郭瑾，周嬋，黃敏，孔潔潔，王軍

社區(qū)中醫(yī)康復服務包括傳統(tǒng)的中醫(yī)藥膳和針灸推拿等獨具中醫(yī)特色的康復治療方法，在為恢復期患者提供基本康復服務方面發(fā)揮著重要作用［1］。大力發(fā)展社區(qū)中醫(yī)康復，可以有效改善社區(qū)康復學科設置數量偏少、社區(qū)康復衛(wèi)生技術人員隊伍相對薄弱、社區(qū)康復業(yè)務較局限等問題［2］。社區(qū)中醫(yī)康復服務種類繁多，隨著社區(qū)居民經濟條件與文化程度的提高，對于社區(qū)中醫(yī)康復服務的看法及選擇偏好也不斷變化。然而，目前社區(qū)醫(yī)療機構對居民中醫(yī)康復服務需求的變化趨勢不甚了解，使得“以患者為中心”的社區(qū)中醫(yī)康復服務建設遇到了方向選擇上的困難。

部分學者對居民的中醫(yī)服務需求偏好做了一定的研究。劉保延［3］研究發(fā)現(xiàn)中醫(yī)醫(yī)院針灸門診的服務量占中醫(yī)門診診療比重逐年提升。石學峰等［4］研究發(fā)現(xiàn)“中成藥”“湯藥”與“針灸”是北京市居民最喜愛的中醫(yī)治療方法。然而上述研究內容非社區(qū)中醫(yī)康復領域，所提供的中醫(yī)服務需求趨勢變化信息也十分有限。地理信息系統(tǒng)（GIS）技術能夠實現(xiàn)對區(qū)域中醫(yī)康復服務需求的可視化顯示和空間分析，使醫(yī)療資源信息更易于理解、評價、規(guī)劃和管理［5-6］。吳建軍［7］基于GIS 技術的胡弗模型，分析農村醫(yī)療服務的供需關系，發(fā)現(xiàn)門診患者主要選擇知名度高、醫(yī)療服務質量好的醫(yī)院，醫(yī)院的地理位置對患者就醫(yī)選擇的影響程度相對較低。儲敏［8］對廣西壯族自治區(qū)人民醫(yī)院收治的廣西壯族自治區(qū)內各市縣患者的住院數據進行挖掘，并使用GIS 技術展示了自治區(qū)內各市縣患者所患的主要病種、醫(yī)療費用等信息。帕累托法則（又稱80/20 法則）常用于醫(yī)療衛(wèi)生領域的管理，其基本原理是提供20%的主要服務內容便能覆蓋目標人群80%的需求，因此其可基于目標人群對服務的需求程度將服務項目劃分為滿足目標人群大多數需求的主要服務項目，及滿足小部分需求的一般服務項目，并對不同類別服務的提供策略給出針對性建議［9］。

本研究立足上海，對黃浦區(qū)2015—2017年的社區(qū)中醫(yī)康復服務需求情況進行全面盤點，利用帕累托法則劃分服務項目類別，并利用GIS 技術展示區(qū)域社區(qū)中醫(yī)康復服務的需求變化趨勢。

1 對象與方法

1.1 研究對象 2017年7—8月，以上海市黃浦區(qū)10 家社區(qū)衛(wèi)生服務中心作為研究對象，對社區(qū)中醫(yī)康復服務的歷史需求變化趨勢進行研究。10 家社區(qū)衛(wèi)生服務中心分別為：南京東路街道社區(qū)衛(wèi)生服務中心、外灘街道社區(qū)衛(wèi)生服務中心、瑞金二路街道社區(qū)衛(wèi)生服務中心、淮海中路街道社區(qū)衛(wèi)生服務中心、豫園街道社區(qū)衛(wèi)生服務中心、打浦橋街道社區(qū)衛(wèi)生服務中心、老西門街道社區(qū)衛(wèi)生服務中心、小東門街道社區(qū)衛(wèi)生服務中心、五里橋街道社區(qū)衛(wèi)生服務中心和半淞園街道社區(qū)衛(wèi)生服務中心。

1.2 方法

1.2.1 研究工具 研究工具為社區(qū)中醫(yī)康復服務需求的機構調研問卷，是基于文獻調研與小組會議的結果編制，其內容包括：（1）2015—2017年6月社區(qū)正在開展或曾經開展的中醫(yī)康復服務內容；（2）2015—2017年6月社區(qū)中醫(yī)康復服務的門診量；（3）2015—2017年6月社區(qū)中醫(yī)康復服務的診療費。

1.2.2 數據采集方法 由黃浦區(qū)外灘街道社區(qū)衛(wèi)生服務中心的醫(yī)務人員作為調查員，負責機構調研問卷的發(fā)放與回收工作。調查員在實施調查前均已接受關于機構調研的注意事項的培訓，包括：機構調研問卷中各問題的含義，機構調研實施過程中的注意事項。機構調研問卷中2015—2017年6月社區(qū)正在開展或曾經開展的中醫(yī)康復服務內容，由被調查社區(qū)的中醫(yī)科負責人填寫；2015—2017年6月社區(qū)中醫(yī)康復服務的門診量及產生的診療費用數據，由被調查社區(qū)的信息科行政管理人員調取歷史檔案數據后填寫。對所采集的數據進行完整性和準確性的審核。其中，完整性審核是審核機構確認調研問卷的填寫是否完整；準確性審核是審核機構調研問卷填寫內容的語義清晰性以及關聯(lián)題目的邏輯準確性。基于上述審核結果，聯(lián)系被調查機構，對所采集的原始數據進行校正，最終獲得本次機構調研的有效數據。

1.2.3 數據整理及分析 應用Excel 2016 進行數據清洗和分析，對數據采用描述性分析。

2017年全年門診量與診療費的數據預測：2017年上半年（截至6月份）的相關數據×2。

1.2.4 基于帕累托法則的服務項目分類與帕累托圖的繪制 采用帕累托法則，將各服務項目按2017年全年門診量（預測）的構成比從高到低進行排序。累計構成比在80%以內的服務，稱為主要需求服務；累計構成比在80%～100%的服務，稱為一般需求服務。

以社區(qū)中醫(yī)康復服務內容序號為橫坐標，服務內容按2017年全年門診量（預測）從高到低排列，以服務內容的2017年全年門診量（預測）為縱坐標，做直方圖；并在直方圖上以累計構成比為縱坐標做折線圖，從而得到帕累托圖。

1.2.5 GIS 技術展示 采用ArcGIS 10.5.1（試用版）進行區(qū)域中醫(yī)診療方案空間分布可視化展示?；邳S浦區(qū)區(qū)劃信息和社區(qū)衛(wèi)生服務機構位點，構建黃浦區(qū)社區(qū)區(qū)劃底圖、社區(qū)衛(wèi)生服務機構POI 分布底圖。以社區(qū)衛(wèi)生服務機構為承載點，利用GIS 技術展示區(qū)域中醫(yī)康復服務內容的歷史需求變化 趨勢。

2 結果

2.1 基于帕累托法則的社區(qū)中醫(yī)康復服務內容分類 圖1 為基于2017年全年門診量（預測）的上海市黃浦區(qū)社區(qū)中醫(yī)康復服務內容的帕累托圖。社區(qū)中醫(yī)康復服務共有29 項，主要需求服務有3 項：穴位敷貼、中藥封包、紅外線（按門診量從高到低排名），占總項目數的10.3%，貢獻了82.9%的累計構成比；一般需求服務有26 項：普通針刺、拔罐療法、穴位注射、電針、中藥定向透入、微針、灸法、頸椎病推拿、手指點穴、隔物灸法、督灸、低頻脈沖電、骨關節(jié)炎推拿、雷火灸、頭皮針、腰突癥推拿、中藥熏洗、內科婦科疾病推拿、耳針、溫針、中頻脈沖、急性腰扭傷推拿、耳穴壓丸、落枕推拿、關節(jié)脫位手法整復、關節(jié)整復推拿（按門診量從高到低排名），占總項目數的89.7%，貢獻了17.1%的累計構成比。

2.2 區(qū)域社區(qū)中醫(yī)康復服務門診量與診療費隨時間的變化趨勢 區(qū)域社區(qū)中醫(yī)康復服務門診量與診療費隨時間的變化示意圖見圖2。上海市黃浦區(qū)社區(qū)中醫(yī)康復服務2015年總門診量為109.8 萬人次，其中主要需求服務門診量為97.0 萬人次（88.3%），一般需求服務的門診量為12.9 萬人次（11.7%）。2016年總門診量為105.3 萬人次，其中主要需求服務門診量為89.0 萬人次（84.5%），一般需求服務門診量為16.3 萬人次（15.5%）。2017年預測總門診量為97.8 萬人次，其中主要需求服務預測門診量為81.1 萬人次（82.9%），一般需求服務預測門診量為16.7 萬人次（17.1%）。

區(qū)域社區(qū)中醫(yī)康復服務2015年總診療費為2068.4 萬元，其中主要需求服務的診療費為1820.0 萬元（88.0%），一般需求服務的診療費為248.4 萬元（12.0%）。2016年總診療費為2127.3 萬元，其中主要需求服務的診療費為1754.2 萬元（82.5%），一般需求服務的診療費為373.1 萬元（17.5%）。2017年預測總診療費為2188.6 萬元，其中主要需求服務預測診療費為1744.3 萬元（79.7%），一般需求服務預測診療費為444.3 萬元（20.3%）。

2015—2017年，區(qū)域社區(qū)中醫(yī)康復服務門診量增加最顯著的5 項服務依次為中藥定向透入、電針、微針、手指點穴、隔物灸法，貢獻了65.5%的門診量增加量。門診量減少最顯著的5 項服務依次為穴位敷貼、紅外線、灸法、低頻脈沖電、中藥封包，其中穴位敷貼與紅外線2 項服務貢獻了97.3%的門診量減少量（見圖3）。

圖1 基于2017年全年門診量（預測）的上海市黃浦區(qū)社區(qū)中醫(yī)康復服務內容的帕累托圖Figure 1 Pareto chart of community rehabilitation services in Huangpu District of Shanghai based on the annual outpatient volume （forecast） in 2017

圖2 區(qū)域社區(qū)中醫(yī)康復服務門診量與診療費隨時間的變化示意圖Figure 2 Diagram of time-dependent changes in outpatient volume and cost of TCM rehabilitation services in regional communities

2015—2017年，區(qū)域社區(qū)中醫(yī)康復服務診療費增加最顯著的5項服務依次為中藥定向透入、電針、穴位注射、普通針刺、督灸，貢獻了63.8%的診療費增加量。診療費減少最顯著的5 項服務依次為穴位敷貼、紅外線、低頻脈沖電、中藥熏洗、落枕推拿，其中穴位敷貼與紅外線2 項服務貢獻了97.5%的診療費減少量（見圖4）。

2.3 區(qū)域各社區(qū)中醫(yī)康復服務門診量隨時間的變化情況 圖5 為區(qū)域各社區(qū)中醫(yī)康復服務門診量隨時間的變化情況。2015—2017年，主要需求服務的門診量上升的社區(qū)包括打浦橋、豫園、五里橋街道、小東門街道社區(qū)衛(wèi)生服務中心，門診量下降的社區(qū)包括半淞園、老西門、南京東路、瑞金二路、外灘街道社區(qū)衛(wèi)生服務中心。此外，淮海中路街道社區(qū)衛(wèi)生服務中心未開展主要需求類中醫(yī)康復服務。一般需求服務的門診量上升的社區(qū)包括五里橋、打浦橋、豫園、南京東路、瑞金二路、淮海中路街道社區(qū)衛(wèi)生服務中心，門診量下降的社區(qū)包括半淞園、老西門、外灘、小東門街道社區(qū)衛(wèi)生服務中心。各社區(qū)2015—2017年門診量最高的主要需求服務與一般需求服務項目見表1。

3 討論

圖3 2015—2017年區(qū)域社區(qū)中醫(yī)康復服務門診量隨時間的變化示 意圖Figure 3 A sketch map of time-varying outpatient volume of TCM rehabilitation services in regional communities from 2015 to 2017

3.1 主要需求服務體現(xiàn)了當前區(qū)域社區(qū)中醫(yī)康復服務優(yōu)勢及特色 基于上海市黃浦區(qū)各社區(qū)中醫(yī)康復服務項目的2017年門診量（預測）數據，可發(fā)現(xiàn)穴位敷貼、中藥封包和紅外線這3 項服務為上海市黃浦區(qū)社區(qū)居民的主要需求服務，其門診量和診療費在社區(qū)中醫(yī)康復服務中所占比重達80%左右。而上海市其他城區(qū)的社區(qū)中醫(yī)康復門診廣泛開展的拔罐、針灸、推拿等療法［10］，在黃浦區(qū)僅屬于一般需求服務。造成黃浦區(qū)中醫(yī)康復服務需求有別于其他地區(qū)的主要原因在于穴位敷貼、中藥封包等服務在區(qū)域內多家社區(qū)內較早得到推廣，其中醫(yī)特色診療技術在長期的服務過程中逐漸得到居民的認同。以外灘街道社區(qū)衛(wèi)生服務中心為例，該中心的中風病?？崎T診使用的耳穴加穴位敷貼法預防缺血性腦卒中［11］為第一批上海市社區(qū)中醫(yī)藥服務特色項目。楚氏傷科為滬上傷科八大家之一，其“三指按摩法”“夾板固定法”等按摩推拿手法，輔以中藥封包外敷［12］可治療軟組織損傷、骨折、骨折后遺癥等傷科常見病、多發(fā)病。上述中醫(yī)專病門診受到了當地社區(qū)居民的廣泛歡迎。可見，主要需求服務主要為區(qū)域康復優(yōu)勢或特色服務，體現(xiàn)了區(qū)域社區(qū)中醫(yī)康復前期推廣和發(fā)展的主要成果。

圖4 2015—2017年區(qū)域社區(qū)中醫(yī)康復服務診療費隨時間的變化示 意圖Figure 4 Diagram of the change of the diagnosis and treatment expense of TCM rehabilitation services over time in regional communities from 2015 to 2017

3.2 多元化是社區(qū)中醫(yī)康復服務需求的變化趨勢 本研究結果顯示，2015—2017年區(qū)域社區(qū)中醫(yī)康復服務總門診量從109.8 萬人次逐年下降至97.8 萬人次，下降幅度為10.9%；然而總診療費卻從2068.4 萬元逐年上升至2188.6 萬元，上升幅度為5.8%。表明社區(qū)居民看社區(qū)中醫(yī)康復門診的次數減少，但平均單次診療費增加，總體需求呈上升態(tài)勢。在服務項目方面，穴位敷貼和紅外線服務的門診量與診療費逐年降低，導致主要需求服務的門診量占總門診量比重從2015年的88.3%下降至2017年的82.9%，診療費占總診療費比重由2015年的88.0%下降至2017年的79.7%。與之相對的是，以中藥定向透入和針灸類服務為代表的一般需求服務的門診量占總門診量的比重由2015年的11.7%逐年提升至2017年的17.1%，診療費占總診療費的比重由2015年的12.0%逐年提升至2017年的20.3%。以上數據表明社區(qū)居民對于中醫(yī)康復服務的需求結構發(fā)生了較大的變化。在藥品加成被逐步取消、趨利性醫(yī)療體制逐漸瓦解的背景下，針灸因為療效穩(wěn)定、不良反應少、耐受性好、成本低等特點，在基本醫(yī)療服務中越來越受到醫(yī)患雙方的重視［3］。此外，社區(qū)居民對中藥定向透入、手指點穴等服務的需求量也有所上升，體現(xiàn)了社區(qū)居民對于中醫(yī)康復服務的需求呈現(xiàn)多樣化的發(fā)展趨勢。

圖5 區(qū)域各社區(qū)中醫(yī)康復服務門診量隨時間的變化情況Figure 5 Changes of outpatient service volume of TCM rehabilitation service in different communities over time

3.3 社區(qū)中醫(yī)康復服務建設應主動順應居民的服務需求變化趨勢 各社區(qū)門診量的變化示意圖顯示，社區(qū)門診量隨時間的變化情況具有一定的地域分布特點。主要需求服務門診量呈現(xiàn)下降趨勢的有半淞園、老西門、南京東路、瑞金二路、外灘街道社區(qū)衛(wèi)生服務中心，這些社區(qū)位于黃浦區(qū)的東部和西部。而黃浦區(qū)的中部社區(qū)，包括打浦橋、豫園、五里橋街道社區(qū)衛(wèi)生服務中心，其主要需求服務的門診量處于上升態(tài)勢。值得注意的是，主要需求服務門診量上升較顯著的打浦橋、豫園、五里橋街道社區(qū)衛(wèi)生服務中心，與門診量下降較顯著的半淞園、老西門街道社區(qū)衛(wèi)生服務中心呈鄰近關系。在穴位敷貼與紅外線服務的區(qū)域總門診量逐年大幅下滑的背景下，打浦橋、豫園、五里橋街道社區(qū)衛(wèi)生服務中心的主要需求服務門診量上升，可能并非來源于當地社區(qū)居民的增量需求，而是從半淞園、老西門街道社區(qū)衛(wèi)生服務中心向打浦橋、豫園、五里橋街道社區(qū)服務中心轉移。因此，區(qū)域內社區(qū)居民對穴位敷貼和紅外線等主要需求服務項目的整體需求呈萎縮態(tài)勢。

一般需求服務的門診量呈上升趨勢的社區(qū)包括五里橋、打浦橋、豫園、南京東路、瑞金二路、淮海中路街道社區(qū)衛(wèi)生服務中心，位于黃浦區(qū)的西部和中部。而黃浦區(qū)的東部社區(qū)，主要包括半淞園、老西門街道社區(qū)衛(wèi)生服務中心，其一般需求服務的門診量在2015年時位列黃浦區(qū)前2 名，但近3年來卻處于顯著下降態(tài)勢。一方面是因為黃浦區(qū)的西部和中部的社區(qū)轄區(qū)內多為大型商圈，而半淞園、老西門街道社區(qū)衛(wèi)生服務中心轄區(qū)內以老居民區(qū)為主。張夢嬌等［13］研究發(fā)現(xiàn)，近年來高學歷、高收入居民的中醫(yī)藥素養(yǎng)提升較為明顯，對中醫(yī)藥服務的了解和認可程度明顯增強。石學峰等［4］的研究發(fā)現(xiàn)，高學歷、高收入的居民對“針灸”的喜愛程度較高。因此一般需求服務門診量在區(qū)域內的變化反映了商圈內的高學歷、高收入人群對中藥定向透入、針灸類等依穴位精準給藥治療的服務項目的需求快速增長。另一方面，可能為黃浦區(qū)中部社區(qū)自身加強了中醫(yī)康復服務能力的建設，并吸引過來鄰近的半淞園等街道社區(qū)衛(wèi)生服務中心的一部分門診量。黃浦區(qū)西部和中部社區(qū)中，除了五里橋街道社區(qū)衛(wèi)生服務中心外，其他社區(qū)一般需求服務中門診量最大的服務，均不屬于區(qū)域內門診量增長最為顯著的5 項服務。表明社區(qū)中醫(yī)康復服務建設還未完全順應居民的中醫(yī)康復服務需求的變化，形成特色科室，因此中藥定向透入、針灸類等服務項目的需求還有較大的空間。因此，社區(qū)為進一步提高自身的中醫(yī)康復服務提供能力，應主動順應居民服務需求的變化趨勢，開設相應的特色科室，以滿足居民日益增長的多樣化中醫(yī)康復服務需求。

表1 各社區(qū)2015—2017年門診量最高的主要需求服務與一般需求服務項目Table 1 Project name of services with major demand and general demand with the highest outpatient service volume in communities from 2015 to 2017

3.4 本研究的價值及下一步研究方向 本研究對黃浦區(qū)社區(qū)近3年的中醫(yī)康復服務需求情況進行全面盤點，并利用GIS技術研究區(qū)域內居民的中醫(yī)康復服務需求變化趨勢，研究結果可以用于指導社區(qū)中醫(yī)康復服務體系建設的技術。然而，社區(qū)中醫(yī)康復服務建設除了要考慮區(qū)域內居民的需求情況，還需要考慮社區(qū)自身的康復技術儲備與特點，從而有效地建設高質量的社區(qū)中醫(yī)康復服務體系。因此本研究的下一步工作為結合社區(qū)自身的特色康復技術與居民的康復服務需求特點，確定社區(qū)應開展建設的康復病種，并以之為核心，構建以患者為中心的社區(qū)中醫(yī)康復服務路徑。