦科惡性腫瘤經(jīng)腹手術(shù)中的效果得到證實[15]。與流質(zhì)飲食相比，半流質(zhì)飲食含有充足的蛋白質(zhì)、熱量、維生素等。術(shù)后6 h進食半流質(zhì)不僅能夠及時補充營養(yǎng)，改善患者的負氮平衡狀態(tài)，還能促進患者體力的恢復(fù)，減少首次下床活動后心悸、乏力、感染發(fā)生。胃泌素是一種促進和影響胃腸蠕動及胃腸道對水、電解質(zhì)的運輸?shù)南兰に?，可直接作用于消化道平滑肌，促進食管下括約肌和胃腸的肌纖維收縮，防止內(nèi)容物反流。早期進食在食物的作用下還能促進胃泌素的分泌，進而加快胃腸功能的恢復(fù)。

本研究結(jié)果還顯示，早期護理介入組術(shù)后24 h的CRP、IL-6、COR水平較低(P<0.05)。CRP水平上調(diào)可導(dǎo)致胰島素抵抗，進而不利于切口的愈合，甚至可導(dǎo)致全身和手術(shù)部位感染。IL-6可誘導(dǎo)CRP的產(chǎn)生，抑制體液免疫和β細胞的生存，其水平上升預(yù)示著免疫能力的下降。COR則直接受下丘腦-垂體-腎上腺皮質(zhì)系統(tǒng)的調(diào)節(jié)，其水平的上升直接反映手術(shù)創(chuàng)傷的應(yīng)激程度[16]。早期護理介入組的CRP、IL-6、COR水平，說明其護理措施的實施有利于降低患者的術(shù)后應(yīng)激程度。

綜上所述，早期護理介入能夠減輕腹腔鏡子宮肌瘤剔除術(shù)患者的生理應(yīng)激反應(yīng)，促進胃腸功能恢復(fù)，減少腹脹、惡心嘔吐。