黃禹夫

人們常說“打官司就是打證據(jù)”，誰所占有的證據(jù)更為充分，誰就會獲得更大勝訴幾率，相反亦然。在醫(yī)療領域，由于醫(yī)學技術的復雜性、醫(yī)患雙方所占有信息的非對等性、醫(yī)患雙方地位及力量對比的懸殊性等因素，導致患方很難及時全面掌握自身的醫(yī)療信息，因而為患方增加了較為沉重的心理負擔并加重了對醫(yī)方的不信任感，這是造成患方不愿采用法律手段解決醫(yī)患糾紛的重要原因之一。為構建和諧醫(yī)患關系，筆者認為有必要用證據(jù)意識來指導完善患者就醫(yī)信息管理制度。

一、調查數(shù)據(jù)統(tǒng)計分析

（一）調查目的及方法

為了充分掌握患方對其就醫(yī)信息的固定保存方面的認知和觀點，筆者在2017年7月至2019年8月期間陸續(xù)對52位已經發(fā)生醫(yī)療糾紛且已經或者正在準備進行訴訟的患方進行了訪談，就下述11個問題（詳見表1至表11）開展調查，獲得原始調查數(shù)據(jù)后，采用分類匯總和算術平均等統(tǒng)計方法，得到了最終數(shù)據(jù)結果。

（二）調查結果數(shù)據(jù)

為了更為清晰、便捷地閱讀調查結果數(shù)據(jù)，依據(jù)重要性原則，現(xiàn)將每一個問題中最終應答率占比位列前三的相關數(shù)據(jù)信息分別列示如下。

表1 訴訟目的

表2 處理糾紛時所遇到的最大問題

表3 就醫(yī)過程中所遇到的主要問題

表4 希望醫(yī)院改進的問題

表5 政府管理部門強化管理

表6 如何相信醫(yī)師和醫(yī)療機構

表7 目前在患者就醫(yī)信息管理中存在的弊端

表8 患者的就醫(yī)信息管理方式

表9 全面實時固定保留患者就醫(yī)信息的作用

表10 目前醫(yī)患糾紛處理機制中的最大問題

表11 公平合理的醫(yī)療糾紛處理程序

（三）調查數(shù)據(jù)分析

分析上述調查結果數(shù)據(jù)，可以得到以下結論：

一是患方在就醫(yī)過程中，沒有相應制度保障其及時全面掌握自身的就醫(yī)信息；發(fā)生醫(yī)患糾紛之后，普遍存在無證據(jù)或無充分證據(jù)的現(xiàn)象（詳見表2、表3、表4、表10）。

二是由于醫(yī)療機構無法主動讓患方實時掌握患者就醫(yī)信息或者讓第三方實時固定證據(jù)，導致患者無法信任醫(yī)療機構（詳見表6、表7、表9）。

三是患方訴訟的主要目的在于獲取事實真相（詳見表1）

四是患方希望政府強化管理，督促醫(yī)療機構嚴格執(zhí)行質量管理體系，通過法規(guī)規(guī)制讓患方及時全面獲得就醫(yī)信息（詳見表5、表8、表11）。

二、目前關于患者就醫(yī)信息管理的法規(guī)之分析

上述調查結果數(shù)據(jù)顯示了患方對患者就醫(yī)信息管理的認知，這是否與相關管理制度一致呢？下面就目前主要的三部法規(guī)的相關條款進行解析。

（一）《醫(yī)療機構病歷管理規(guī)定》的相關規(guī)定

目前醫(yī)療機構關于患者就醫(yī)信息（主要指病歷）的管理，所執(zhí)行的是原衛(wèi)生部、中醫(yī)藥局于2002年8月關于印發(fā)《醫(yī)療機構病歷管理規(guī)定》的通知（衛(wèi)醫(yī)發(fā)〔2002〕193號），其中相關條款有：第五條規(guī)定“醫(yī)療機構應當嚴格病歷管理，嚴禁任何人涂改、偽造、隱匿、銷毀、搶奪、竊取病歷”；第十二條規(guī)定“醫(yī)療機構應當受理下列人員和機構復印或者復制病歷資料的申請：(一)患者本人或其代理人；(二)死亡患者近親屬或其代理人；（三）保險機構”；第十五條規(guī)定“醫(yī)療機構可以為申請人復印或者復制的病歷資料包括：門(急)診病歷和住院病歷中的住院志(即入院記錄)、體溫單、醫(yī)囑單、化驗單(檢驗報告)、醫(yī)學影像檢查資料、特殊檢查(治療)同意書、手術同意書、手術及麻醉記錄單、病理報告、護理記錄、出院記錄。”；第十六條規(guī)定“醫(yī)療機構受理復印或者復制病歷資料申請后，應當在醫(yī)務人員按規(guī)定時限完成病歷后予以提供”。

上述條款表明：患者病歷由醫(yī)療機構制作保存；原則上要求其真實完整；患者或其家屬可以申請復印使用，但存在時間延后、單方制作等弊端，這樣的管理方式已經無法滿足患方所期望的“實時全面固定保存就醫(yī)信息”的要求。

（二）《醫(yī)療糾紛預防和處理條例》的相關規(guī)定

《醫(yī)療糾紛預防和處理條例》（2018國務院令第701號）第十五條規(guī)定“醫(yī)療機構及其醫(yī)務人員應當按照國務院衛(wèi)生主管部門的規(guī)定，填寫并妥善保管病歷資料。……任何單位和個人不得篡改、偽造、隱匿、毀滅或者搶奪病歷資料”；第十六條規(guī)定“患者有權查閱、復制其門診病歷、住院志、體溫單、醫(yī)囑單、化驗單（檢驗報告）、醫(yī)學影像檢查資料、特殊檢查同意書、手術同意書、手術及麻醉記錄、病理資料、護理記錄、醫(yī)療費用以及國務院衛(wèi)生主管部門規(guī)定的其他屬于病歷的全部資料。患者要求復制病歷資料的，醫(yī)療機構應當提供復制服務，并在復制的病歷資料上加蓋證明印記。復制病歷資料時，應當有患者或者其近親屬在場。醫(yī)療機構應患者的要求為其復制病歷資料，可以收取工本費，收費標準應當公開”；第二十四條規(guī)定“發(fā)生醫(yī)療糾紛需要封存、啟封病歷資料的，應當在醫(yī)患雙方在場的情況下進行。封存的病歷資料可以是原件，也可以是復制件，由醫(yī)療機構保管。病歷尚未完成需要封存的，對已完成病歷先行封存；病歷按照規(guī)定完成后，再對后續(xù)完成部分進行封存。醫(yī)療機構應當對封存的病歷開列封存清單，由醫(yī)患雙方簽字或者蓋章，各執(zhí)一份”。

上述規(guī)定在實際應用中，仍然存在固定患者就醫(yī)信息時間延后、醫(yī)療機構單方制作和保存、醫(yī)療機構的單方規(guī)定限定了患方及時全面獲取患者就醫(yī)信息的權利（比如出院一個月后才能復印病歷資料等醫(yī)方制度規(guī)定等）等弊端，這同樣也無法滿足患方所期望的“實時全面固定保存就醫(yī)信息”的要求。

（三）《中華人民共和國侵權責任法》的相關規(guī)定

《中華人民共和國侵權責任法》第五十八條規(guī)定“患者有損害，因下列情形之一的，推定醫(yī)療機構有過錯：（一）違反法律、行政法規(guī)、規(guī)章以及其他有關診療規(guī)范的規(guī)定；（二）隱匿或者拒絕提供與糾紛有關的病歷資料；（三）偽造、篡改或者銷毀病歷資料”；第六十一條規(guī)定“醫(yī)療機構及其醫(yī)務人員應當按照規(guī)定填寫并妥善保管住院志、醫(yī)囑單、檢驗報告、手術及麻醉記錄、病理資料、護理記錄、醫(yī)療費用等病歷資料?；颊咭蟛殚啞椭魄翱钜?guī)定的病歷資料的，醫(yī)療機構應當提供”。

上述法律規(guī)定，要求醫(yī)療機構不得篡改病歷，但在醫(yī)療機構單一主體控制患者就醫(yī)信息的情形下，如何保證真實性、由誰監(jiān)管、患者如何判斷病歷的真實性？法律盡管規(guī)定患者等人員可以復印病歷資料，醫(yī)療機構應當提供，但是其實際操作過程還得遵循當事醫(yī)療機構的相關管理規(guī)定（實際操作中一般是在出院一個月后才能復?。?，這如何讓患方信任醫(yī)療機構所整理病歷資料的真實性、完整性？

綜上可見，患者就醫(yī)信息均是由醫(yī)療機構制作保存，患方可以獲得，但是所有的規(guī)定還無法化解患方對就醫(yī)信息失真的疑慮，仍然無法保證患方參與監(jiān)督并實時獲取、固定證據(jù)這一核心問題。鑒此，我們有必要用問題導向意識，針對現(xiàn)實需要，從完善制度、改進技術等方面去改進管理以期滿足患方的訴求，從而構建和諧的醫(yī)患關系。

三、實施實時固定保存患者就醫(yī)信息管理制度的意義

實施實時固定保存患者就醫(yī)信息管理制度具有重要現(xiàn)實意義。

（一）保留真相，化解患方疑慮

從上述第一部分的調查信息可見，患者決定進行訴訟的第一訴求就是獲取事實真相，因為他們并不相信醫(yī)療機構的單方證據(jù)和理由。患者有病求醫(yī)，個體力量實顯弱小，具有擔驚受怕的普遍心理，尤其擔心被誤診誤治但自己沒有證據(jù)指證。如果患者的就醫(yī)信息能夠實時固定保存，患者就可以解除疑慮，因為證據(jù)已經客觀保留了，孰是孰非自有公斷。

（二）倒逼醫(yī)療機構提升綜合服務水平

如果實施患者就醫(yī)信息實時固定保存，將會對醫(yī)師和醫(yī)療機構提出更高的要求：一是醫(yī)師的技術水準和職業(yè)素養(yǎng)的顯著提升、新制度下的適應性變化；二是醫(yī)療機構的工作制度和流程適應性修訂、優(yōu)化，三是相關技術手段的升級配套。該制度的推行，將會對醫(yī)師的綜合素質和醫(yī)療機構的整體管理水平提出更高的要求，這一切的最終指向是提高醫(yī)療服務水平（醫(yī)療診治+人文關懷+便民措施+N），這對于患者的獲得感和醫(yī)療領域的進步都帶來極大的促進作用。

（三）公平快捷界定責任，減少資源浪費

目前醫(yī)患糾紛主要問題聚焦于證據(jù)，證據(jù)的失真、不完整、歧義等問題最為常見，如果一旦實時固定保存，其真實性和完整性將不再成為問題，這樣就可以公平快捷地界定責任，最大限度減少物力、財力、精力耗費，充分保障糾紛當事人的合法權益。

（四）推動醫(yī)患糾紛步入法治化解決軌道

通過上述第一部分調查所獲信息可知，患者正是苦于手中沒有證據(jù)才會采取極端手段，一旦患者的就醫(yī)信息被實時固定保存，就會讓患者覺得醫(yī)師和醫(yī)療機構有膽量、有擔當，相應的醫(yī)療質量有保證。另外，患者會認為證據(jù)已固定，完美與瑕疵自有人評判，所以就很坦然，這樣就會將醫(yī)患糾紛的解決機制引入法治軌道。

四、實施實時固定保存患者就醫(yī)信息制度的難點

（一）醫(yī)方的接受度

實施這樣的管理制度，對醫(yī)師的一言一行、對醫(yī)療機構的點點滴滴都將提出更高、更嚴格的標準要求，他們?yōu)榇诵枰鞒鲚^多的思想行為轉變、管理制度修訂。鑒此，醫(yī)方的接受度肯定會出現(xiàn)逐步上升的過程，接受度上升的快慢和質量將會密切關聯(lián)該制度落地的速度和效果。

（二）制度的修訂與流程的再造優(yōu)化

如果實施該制度，醫(yī)方的許多制度將會作出適應性修訂、工作（操作）流程將會被再造和優(yōu)化，這也是一項繁重的、系統(tǒng)化工程，它將隨著實踐經驗的豐富而趨于定型并不斷完善。

（三）技術手段的升級改造

實施固定和保存患者就醫(yī)信息，就如同在工作區(qū)域給每一位當事醫(yī)師、護士、護工以及醫(yī)方工作人員、患者及其相關人員裝上了一臺影像記錄儀，它將會把涉醫(yī)言行、患者臨床反映等用電子儲存的形式予以保留；同時，其他檢測過程及其結論等也將按照患者的識別號予以區(qū)別分類保存。這樣就需要非常先進的智能技術，醫(yī)療機構現(xiàn)有設備設施是無法滿足的，需要進行升級改造。

五、完善患者就醫(yī)信息管理制度的建議

據(jù)調查數(shù)據(jù)可知，目前缺乏有關實時固定和保存患者就醫(yī)信息的法規(guī)規(guī)制，實際工作中也沒有做到這一點，為了滿足患方關于及時固定和保存患者就醫(yī)信息的意愿、構建法治醫(yī)患關系，有必要采取措施完善相關管理制度。

（一）對醫(yī)方的規(guī)制

在醫(yī)療行為過程中，醫(yī)方始終處于相對主動、強勢的地位，它是建設和諧醫(yī)患關系過程中首先應被規(guī)制的對象。如果醫(yī)方的醫(yī)療行為規(guī)范、情感仁義，則可從源頭大比例消除醫(yī)療糾紛。

1.須牢牢樹立證據(jù)意識，嚴格管束并讓醫(yī)方接受監(jiān)督。

一是秉持開放態(tài)度，勇于接納。醫(yī)師對患者實施的所有診療行為（包括語言）等都有可能作為發(fā)生醫(yī)療糾紛后的證據(jù)，這似乎給醫(yī)師戴上了令人窒息的“緊箍咒”，會給其心理造成一定的負擔。這種擔心是樹立證據(jù)意識初期正常的心理活動，需要我們直面正視，將其內化于心、外化于行，以坦蕩胸懷接納、支持該“證據(jù)行動”，把診療過程中的相關要素視為潛在證據(jù)，讓患者依法收集使用，使患者放心、安心、信任。

二是恪守規(guī)范言行，敢于工作。證據(jù)意識下帶給醫(yī)方的直接要求是嚴以律己，用規(guī)范言行、誠懇態(tài)度對待醫(yī)療行為和患者，而不是提防、擔心被患方取證，用規(guī)范誠信的行為獲得患者的信任理解，全心全意、大膽地為患者服務、滿足其合法訴求。

2.須及時形成患者檔案，實時固定且讓患方知悉掌握。

一是制定制度，落地落實。建議從國家頂層制定出臺專門的《患者醫(yī)療信息管理辦法》，就患者醫(yī)療信息的內涵、形成過程（具體內容、范式、時間要求等）、患者獲?。ǐ@取途徑及內容、時間要求、使用范圍等）、監(jiān)督、法律責任、法律效力等方面予以規(guī)制；各醫(yī)療機構制定詳細的實施細節(jié)，將其落地落實。

該管理辦法，需要根據(jù)醫(yī)療技術特點，從保護醫(yī)患雙方合法權益的基點出發(fā)，以嚴格的制度性規(guī)定，排除信息形成過程中損害患者的一切行為，讓患者相信信息的客觀公正性，從而改變患者的弱勢地位，這是將醫(yī)療糾紛引入法治化解決軌道的重要、基礎舉措。

二是完善手段，取得成效。為了及時全面固定保存醫(yī)患雙方的證據(jù)，應當充分使用現(xiàn)代信息技術，將病檢影像、醫(yī)學檢測及診斷報告、醫(yī)師處理方式、會診結論、用藥明細及其過程、查房記錄、患者反應、醫(yī)患對話等資料均以電子存儲形式實時固定保存（可以在中立的第三方保存），不得允許刪除、毀壞，如有更改，需要保留更改原因、更改前后記錄等痕跡?；挤娇梢酝ㄟ^一定的方式及時獲取患者的相關信息，例如患者APP、醫(yī)療機構官網等等。

三是開放信息，撫慰患方。長期以來，患者在醫(yī)療糾紛中為了所謂的“真相”而據(jù)理力爭，有的甚至使用了極端手段。如果實時向患者開放信息，則可以消除患者焦慮不信任感，也會減少原來因不占有證據(jù)而采取的極端言行，引導其言行平和、步入法治解決軌道。

全面及時準確向患者開放信息，是推動以患者利益為中心、醫(yī)患平等的具體舉措，只要證據(jù)客觀地存在，事實真相就被固定，患方即可放心地使用客觀公正的證據(jù)進行維權，以前那種因為缺乏證據(jù)顯得被動弱勢而不得不采取野蠻維權的方式將會逐步消失。

（二）對患方的規(guī)制

1.須全面配合醫(yī)方診治。

首先，需要向醫(yī)方全面如實地闡述既往病史、臨床表現(xiàn)，不得隱瞞、夸大、縮減；其次，需要全面配合實施醫(yī)方所給出的診治方案，不能打折、忽視、拒絕；最后，需要及時將實施醫(yī)療方案后的效果及時客觀地予以反饋，同樣不得隱瞞、夸大、縮減。

2.不得因“及時掌握患者信息”而干擾醫(yī)方診治行為。

及時全面合法地掌握患者合法的醫(yī)療信息是賦予患者的正當權益，但在實施的過程中，不得干擾醫(yī)方的診療行為，具體需要避免以下行為：因不能理解而拒不接受醫(yī)療方案、對醫(yī)師進行語言或者行為威脅、私自取證而干擾醫(yī)療活動的正常進行、對醫(yī)療信息進行片面理解或者曲解、在超出合理時間范圍內強求醫(yī)方提供患者的醫(yī)療信息等等。

3.須合法占有保存證據(jù)，用法律手段解決醫(yī)療糾紛。

將醫(yī)療信息實時全面準確固定，就是給患方吃了定心丸，患方完全不必在發(fā)生醫(yī)療糾紛后魯莽行事。其正確的處理方式就是按照程序進入法治軌道依法依規(guī)予以解決，因為證據(jù)得以存在，對雙方都是公平的，患方完全可以靜待法律的公正裁決。

（三）完善法規(guī)

國家相關部門可以先行啟動試點，總結其經驗教訓，初期可以以部門規(guī)章的形式存在，經過較長時間的實踐，最后形成正式的法律。

總之，建立患者醫(yī)療信息實時全面固化保存制度，對醫(yī)師的職業(yè)水準提出了更高的要求，在初期會對醫(yī)師形成一定的壓力，但這是實踐“以患者利益為中心”理念的核心舉措之一，是之于醫(yī)方“構建和諧醫(yī)患關系”的基礎行為，其社會效益顯著，有必要早日落到實處。