林子 羅剛
根據《解剖尸體規(guī)則》的相關規(guī)定,對于死因不清楚、需要明確死因和診斷并且須先征得家屬同意時,所適用的是“病理解剖”。①本文所討論的醫(yī)療損害責任糾紛案件中所涉及的尸檢,就類屬于“病理解剖”范疇?!笆瑱z”(又稱“尸體病理解剖”)是指因患者死亡原因不明或者醫(yī)患雙方對死因有爭議,在患者近親屬同意的前提下,對已經死亡的機體的體表及各個器官、組織、細胞進行剖驗進而明確死亡原因的一項法醫(yī)病理學檢查。實際上在涉及患者死亡的醫(yī)療糾紛案件中,明確患者實際死亡原因,是認定醫(yī)療行為是否存在過錯、醫(yī)療行為與死亡結果是否具有因果關系以及責任比例的前提,涉及查明醫(yī)療糾紛要件事實。但明確死因屬于醫(yī)學問題,其中所包含的醫(yī)學內容復雜深奧,需要具有醫(yī)學專業(yè)知識和豐富的臨床經驗,并依靠專門技術和設備進行,極具醫(yī)學專業(yè)性;而在訴訟過程中,法官、律師、當事人一般都不具有醫(yī)學專業(yè)知識也更不是專業(yè)人士,并沒有解決這類醫(yī)學問題的能力。鑒此,解決醫(yī)療損害責任糾紛中的死因問題,屬于“專門性問題”,需要技術鑒定,需要醫(yī)學知識、專業(yè)技術并經過系統(tǒng)培訓的技術人員對案件所需查明的要件事實進行判斷,所以專門機構中經過專業(yè)技術培訓的法醫(yī)病理學專業(yè)人員所作出的尸體病理檢查(尸檢),就是醫(yī)療糾紛案件中不可或缺的一項。
死亡原因的明確是判定患者死亡結果與醫(yī)療行為是否有關的重要節(jié)點,同時也影響著司法鑒定機構對于醫(yī)療行為過錯、醫(yī)療行為與損害后果之間因果關系以及過錯參與度的分析鑒定。通過尸檢得知患者的準確致死因素,驗證臨床診斷的準確性[1],才可以使司法鑒定機構在此基礎上判斷死亡結果與醫(yī)療行為是否有關;同時尸檢意見所具有之可驗證的客觀性特點,是使其成為最有說服力的證據之一[2]。另外,從死亡原因所涉及的責任劃分問題討論,死因不同所涉及的責任劃分也就不同。筆者認為醫(yī)療糾紛中死亡原因可分為三大類:第一類,是由于醫(yī)療行為或者診療措施存在過錯而導致死亡后果;第二類,是患者自身疾病的自然轉規(guī)等自身因素而導致死亡后果;第三類,是醫(yī)療行為過錯和患者自身因素的雙重作用而導致死亡后果。如果不能對死亡原因進行準確、科學、客觀的判斷,那么醫(yī)療損害司法鑒定就難以正確判斷醫(yī)療行為與結果之間的因果關系和損害責任比例,繼而不能給出足夠客觀公正的鑒定結論以供司法實務中參考。筆者希望通過對涉及患者死亡的醫(yī)療糾紛案件進行具體分析,發(fā)現目前司法實踐中尸檢所涉及的相關問題,并分析影響尸檢的成因,從而提出相關改善建議。
本文所調查分析的醫(yī)療糾紛案件主要是侵權類案件,因此筆者以“醫(yī)療損害責任糾紛”案由為關鍵詞,收集了某市中級人民法院在2016年1月至2019年7月期間二審審理終結的醫(yī)療糾紛案件245件,并在其中篩選出涉及患者死亡的醫(yī)療糾紛案件78件。
利用SPSS 21.0軟件將所收集案件的數據錄入,結合統(tǒng)計學知識對所收集的案例進行統(tǒng)計描述分析,并運用統(tǒng)計表和統(tǒng)計圖呈現調查分析結果。
1.關于尸檢率。
表1 2016年1月至2019年7月尸檢情況
所收集的78件醫(yī)療損害責任糾紛案件中,具有尸檢的案件為33件,占比42.31%;未有尸檢的案件為45件,占比57.69%。由此可見,在患者死亡的醫(yī)療損害責任糾紛案件發(fā)生時,能夠進行尸檢的情況并不樂觀,仍然有一半以上的案件存在沒有進行尸檢的情況。
表2 已做/未做尸檢醫(yī)患雙方對死因認可情況
據表2所示,已做尸檢,醫(yī)患雙方不認可死因的案件有1件,醫(yī)患雙認可死因的案件32件,認可率達96.97%;未做尸檢,醫(yī)患雙方不認可死因的案件27件,醫(yī)患雙方認可死因的案件有18件,認可率達40.00%。
筆者將未做尸檢與已做尸檢兩組醫(yī)患雙方對死因認可情況的樣本率通過卡方檢驗(χ2檢驗)分析得出結果,即χ2=26.852,P=0.000<0.05(按檢驗水準α=0.05),因此可認為未做尸檢與已做尸檢(兩組)對死因認可情況的樣本率差異具有統(tǒng)計學意義;并結合表2中的樣本率,因為已做尸檢(醫(yī)患雙方)對死因的認可率是96.97%,未做尸檢(醫(yī)患雙方)對死因的認可率是40.00%,可以認為已做尸檢(醫(yī)患雙方)對死因認可率比未做尸檢(醫(yī)患雙方)對死因的認可率高。
3.關于是否尸檢對得出醫(yī)療損害司法鑒定結論的影響。
在所收集的未做尸檢的45件案例中,有5件案例是患方因鑒定費用問題或其他原因拒絕申請鑒定。為保證客觀科學地分析未做尸檢對得出醫(yī)療損害司法鑒定結論的影響,筆者將這5例案件從45件案例中去掉,以計數40件進行分析。
表3 已做/未做尸檢對得出醫(yī)療損害司法鑒定結論的影響
如表3所示,已做尸檢,得出醫(yī)療損害司法鑒定結論的案件有29件,未得出司法鑒定結論的4件,司法鑒定結論的得出率是87.88%;未做尸檢,得出司法鑒定結論的案件有20件,司法鑒定結論的得出率是50.00%。
將已做尸檢與未做尸檢對得出醫(yī)療損害司法鑒定結論的樣本率通過卡方檢驗(χ2檢驗)分析得出結果,即χ2=11.757,P=0.001<0.05(按檢驗水準α=0.05)。因此,可認為已做尸檢與未做尸檢對得出醫(yī)療損害司法鑒定結論的樣本頻率的差異具有統(tǒng)計學意義,結合樣本率,因已做尸檢的得出率是87.88%,未做尸檢的得出率是50.00%,所以可認為已做尸檢的得出率(得出醫(yī)療損害司法鑒定結論的比率)高于未做尸檢的得出率。
4.關于影響尸檢程序啟動的成因。
青藏高原,這片國際生物多樣性的熱點地區(qū),擁有我國最大的生物基因庫。已有數據顯示,這里有近6000個高等植物物種,占全國高等植物的18%,更為重要的是,其中1000多種是西藏特有的植物。這些珍稀植物資源對于國家發(fā)展、人類命運都意義非凡,但由于高寒艱險、環(huán)境惡劣,植物學家很少涉足,物種數量被嚴重低估。即使在全世界最大的種質資源庫中,也沒有中國西藏地區(qū)植物的影子。
圖 影響尸檢的相關成因
如圖所示在未做尸檢的45件案例中,因患方主觀拒絕尸檢的9件,占比20%;患方因尸檢費用承擔而拒絕尸檢的1件,占比2.22%;因有臨床死亡診斷而未做尸檢的15件,占比33.33%;因醫(yī)患雙方爭議而未做尸檢的3件,占比6.67%;因醫(yī)方告知瑕疵而未做尸檢的1件,占比2.22%;因醫(yī)方未及時告知而未做尸檢的1件,占比2.22%;因院外死亡或轉院中死亡而未做尸檢的10件,占比22.22%;未做尸檢原因不明的5件,占比11.11%。影響尸檢進行的相關因素中,因有臨床死亡診斷而未做尸檢的比例最高,其次是因院外死亡或轉院中死亡而未做尸檢和患方主觀拒絕。
從表1所呈現的數據來看,在目前涉及患者死亡的醫(yī)療損害責任糾紛案件中,尸檢作為查明死因具有高度專業(yè)性的重要方式,其實際實施情況并不樂觀,未進行尸檢的案件占多數,呈現出尸檢率低的現狀。換言之,當涉及患者死亡的醫(yī)療糾紛發(fā)生時,選擇尸檢進行死亡原因明確的情況較少。也從另一個方面反映出,醫(yī)患雙方未意識到尸檢在醫(yī)療糾紛案件中所起到的專業(yè)性作用,總體對尸檢的重視程度相對較低。
從醫(yī)患雙方對于死因的認可情況(詳見表2),以及以統(tǒng)計學卡方檢驗分析可知,已做尸檢(醫(yī)患雙方)對死因認可率要比未做尸檢(醫(yī)患雙方)對死因的認可率高。即未做尸檢,醫(yī)患雙方對死因的認可度低,死亡原因爭議較大。相比之下,尸檢才是明確死因,解決死因紛爭最有效的方式。依據《醫(yī)療事故處理條例》《醫(yī)療糾紛預防與處理條例》的相關規(guī)定,承擔尸檢義務的主體必須是擁有相應專業(yè)資格的機構和病理解剖方面的技術人員。②并且尸體檢驗的具體環(huán)節(jié)和程序都具有相應的檢驗標準和要求,以最終確保鑒定結論準確、科學、公正[3]。所以尸檢所明確的死亡原因要更客觀、公正、權威,也因尸檢的規(guī)范和專業(yè),使醫(yī)方還是患方都能對尸檢所得出的死因結論應理性、客觀的看待,這樣才更容易接受。
尸檢是對死亡原因的客觀鑒定,并非對醫(yī)療行為是否存在過錯以及行為與死亡結果之間是否具有因果關系進行鑒定。但其為事后的的醫(yī)療損害司法鑒定提供一定科學、客觀的依據,間接印證醫(yī)療行為是否存在過錯和是否與死亡有因果關系[4]。因此是否尸檢對醫(yī)療損害司法鑒定具有一定的影響。如表3所示,通過卡方檢驗分析,已做尸檢的得出率(得出醫(yī)療損害司法鑒定結論的比率)明顯高于未做尸檢的得出率。可見尸檢更有利于推動醫(yī)療損害司法鑒定程序,有助于司法鑒定機構作出客觀合理的鑒定意見。相反未做尸檢,可能會因為未有明確的死亡原因,而難以對醫(yī)療行為與死亡后果之間的因果關系進行鑒定,從而無法得出鑒定結論,有的鑒定機構甚至會因此退案處理。例如田某某與C市W區(qū)某醫(yī)院醫(yī)療損害責任糾紛案件中,經申請法院委托司法鑒定機構進行醫(yī)療損害鑒定,但鑒定機構以“未見死亡的病理解剖報告及死因病理診斷”為由,不受理委托鑒定事項并作退案處理。
鑒此,尸檢缺失的最終導向,是患者死亡原因不明,在司法實務中易使醫(yī)療損害司法鑒定機構難以得出鑒定意見,甚至不能繼續(xù)司法鑒定程序,繼而致使案件審理進入“瓶頸”。
如圖所示數據分析并結合具體案件,筆者就影響尸檢啟動的具體成因分析如下:根據相關法律法規(guī),患者死亡后其近親屬對是否進行尸檢有知情權和決定權,因此患方拒絕是阻礙尸檢程序的重要因素之一。患方主觀拒絕是因為:一是對醫(yī)療診治結果的期望較高,特別是對于治療過程中出現患者死亡的結果,患者家屬在情感上難以接受。加之尸檢是具有高度醫(yī)學專業(yè)性的病理解剖學診斷,一般患者家屬對其在醫(yī)療損害糾紛發(fā)生時的作用及重要性并不了解。綜合這兩點使得患方對尸檢的不理解且缺乏正確的認識,難以理性看待尸檢從而拒絕尸檢;二是在風俗習慣、傳統(tǒng)守舊思想的影響下,通?;颊呒覍偈遣荒芙邮苁w解剖檢驗,即使已認識到尸檢的重要性仍拒絕尸檢。例如某C市X區(qū)某醫(yī)院醫(yī)療糾紛,患方因風俗習慣而明確表示拒絕尸檢。
由圖可知,因有臨床死亡診斷而未做尸檢在未做尸檢案例中占比33.33%,比例最高。顯然,因有臨床死亡診斷明確的死因,所以醫(yī)患雙方在患者死亡后未進行尸檢,這是導致醫(yī)療糾紛案件中尸檢缺失最重要的因素。臨床死亡診斷是通過患者的病歷記錄所記載的整個醫(yī)療期間的癥狀、各項檢查報告以及醫(yī)方對其實施的診療方案等,再結合臨床醫(yī)生的診治經驗,得出臨床上的死因結論。通常情況下,醫(yī)療機構在患者死亡后會作出臨床死亡診斷(報告),醫(yī)患雙方在有臨床死亡診斷確定死因的情況下也未對死因提出異議,加之雙方都對尸檢在醫(yī)療損害糾紛中的作用不重視,從而以臨床死亡診斷代替尸檢,未啟動尸檢程序。盡管臨床死亡診斷(報告)與尸檢死亡報告有著相似之處(都是對死亡原因進行明確),但二者仍存在實質上的不同,臨床死亡診斷帶有一定的主觀性和概然性,而尸檢具有確定性和實質性。尸檢是通過對尸體全方位的解剖和組織病理學的檢驗,還結合患者生前的病史資料、診斷治療資料進行死因分析[5][6],顯然尸檢較之臨床死亡診斷所得出的死亡原因更科學、更準確、更客觀,因此尸檢是不能被死亡臨床診斷(報告)所完全替代。另外臨床診斷與尸檢的取證角度不同,尸檢病理性分析更加客觀公正,更適宜于司法判案中法官對其采信[7]。
患方因尸檢費用承擔而拒絕尸檢。根據《全國人大常委會關于司法鑒定管理問題的決定》以及《醫(yī)療事故爭議中尸檢機構及專業(yè)技術人員資格認定辦法》第十一條等相關規(guī)定,尸檢所需要的費用包括尸檢費、保管費和運送費等,一般費用在幾千到幾萬不等。但現實中進行尸檢的費用相對還是較高,大部分患者近親屬考慮到經濟方面的因素不愿意主動選擇尸檢甚至拒絕尸檢。例如患者楊某在C市X縣醫(yī)院入院治療中死亡,其親屬龐某某因是低保戶不能承擔尸檢費用,所以拒絕尸檢。
醫(yī)患雙方因尸檢費用爭議而導致未能尸檢。實際案件中,醫(yī)患雙方就尸檢費用應當由誰承擔而引起爭執(zhí),由于雙方未能達成協議致使未能交費進行尸檢,并且尸檢具有時效性,超期使得尸檢程序在客觀上不能啟動。例如程某某訴某大學附屬醫(yī)院的醫(yī)療糾紛案件中,醫(yī)患雙方就費用問題沒能得出結論,未及時向鑒定中心交付相應的解剖費用并辦理相關手續(xù),致使超過法律規(guī)定的解剖期限,故鑒定中心沒有受理此項解剖任務。
一是尸檢未及時告知。從專業(yè)性角度,醫(yī)療機構作為具有專業(yè)知識、專門人才的醫(yī)學機構,其擁有處理尸檢的經驗。從法律角度看,根據《中華人民共和國侵權責任法》《中華人民共和國醫(yī)師法》《醫(yī)療事故處理條例》等相關法律規(guī)定,尸檢告知包含在醫(yī)療機構的應告知事項范圍之內。且尸檢具有時效性的特點,保存尸體的客觀條件有限,未能保存尸體的情況多有存在,即使可以保存尸體,但存放時間過長的尸體同樣不利于得出準確的解剖查驗結論。因此醫(yī)方未盡到及時告知尸檢義務,可能導致尸檢程序因缺乏完備的客觀條件而未能啟動從而影響死因判定。例如,C市X區(qū)人民醫(yī)院與唐某醫(yī)療糾紛一案中,醫(yī)方宣布患者死亡后未及時告知尸檢,導致尸體已被火化而不存在進行尸檢的客觀條件。
二是醫(yī)方告知瑕疵:第一,告知程序瑕疵。醫(yī)療機構僅進行口頭告知,并無書面告知書或通知書來完善告知程序,在之后醫(yī)療糾紛發(fā)生時,醫(yī)患雙方就是否進行尸檢告知各執(zhí)一詞,也難以還原當時的情況。第二,告知內容瑕疵。未有相對具體的必要性闡述及相應的后果表述,使患方并不能完全理解尸檢的意義及重要性。
三是因院外或者轉院途中死亡而未做尸檢,尸檢告知主體不明?;颊叱鲈汉蠡蛘咴谵D院途中死亡,在此情形下,曾經診治的醫(yī)療機構是否還存在履行尸檢告知的義務,實際案件中存在爭議。在患者死亡時尸檢的告知主體不明確導致無人告知,患方又對尸檢缺乏清晰、正確的認識,未能及時主動啟動尸檢程序,最終錯過尸檢的解剖期限或喪失尸檢客觀條件而未能尸檢。
由于裁判文書中沒有對未做尸檢的具體情形進行描述,筆者未能分析案件未做尸檢的相關原因。醫(yī)患雙方就未做尸檢的原因各執(zhí)一詞,且都未有實質證據予以證明其說法,無法判斷當時真實的具體情況,導致未做尸檢的原因不明。例如C市J區(qū)某醫(yī)院與患者某某的醫(yī)療糾紛案件,患方稱是要求尸檢,遭到對方拒絕。而醫(yī)方稱患方原本同意尸檢,后與患方聯系其表示放棄尸檢。雙方執(zhí)一詞,無法判斷當時的情況。
通過上述調查分析發(fā)現,目前在醫(yī)療損害責任糾紛案件中,尸檢率較低且不利于推動醫(yī)療損害司法鑒定,以及阻礙尸檢程序啟動的因素尚待解決。因此,為提高尸檢率,解決影響尸檢啟動的阻礙因素,促進在醫(yī)療損害發(fā)生時尸檢程序的積極啟動,筆者提出以下相關建議:
患方主觀拒絕尸檢和以臨床死亡診斷代替尸檢主要是因對尸檢認知的欠缺,沒有充分正確認識尸檢在醫(yī)療糾紛中的關鍵作用。因此為改善以臨床死亡診斷代替尸檢的現狀,促進尸檢率的提高,需要大力普及尸檢的相關知識。從兩方面入手:
一方面對于患方:患方是尸檢的決定主體,提高患方對尸檢的認知度,正確看待尸檢對患方維權的意義。筆者認為可以由衛(wèi)生行政部門承擔尸檢相關知識的普及活動,從醫(yī)學倫理、心理學的層面科學引導人們正確看待尸檢,改善人們對于尸檢的偏見。向人們普及尸檢相關知識不僅是尸檢的基礎概念及其作用,還有尸檢的相關法律知識,使人們了解到尸檢在涉及患者死亡的醫(yī)療糾紛案件中的關鍵性以及在訴訟過程中對患方主張的舉證輔助作用。
另一方面對于醫(yī)方:醫(yī)方雖然是醫(yī)療專業(yè)機構,對尸檢在醫(yī)學層面的意義認識充分,但對尸檢在法律層面的認識相對欠缺。醫(yī)療機構會誤以為尸檢是患方應當考慮的事情,醫(yī)方僅需配合即可,從而忽視自身在推動尸檢程序中的作用。為了加強醫(yī)療機構及其醫(yī)務人員了解關于尸檢的法律知識,可以定期邀請醫(yī)事法專業(yè)的專家學者到醫(yī)院進行講座,普及尸檢相關法律知識,使醫(yī)方深刻認識到尸檢在醫(yī)療損害責任糾紛中對于醫(yī)方的法律意義,有利于促進醫(yī)方在履行尸檢告知義務的積極性和主動性。
雖然是否進行尸檢的最終決定權在患者家屬,但死亡患者的近親屬大都是首次經歷尸檢事項,沒有任何相關知識和經驗。因此需要醫(yī)方的積極主動與患方配合共同推動尸檢程序,即如雙方對死因有爭議,配合啟動尸檢是醫(yī)患雙方的責任。醫(yī)方在履行尸檢告知義務更應當積極主動。完善尸檢告知制度有利于醫(yī)方盡到尸檢告知義務,也有利于避免因尸檢告知問題導致的尸檢不能。
從立法角度,目前對于尸檢告知的法律規(guī)定比較單一,缺乏系統(tǒng)全面的規(guī)范。這就導致尸檢告知方面存在很多漏洞,當涉及尸檢告知的問題發(fā)生時,怎么解決、如何解決就成了難題。因此筆者建議制定《醫(yī)療糾紛尸檢程序規(guī)范》,從而對包括尸檢合理的告知時間、尸檢的規(guī)范告知方式、尸檢告知內容等進行明確具體規(guī)定。例如尸檢的告知時間以及告知方式,建議可以在患者入院時以書面形式就尸檢的相關要求及必要性告知患方,也可與入院通知一起給予患方,讓患方就尸檢問題提前有個心理準備。特別是針對患者出院后或者在轉院途中死亡的情況,尸檢的告知主體需要明確。筆者認為在院外或者轉院途中死亡的,雖然患方已經離開醫(yī)療機構,但作為診治的醫(yī)療機構其具有一定的醫(yī)學知識條件進行尸檢告知,再者先前診治的醫(yī)療機構對死亡患者的整體病情更了解,因此建議還是由先前診治的醫(yī)療機構進行尸檢告知。
尸檢費用對于醫(yī)患雙方來講都是一筆不小的經濟負擔,特別相對于經濟狀況不良的患方來說,除了要承擔沉重的醫(yī)療費、護理費等外再承擔尸檢費用,無疑是雪上加霜。醫(yī)患雙方為應由誰來承擔尸檢費用往往爭執(zhí)不下,從而也耽誤了尸檢的檢驗期限,最終尸檢程序未能啟動。因此建議減輕尸檢費用的承擔:一是將尸檢費用納入醫(yī)療保險之中,由保險公司承擔這部分費用,以達到減輕患方尸檢費用負擔的目的。二是由于醫(yī)方相對于患方經濟狀況較好,所以當患方暫時無法承擔尸檢所需費用時,可由醫(yī)方先行就尸檢所需費用墊付。因尸檢查明死亡原因有利于醫(yī)療訴訟糾紛的解決,所以可以將尸檢費用納入訴訟費用之中,由敗訴方承擔。三是政府部門給予尸檢鑒定機構一定的經濟扶持和補貼,從而要求尸檢相對降低尸檢費用標準,一定程度上減輕尸檢費用對醫(yī)患雙方的負擔。四是將尸檢納入公益事業(yè)扶持項目中,對于因經濟上實屬困難而難以啟動尸檢程序的患方給予費用減免的優(yōu)惠政策,最終達到優(yōu)化尸檢費用承擔的問題。
尸檢有利于明確患者死亡原因,解決醫(yī)患雙方對死因爭議的問題,更好地為醫(yī)療損害司法鑒定就醫(yī)療行為過錯、醫(yī)療行為與結果之間的因果關系、損害責任劃分等提供公正客觀的科學依據。雖然目前涉及患者死亡的醫(yī)療糾紛案件中,尸檢的欠缺仍是普遍現象,患方對尸檢的認知觀念較為保守,醫(yī)方對尸檢程序的啟動仍然缺乏積極性,推動尸檢還存在著許多亟待解決的問題。但是筆者相信隨著我國法律制度和醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)的發(fā)展,以及醫(yī)療領域科學技術逐步更新,尸檢在醫(yī)療糾紛案件中的地位會不斷提高,尸檢立法制度會更加完善。在尸檢的輔助下,醫(yī)療損害責任糾紛案件更能公正有效的解決。
注釋
①原衛(wèi)生部1979年9月10日重新發(fā)布的《解剖尸體規(guī)則》第二條。
②1987年6月29日頒布的《醫(yī)療事故處理條例》第十八條第二款、2018年10月1日起施行的《醫(yī)療糾紛預防與處理條例》第二十六條第二款。