楊 晗, 張春蘭

(西電集團(tuán)醫(yī)院, 1. 產(chǎn)科; 2. 重癥醫(yī)學(xué)科, 陜西 西安, 710077)

隨著B(niǎo)超等診斷技術(shù)的普及，足月妊娠羊水偏少孕婦的檢出率逐漸升高。此類(lèi)患者若繼續(xù)妊娠，可能發(fā)展為羊水過(guò)少，引起胎兒窘迫，失去自然分娩機(jī)會(huì)[1]。因此，在排除陰道分娩禁忌證和其他嚴(yán)重并發(fā)癥時(shí)，對(duì)于此類(lèi)足月妊娠羊水偏少孕婦應(yīng)予以盡早引產(chǎn)[2]。既往引產(chǎn)方法以應(yīng)用縮宮素為主，但該法易因產(chǎn)婦宮頸條件不成熟、引產(chǎn)時(shí)間較長(zhǎng)等情況造成產(chǎn)婦疲勞、胎兒窘迫，剖宮產(chǎn)率較高[3]。宮頸擴(kuò)張球囊是一種利用機(jī)械壓力促進(jìn)宮頸成熟的技術(shù)，國(guó)外研究[4]顯示已取得一定進(jìn)展，聯(lián)合縮宮素可能對(duì)改善引產(chǎn)效果有一定幫助。本研究探討了宮頸擴(kuò)張球囊聯(lián)合縮宮素在足月妊娠羊水偏少孕婦中的應(yīng)用效果，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

納入2017年1月—2018年1月本院收治的86例足月妊娠羊水偏少孕婦為研究對(duì)象。納入標(biāo)準(zhǔn): 經(jīng)B超檢測(cè)確診羊水偏少，羊水指數(shù)5～8 cm; 足月單胎頭位; 年齡20～40歲; 骨盆正常，無(wú)難產(chǎn)、合并癥或并發(fā)癥者; 自愿簽訂知情同意書(shū)者。排除標(biāo)準(zhǔn): 合并重要臟器功能不全或惡性腫瘤者; 頭盆不稱(chēng)、疤痕子宮、產(chǎn)道異常、生殖道炎癥、胎膜早破及有其他引產(chǎn)禁忌證者; 精神、智力障礙者。按隨機(jī)數(shù)表法將研究對(duì)象分為宮頸擴(kuò)張球囊聯(lián)合縮宮素引產(chǎn)組(研究組)和縮宮素組(對(duì)照組)，各43例。研究組孕婦年齡22～38歲，平均(27.91±5.74)歲; 孕周38～41周，平均(39.32±1.53)周; 宮頸Bishop評(píng)分[5](3.21±0.62)分。對(duì)照組孕婦年齡21～37歲，平均(28.42±5.91)歲; 孕周38～41周，平均(39.18±1.51)周; 宮頸Bishop評(píng)分(3.15±0.57)分。2組一般資料比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

1.2 方法

研究組: 在產(chǎn)房?jī)?nèi)于引產(chǎn)當(dāng)日晚8點(diǎn)左右，孕婦取截石位，常規(guī)消毒外陰、陰道，放置窺器; 將美國(guó)庫(kù)克醫(yī)療公司的COOK球囊插入宮頸至兩囊均進(jìn)入宮頸管; 向子宮球囊注入20 mL生理鹽水，向外牽拉導(dǎo)管使子宮球囊緊貼宮頸內(nèi)口，陰道球囊位于宮頸外口，向陰道球囊注入20 mL生理鹽水使兩囊固定于宮頸內(nèi)外側(cè); 取出窺器先內(nèi)后外依次交替以20 mL生理鹽水增量向兩囊注入，至兩囊內(nèi)均為80 mL; 將導(dǎo)管遠(yuǎn)端固定于孕婦大腿內(nèi)側(cè)，孕婦可自由活動(dòng)。若12 h內(nèi)引發(fā)宮縮球囊排出，監(jiān)測(cè)產(chǎn)程進(jìn)展; 12 h后仍未臨產(chǎn)者，取出球囊內(nèi)診并行宮頸Bishop評(píng)分，若先露S-3及以下，予人工破膜，若1 h后無(wú)規(guī)律宮縮，給予0.5%縮宮素靜脈滴注誘導(dǎo)宮縮，嚴(yán)密監(jiān)測(cè)產(chǎn)程，若先露高于S-3, 則予0.5%縮宮素靜脈滴注，待先露下降后再行人工破膜。

對(duì)照組: 2.5 U縮宮素+5%葡萄糖注射液500 mL靜脈滴注，初始滴速8～10滴/min, 根據(jù)宮縮調(diào)整，使2～3 min宮縮1次，持續(xù)40～60 s, 最大滴速60滴/min, 1 d用量不超過(guò)1 000 mL。每12 h行宮頸Bishop評(píng)分，達(dá)6分，以0.5%縮宮素引產(chǎn)。72 h未臨產(chǎn)或分娩，為引產(chǎn)失敗。

1.3 評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)

1.3.1 促宮頸成熟效果: 采用宮頸Bishop評(píng)分[5]評(píng)估，該評(píng)分涵蓋5個(gè)條目，總計(jì)13分。顯效: 治療12 h內(nèi)已臨產(chǎn)或12 h時(shí)宮頸Bishop評(píng)分升高3分及以上; 有效: 治療12 h時(shí)宮頸Bishop評(píng)分升高2分; 無(wú)效: 宮頸Bishop評(píng)分升高不足2分?？傆行?(顯效+有效)/總例數(shù)×100%。

1.3.2 新生兒情況: 以Apgar評(píng)分[6]為依據(jù)，該評(píng)分包括肌張力、心率等條目，總分10分，情況分為正常(8～10分)、輕度窒息(4～7分)、重度窒息(0～3分)。

1.3.3 羊水胎糞污染程度[7]: Ⅰ度，羊水呈淺綠色; Ⅱ度，羊水呈深綠色或黃綠色; Ⅲ度，羊水呈棕黃色，黏稠，甚至有顆粒。

1.4 觀察指標(biāo)

① 比較2組促宮頸成熟效果; ② 記錄剖宮產(chǎn)率、總產(chǎn)程時(shí)間; ③ 觀察產(chǎn)婦不良反應(yīng)情況; ④ 觀察圍產(chǎn)兒結(jié)局(產(chǎn)后1 min Apgar評(píng)分、羊水胎糞污染程度、胎兒窘迫發(fā)生率)。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

2 結(jié) 果

2.1 促宮頸成熟效果比較

研究組促宮頸成熟的總有效率高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05), 見(jiàn)表1。

表1 2組促宮頸成熟效果比較[n(%)]

與對(duì)照組比較, *P<0.05。

2.2 剖宮產(chǎn)率、總產(chǎn)程時(shí)間比較

研究組剖宮產(chǎn)率低于對(duì)照組，總產(chǎn)程時(shí)間短于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05), 見(jiàn)表2。

表2 2組剖宮產(chǎn)率、總產(chǎn)程時(shí)間比較

與對(duì)照組比較, *P<0.05。

2.3 產(chǎn)婦不良反應(yīng)情況比較

2組產(chǎn)婦總不良反應(yīng)發(fā)生率比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05), 見(jiàn)表3。

表3 2組產(chǎn)婦不良反應(yīng)情況比較[n(%)]

2.4 圍產(chǎn)兒結(jié)局比較

2組的圍產(chǎn)兒結(jié)局各指標(biāo)比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05), 見(jiàn)表4。

表4 2組圍產(chǎn)兒結(jié)局比較

3 討 論

足月妊娠羊水偏少本身非剖宮產(chǎn)指征，但孕婦如果繼續(xù)妊娠，則可能發(fā)展為羊水過(guò)少。羊水過(guò)少的發(fā)生率為0.4%～4.0%, 待羊水過(guò)少后行終止妊娠則剖宮產(chǎn)率及圍產(chǎn)兒發(fā)病率與病死率明顯增高[8-9]。因此，在排除陰道分娩禁忌證和其他嚴(yán)重并發(fā)癥時(shí)，對(duì)于此類(lèi)足月妊娠羊水偏少孕婦應(yīng)予以盡早引產(chǎn)。

既往臨床多采用縮宮素、地諾前列酮栓等藥劑進(jìn)行引產(chǎn)，以促進(jìn)足月妊娠羊水偏少孕婦宮頸成熟，保障其順利生產(chǎn)?？s宮素作為人工合成外源性催產(chǎn)素，可刺激蛻膜合成前列腺素，發(fā)揮增加子宮平滑肌張力、縮短宮縮周期、延長(zhǎng)宮縮時(shí)間、加強(qiáng)宮縮強(qiáng)度等作用，可模擬正常分娩的子宮收縮作用[10-11]。但母體內(nèi)縮宮素受體較少，且縮宮素臨床應(yīng)用中可能受產(chǎn)婦個(gè)體差異、作用部位和劑量飽和等方面影響而受到一定限制，易引起產(chǎn)婦疲勞、產(chǎn)程過(guò)短或延長(zhǎng)、胎兒窘迫等不良情況，對(duì)產(chǎn)婦及胎兒預(yù)后不利。

宮頸擴(kuò)張球囊作為一種物理干預(yù)方法，近年來(lái)在足月妊娠促宮頸成熟中逐漸得到廣泛應(yīng)用。該方法中，置于宮頸口的擴(kuò)張球囊可緩慢、溫和地機(jī)械刺激軟化、擴(kuò)張宮頸口[11-12], 并可在置入指定位置后機(jī)械性壓迫宮頸內(nèi)口，促進(jìn)宮頸管內(nèi)膜產(chǎn)生內(nèi)源性前列腺素，使彈性蛋白酶和膠原酶活性顯著提升，宮頸膠原降解，進(jìn)而誘發(fā)規(guī)律宮縮[13-14]。相關(guān)研究[15-16]顯示, COOK球囊兩囊注入生理鹽水80 mL后，直徑可達(dá)4～5 cm, 脫出時(shí)宮頸口擴(kuò)張4～5 cm, 促宮頸成熟作用顯著。由于宮頸擴(kuò)張球囊主要作用為促宮頸成熟，而誘發(fā)宮縮作用較弱，故配合縮宮素應(yīng)用有助于實(shí)現(xiàn)真正臨產(chǎn)。本研究中，研究組促宮頸成熟總有效率高于對(duì)照組，剖宮產(chǎn)率低于對(duì)照組，總產(chǎn)程時(shí)間短于對(duì)照組，表明宮頸擴(kuò)張球囊聯(lián)合縮宮素用于足月妊娠羊水偏少引產(chǎn)可顯著提升促宮頸成熟效果，降低剖宮產(chǎn)率，縮短總產(chǎn)程時(shí)間，較縮宮素引產(chǎn)更具優(yōu)勢(shì)。Walfisch A等[17]也發(fā)現(xiàn), COOK球囊對(duì)足月妊娠羊水偏少孕婦促宮頸成熟并引產(chǎn)效果優(yōu)于縮宮素，與本研究結(jié)論基本一致。本研究還顯示, 2組產(chǎn)婦總不良反應(yīng)發(fā)生率及圍產(chǎn)兒結(jié)局各指標(biāo)比較無(wú)顯著差異，可見(jiàn)宮頸擴(kuò)張球囊聯(lián)合縮宮素對(duì)足月妊娠羊水偏少引產(chǎn)安全性良好。COOK球囊兩囊分別置于宮頸內(nèi)外，對(duì)宮頸口產(chǎn)生機(jī)械性擠壓作用，持續(xù)作用時(shí)間長(zhǎng)，子宮球囊注生理鹽水量少，顯著低于單腔球囊，可有效減小球囊置入所致宮頸內(nèi)口處蛻膜分離面積和上推抬頭作用力，保障球囊放置的安全性，使孕婦容受率高、軟產(chǎn)道裂傷率低、行動(dòng)便利[18-19]。陰道球囊還可發(fā)揮堵塞、固定作用，保證宮頸充分成熟[20]。

綜上所述，宮頸擴(kuò)張球囊聯(lián)合縮宮素應(yīng)用于足月妊娠羊水偏少引產(chǎn)，可顯著提升促宮頸成熟效果，降低剖宮產(chǎn)率，縮短總產(chǎn)程時(shí)間，且不增大母嬰風(fēng)險(xiǎn)，較單純縮宮素引產(chǎn)更具優(yōu)勢(shì)。