楊力莉

精神病?？漆t(yī)院或者普通醫(yī)院的精神科（以下簡(jiǎn)稱“精神病醫(yī)院”），與其他普通醫(yī)院或科室在治療和護(hù)理上存在較大不同，——除了都負(fù)有治療職責(zé)外，從某種程度上而言，精神病醫(yī)院首要的工作其實(shí)是保障病患的人身安全。因?yàn)榫癫』颊叱３Ｔ谄洳“Y的支配下出現(xiàn)不同于普通病患的特殊行為，比如極端情緒化、暴力毀壞物品、傷害他人或自傷自殺、脫逃等，這些情形下很容易發(fā)生意外事故，以致危及患者或他人的人身安全，因此做好護(hù)理安全不僅能保障患者和醫(yī)院內(nèi)其他相關(guān)人員的人身安全，而且醫(yī)療和護(hù)理的質(zhì)量也能同時(shí)得到提高。[1]

即使醫(yī)院都知道盡力做好護(hù)理安全的重要性，但是幾乎所有醫(yī)院都無(wú)法向精神病患者的親屬保證其能夠絕對(duì)地保障患者的安全。所以精神病患者在住院治療之前，院方通常都會(huì)與其親屬簽訂醫(yī)療服務(wù)合同，由院方提供可反復(fù)適用的格式化合同文本，病患親屬在文本上簽字以示同意。實(shí)踐中，通常將這種文本命名為“知情同意書”“委托告知書”“醫(yī)患溝通書”等等；其中，幾乎都會(huì)出現(xiàn)與病患人身安全相關(guān)的條款——簡(jiǎn)單地說，該條款的內(nèi)容通常表意為“院方負(fù)責(zé)病患的日常護(hù)理，并對(duì)病患隨時(shí)可能出現(xiàn)的異常情況在能力范圍內(nèi)進(jìn)行防控并及時(shí)告知其親屬。病患親屬理解病患可能出現(xiàn)的自傷、自殺、傷害他人等過激行為，并同意不追究院方任何責(zé)任”。

筆者將對(duì)此問題展開討論——具體說是對(duì)精神病醫(yī)院違反醫(yī)護(hù)管理職責(zé)的各種情形進(jìn)行分類討論，厘清其法律性質(zhì)，并分析違約之訴和侵權(quán)之訴這兩條路徑的利弊，以對(duì)這一類型案件的解決從立法和司法兩個(gè)方面提出淺陋看法和建議。

一、精神病醫(yī)院患者損害案件類型化

（一）不純粹意外或自傷自殺致?lián)p：“北京付某某案”①

在此先對(duì)“不純粹意外”作一簡(jiǎn)要的解釋，“意外”本身是指會(huì)讓人直接聯(lián)想到不可預(yù)見、不可避免這樣的情況，但是對(duì)于精神病醫(yī)院內(nèi)所發(fā)生的意外而言，除了由患者自身體質(zhì)因素所致外，還可能有因院方地板濕滑、缺乏防護(hù)措施等因素所致，本文所提到的并不完全是需要患者自擔(dān)風(fēng)險(xiǎn)的純粹意外事件，所以這里稱為“不純粹意外”。“北京付某某案”的大體案情，為精神病患者付某某因精神分裂癥入住首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京安定醫(yī)院進(jìn)行封閉式治療，因餐廳地面濕滑而摔倒受傷。法院在判決時(shí)認(rèn)為，“原告雖在住院期間跌倒受傷，但并非因?yàn)楸桓孢^錯(cuò)所致，屬于意外事件，對(duì)此被告依法不需承擔(dān)賠償責(zé)任，但考慮到原告?zhèn)樵诙唐趦?nèi)難以康復(fù)的特點(diǎn)，被告應(yīng)給予適當(dāng)補(bǔ)償”，最后根據(jù)《侵權(quán)責(zé)任法》第六條、第二十四條，判決被告院方向付某某補(bǔ)償2萬(wàn)元人民幣。該案其實(shí)代表了精神病醫(yī)院患者受損的第一種類型，即精神病人在院內(nèi)因意外事故受傷、死亡。很明顯該案法官在審理意外受損的案件中，并沒有去考慮意外事件是否因純粹巧合導(dǎo)致，而直接以過錯(cuò)責(zé)任原則推導(dǎo)出被告無(wú)過錯(cuò)，進(jìn)而得出不需要承擔(dān)賠償責(zé)任的結(jié)論，最后是根據(jù)公平責(zé)任原則判令被告給予補(bǔ)償。

跌倒受損，這是精神病患者在住院期間因意外受損最為常見的一種類型，對(duì)此有專門的跌倒風(fēng)險(xiǎn)管理對(duì)策，它具有全面性和綜合性，可以全面地綜合分析精神病患者潛在的危險(xiǎn)因素，然后根據(jù)精神病患者的病情制定科學(xué)的預(yù)防策略。[2]所以，筆者不大認(rèn)同“北京付某某案”判決的觀點(diǎn)，因?yàn)榈故軗p這種意外事件的發(fā)生原因很有可能存在院方未盡職責(zé)的因素，也就是說它很可能是個(gè)不純粹意外?？梢姡@里所言不純粹意外類型的案件，是有討論價(jià)值的，如果純粹意外情況下院方承擔(dān)侵權(quán)責(zé)任似乎是沒有正當(dāng)性可言的，那時(shí)才應(yīng)考慮是否適用第二十四條的公平責(zé)任。

（二）病人互侵：“江蘇史淑麗案”②

史淑麗因患精神分裂癥入住青龍山精神病院進(jìn)行封閉式住院治療，在病房?jī)?nèi)因與另一患者發(fā)生肢體沖突而受傷。法院判決認(rèn)為，原、被告雙方所簽訂的醫(yī)療服務(wù)合同合法有效，雙方當(dāng)事人應(yīng)切實(shí)履行合同所約定的義務(wù)；被告未很好地履行其管理職責(zé)，致原告在其他病患的病房?jī)?nèi)與另一患者發(fā)生肢體沖突而受損，故被告構(gòu)成違約，其應(yīng)當(dāng)承擔(dān)責(zé)任，依據(jù)《合同法》第一百二十一條、第一百二十二條，《民法通則》第一百零六條、第一百三十三條，《人身?yè)p害賠償司法解釋〉》第十七條、第十八條、第十九條、第二十一條、第二十二條、第二十三條、第二十四條、第二十五條，判令被告賠償原告5萬(wàn)余元。

這一案件代表了本文所歸納的第二大類案件，即精神病患者因人為的外力而受傷、死亡。精神病患者因起矛盾或毫無(wú)原因而互相侵害，該種情形是筆者所搜集的案件中相對(duì)較少的一種類型，主要發(fā)生在開放式病房中。此種情形，可以類比在學(xué)校打架的小孩，小孩和精神病患者都既可能是無(wú)民事行為能力人，也可能是限制民事行為能力人——不同的是，學(xué)校作為看護(hù)管理職責(zé)的義務(wù)主體，在我國(guó)法律上已經(jīng)有明確的規(guī)定，而精神病院的醫(yī)護(hù)管理職責(zé)的規(guī)定相對(duì)欠缺；也可以類比在動(dòng)物園內(nèi)互相侵害的動(dòng)物，動(dòng)物和精神病患者都對(duì)自己的行為后果缺乏認(rèn)識(shí)——不同的是，動(dòng)物是物體，所有權(quán)歸屬于所在的動(dòng)物園，而精神病患者是獨(dú)立的自然人，有自己的監(jiān)護(hù)人，醫(yī)院僅僅是對(duì)其進(jìn)行收容治療，其監(jiān)護(hù)權(quán)并未移轉(zhuǎn)給醫(yī)院。

將精神病醫(yī)院違反醫(yī)護(hù)管理職責(zé)致?lián)p的各個(gè)案件進(jìn)行類型化，可以歸納出如下的表格(詳見表1)，變量有二，其一為開放式或封閉式病房，其二為受損原因系意外、自身或人為外力。每個(gè)類型下筆者尋找到了具有代表的對(duì)應(yīng)案例供研究參考。

表1 精神病醫(yī)院違反醫(yī)護(hù)管理職責(zé)致?lián)p類型化案件情況

二、精神病醫(yī)院患者損害類型案的審判實(shí)務(wù)現(xiàn)狀

類案在審判實(shí)務(wù)中有兩條路徑可以解決，即違約和侵權(quán)，原告在提起訴訟時(shí)對(duì)此有選擇的權(quán)利。從筆者所搜集的裁判文書樣本來看，無(wú)論是違約之訴還是侵權(quán)之訴，兩條路徑下共用的一些法條包括：《民法通則》第五、十七、十八、一百零六條，《民通意見》第十條。

（一）違約之訴的路徑

在違約之訴的路徑下，多援用的法條為《合同法》第四十、五十二、五十三、一百零七、一百一十三、一百二十一及一百二十二條。從對(duì)樣本的分析來看，絕大多數(shù)精神病醫(yī)院在其醫(yī)療合同中都列出了免責(zé)條款。由于《合同法》第四十條和第五十三條對(duì)于格式條款和免責(zé)條款無(wú)效作出了規(guī)定，故前述類似條款通常被認(rèn)定為無(wú)效。然而還是有一些案件中的被告借此免責(zé)條款而無(wú)須擔(dān)責(zé)，這些法院認(rèn)為該條款并不是《合同法》第四十條所說的“免除其責(zé)任、加重對(duì)方責(zé)任、排除對(duì)方主要權(quán)利”，因?yàn)榫癫♂t(yī)院的主要責(zé)任應(yīng)當(dāng)僅限于治療，由于精神病患者的特殊性，不可能做到完全防范患者的所有過激行為。這些法院同時(shí)認(rèn)為該條款亦沒有排除患者接受治療這一主要權(quán)利。但是筆者認(rèn)為即便如此，第四十條還規(guī)定了存在該法第五十三條的情形時(shí)格式條款也是無(wú)效的，故醫(yī)院不能僅憑合同中此類條款直接免責(zé)。但為了防止產(chǎn)生如前所述的對(duì)于“免責(zé)條款”的不必要爭(zhēng)議，為了防止更多的訴訟負(fù)擔(dān)，同時(shí)也為了可以訴請(qǐng)精神損害賠償，似乎選擇侵權(quán)更為妥當(dāng)。

（二）侵權(quán)之訴的路徑

在侵權(quán)之訴的路徑下，多援用的法條為《民法通則》第一百一十九、一百三十一、一百三十三條，《關(guān)于貫徹執(zhí)行<中華人民共和國(guó)民法通則>若干問題的意見(試行)》第一百六十條，《侵權(quán)責(zé)任法》第六、十六、二十二、二十六、三十七條和《人身?yè)p害賠償司法解釋》第六條。從統(tǒng)計(jì)的數(shù)據(jù)來看，有極少部分法院在判決時(shí)采用了安全保障義務(wù)的思路。有必要對(duì)此進(jìn)行分析，從《侵權(quán)責(zé)任法》第三十七條第一款的語(yǔ)義上來看，“公共場(chǎng)所”似乎不能包含本文所講的精神病醫(yī)院。在侵權(quán)之訴路徑下存在的最大問題，是對(duì)于安全保障義務(wù)的主體在法律規(guī)定上顯得較為模糊，立法上的模糊甚至是脫節(jié)，導(dǎo)致了實(shí)務(wù)中的維權(quán)困難。

侵權(quán)責(zé)任法上的安全保障義務(wù)，又稱“安全關(guān)照義務(wù)”，來源于德國(guó)法上的社會(huì)交往安全義務(wù)，它是指在某個(gè)特定的社會(huì)關(guān)系中，一方對(duì)另一方在人身或財(cái)產(chǎn)上依法承擔(dān)的關(guān)照義務(wù)。[3]也就是說，其實(shí)安全保障義務(wù)的源頭所重視的是“社會(huì)交往安全”，如果從這一角度上來講，似乎精神病醫(yī)院的安全保障義務(wù)缺乏一定的理論源頭的支撐。法條規(guī)定和理論源頭兩個(gè)方面的缺失，于是就導(dǎo)致了案例樣本中的情況，即使選擇了侵權(quán)之訴的路徑，還是有大量的判決都是從醫(yī)療損害責(zé)任角度來進(jìn)行判決的。但采用醫(yī)療損害責(zé)任有一個(gè)缺點(diǎn)，現(xiàn)行法醫(yī)療損害責(zé)任所規(guī)定的是過錯(cuò)責(zé)任原則，這對(duì)于精神病醫(yī)院這種特殊的醫(yī)療機(jī)構(gòu)而言顯得責(zé)任過于寬松，因?yàn)榫癫』颊呦啾扔谄渌胀ㄡt(yī)院的患者存在很大特殊性，采用過錯(cuò)責(zé)任原則進(jìn)行歸責(zé)不利于對(duì)精神病患者的合理范圍內(nèi)的保護(hù)。所以，筆者認(rèn)為有必要區(qū)分不同的情況，區(qū)別規(guī)定、區(qū)別處理。

三、立法建議

（一）應(yīng)在《侵權(quán)責(zé)任法》中確立精神病醫(yī)院患者受損的賠償責(zé)任

《侵權(quán)責(zé)任法》對(duì)于《關(guān)于貫徹執(zhí)行<中華人民共和國(guó)民法通則>若干問題的意見(試行)》第一百六十條的演變并不完全，遺漏了對(duì)于“在精神病院治療的精神病患者”的相關(guān)規(guī)定，似乎將精神病患者這一主體從該法律關(guān)系中摘出。這就造成了前文中筆者所提到的，實(shí)務(wù)中《民通意見》第一百六十條對(duì)于精神病患者的規(guī)定已幾乎不再引用，通常采取合同之訴的路徑，存在精神損害賠償?shù)貌坏街С值榷喾矫鎲栴}，以及適用安全保障義務(wù)的相關(guān)法律條文來進(jìn)行判決的不甚恰當(dāng)之處。

對(duì)此，立法上應(yīng)當(dāng)勾勒一個(gè)明確的框架，根據(jù)不能辨認(rèn)和不能完全辨認(rèn)自己行為的精神病患者這一分類維度構(gòu)建出一個(gè)完整、清晰的歸責(zé)體系（詳見表2）。

表2 各類型精神病患者受損歸責(zé)情況

如表2所示，對(duì)于無(wú)民事行為能力的精神病患者，判定精神病醫(yī)院是否承擔(dān)侵權(quán)責(zé)任應(yīng)采用過錯(cuò)推定原則，由院方舉證證明其不存在過錯(cuò)，否則院方應(yīng)對(duì)患者受到的人身?yè)p害予以賠償；對(duì)于限制民事行為能力的精神病患者受損的案件，歸責(zé)原則應(yīng)采用過錯(cuò)責(zé)任原則。不過，在精神病醫(yī)院這樣一個(gè)醫(yī)學(xué)方面的專業(yè)人才匯集之地，鮮有對(duì)法學(xué)也有一定了解的醫(yī)生，那么就會(huì)存在醫(yī)學(xué)與法學(xué)的錯(cuò)位，因?qū)W科知識(shí)的障礙而導(dǎo)致醫(yī)院可能要承擔(dān)潛在的法律風(fēng)險(xiǎn)。如果要解決這一問題，筆者認(rèn)為最重要的，是醫(yī)學(xué)上的開放病房和封閉病房與法學(xué)上的民事行為能力相對(duì)應(yīng)，未來可以考慮將精神病醫(yī)院的開放式病房和封閉式病房的管理規(guī)定得更為嚴(yán)格和細(xì)致；醫(yī)學(xué)會(huì)在對(duì)精神病患者的行為能力進(jìn)行鑒定時(shí)，就可以直接參考患者所入住的病房來下結(jié)論；這一點(diǎn)既有利于醫(yī)學(xué)會(huì)的醫(yī)療損害過錯(cuò)鑒定，也有利于法院在審判類案時(shí)確定患者的具體情況。但是，也有學(xué)者曾經(jīng)提到過，精神病醫(yī)院在接受患者入院治療后，可以根據(jù)情況拒絕對(duì)患者的監(jiān)護(hù)責(zé)任，要求其監(jiān)護(hù)人安排守候患者、繼續(xù)承擔(dān)其監(jiān)護(hù)責(zé)任、協(xié)助精神病醫(yī)院的工作、控制病人的精神病理現(xiàn)象。[4]在這個(gè)問題上，筆者認(rèn)為還須結(jié)合精神病醫(yī)院的具體治療模式進(jìn)行調(diào)整，不能簡(jiǎn)單地將開放式病房的患者默認(rèn)為比封閉式病房的患者攻擊性弱；前述筆者之建議，也不過是一個(gè)略知法學(xué)皮毛之人所提出的設(shè)想，而未來精神病醫(yī)院如何建設(shè)和發(fā)展、精神病患者的權(quán)利如何得到更好保障，還需要理論和實(shí)踐的進(jìn)一步探索，而學(xué)科交叉任重道遠(yuǎn)。

前面所陳述的是醫(yī)院的患者因?yàn)椴患兇庖馔饣蜃詡詺⒍軗p的情況，還有另外一個(gè)情況，即患者相互侵害致?lián)p。這里存在一個(gè)委托監(jiān)護(hù)的問題，即監(jiān)護(hù)人必然需要承擔(dān)一定的責(zé)任，但是醫(yī)療機(jī)構(gòu)如果存在過錯(cuò)，也就是本文所言違反醫(yī)護(hù)管理職責(zé)，則也需承擔(dān)責(zé)任，故應(yīng)據(jù)如下分類構(gòu)建出歸責(zé)體系（詳見表3）。

表3 精神病患者互相致?lián)p的歸責(zé)情況

如果委托監(jiān)護(hù)的條文將來確立下來，那么前述這一點(diǎn)，就不需要單獨(dú)規(guī)定精神病患者在醫(yī)院內(nèi)治療期間受到損害的體系中，在發(fā)生了精神病患者相互侵害這類案件的時(shí)候直接采用委托監(jiān)護(hù)的相關(guān)規(guī)定即可。

另外，筆者還認(rèn)為需要對(duì)現(xiàn)行《侵權(quán)責(zé)任法》第五十七條進(jìn)行修改，建議調(diào)整為“醫(yī)務(wù)人員在診療活動(dòng)中未盡到與當(dāng)時(shí)、當(dāng)?shù)氐尼t(yī)療水平相當(dāng)?shù)脑\療義務(wù)，造成患者損害的，醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)承擔(dān)賠償責(zé)任”，并且在該條后面增加一款，大意為“精神病醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)盡的診療義務(wù)，以精神衛(wèi)生法及相關(guān)的規(guī)范性文件為準(zhǔn)，不能確定時(shí)以前款規(guī)定為準(zhǔn)”。

（二）應(yīng)在部門規(guī)章中確立精神病醫(yī)院患者受損的賠償責(zé)任

教育部于2002年頒布了《學(xué)生傷害事故處理辦法》，對(duì)在教育機(jī)構(gòu)內(nèi)發(fā)生學(xué)生受到人身?yè)p害的事故責(zé)任、事故處理、損害賠償、責(zé)任處理等方面進(jìn)行了細(xì)致的有針對(duì)性的規(guī)定。同樣地，筆者認(rèn)為國(guó)家衛(wèi)生和計(jì)劃生育委員會(huì)也應(yīng)當(dāng)履行其職責(zé)，制定《精神病醫(yī)院傷害事故處理辦法》。

例如，《學(xué)生傷害事故處理辦法》第四條第一款規(guī)定：“學(xué)校的舉辦者應(yīng)當(dāng)提供符合安全標(biāo)準(zhǔn)的校舍、場(chǎng)地、其他教育教學(xué)設(shè)施和生活設(shè)施?！蹦敲赐瑯拥兀部梢詫?duì)于精神病醫(yī)院作出類似規(guī)定：“精神病醫(yī)院應(yīng)當(dāng)提供符合安全標(biāo)準(zhǔn)的病房、場(chǎng)地、其他醫(yī)療設(shè)施和生活設(shè)施?！绷硗?，該辦法第九條還對(duì)哪些情形下造成學(xué)生傷害事故學(xué)校應(yīng)當(dāng)依法承擔(dān)相應(yīng)的責(zé)任進(jìn)行了詳細(xì)的規(guī)定，國(guó)家衛(wèi)健委可以借鑒而制定專門保護(hù)精神病患者、明確精神病醫(yī)院責(zé)任的相關(guān)部門規(guī)章。

注釋

本文系基于審判實(shí)務(wù)的研究，文中所提及的裁判文書如下：

①付某某與首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京安定醫(yī)院生命權(quán)、健康權(quán)、身體權(quán)糾紛一審民事判決書[（2013）西民初字第05758號(hào)]。

②史淑麗訴南京市青龍山精神病院醫(yī)療服務(wù)合同糾紛一審民事判決書[（2013）雨鐵民初字第36號(hào)]。

③王喜德訴遼陽(yáng)市第四人民醫(yī)院醫(yī)療損害責(zé)任糾紛二審民事判決書[（2015）遼陽(yáng)民一終字第00577號(hào)]。

④陳惠華訴上海市民政第三精神衛(wèi)生中心健康權(quán)、身體權(quán)糾紛一審民事判決書[（2013）閘民一民初字第5856號(hào)]。

⑤黃干華、路海英訴惠州市第二人民醫(yī)院生命權(quán)、健康權(quán)、身體權(quán)糾紛二審民事判決書[（2014）惠中法民一終字第110號(hào)]。

⑥重慶三峽中心醫(yī)院與鄒紹蓉、鄭書言醫(yī)療損害責(zé)任糾紛二審民事判決書[（2014）渝二中法民終字第00308號(hào)]。

⑦靳某甲訴被告某違反安全保障義務(wù)責(zé)任糾紛二審民事判決書[（2014）武中民終字第251號(hào)]。

⑧陳淑燕與被告漢壽恒泰康精神康復(fù)醫(yī)院有限公司健康權(quán)糾紛一審民事判決書[（2017）湘0722民初2443號(hào)]。