許曉琴，汪登斌，王麗君，羅冉，劉歡歡，章華元，尹冬青

乳腺導(dǎo)管原位癌（DCIS）又稱導(dǎo)管內(nèi)癌、導(dǎo)管上皮內(nèi)腫瘤。DCIS 有發(fā)展為浸潤(rùn)性導(dǎo)管癌的傾向，有報(bào)道顯示40%的DCIS 會(huì)進(jìn)展為浸潤(rùn)性導(dǎo)管癌［1］，病理上，高核級(jí)別DCIS 進(jìn)展為浸潤(rùn)性導(dǎo)管癌和局部復(fù)發(fā)的危險(xiǎn)性顯著高于非高核級(jí)別DCIS［2］。乳腺M(fèi)RI 具有良好的軟組織分辨力，在檢出及評(píng)估DCIS 范圍方面具有優(yōu)勢(shì)。本文回顧性分析35 例DCIS 的MRI影像特點(diǎn)，并分析其與病理分級(jí)的關(guān)系。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選擇上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬新華醫(yī)院2015年1月—2018年1月經(jīng)手術(shù)病理檢查證實(shí)的34 例DCIS 患者為研究對(duì)象，均為女性，共有35 側(cè)乳腺患病。年齡30～71 歲；右乳17 例，左乳18 例。1 例假體置入后右乳發(fā)生DCIS，1 例左乳惡性腫瘤術(shù)后右乳發(fā)生DCIS，1 例左乳浸潤(rùn)性導(dǎo)管癌后右乳發(fā)生DCIS；1 例雙乳發(fā)生DCIS。無(wú)明顯臨床癥狀25 例，臨床捫及腫塊或局部軟組織增厚10 例，乳頭溢液3 例，局部脹痛3 例。

1.2 病理分級(jí) 病理標(biāo)本均行HE 染色切片，必要時(shí)加用免疫組化分析，均由2 名有經(jīng)驗(yàn)的病理科醫(yī)師進(jìn)行診斷，并將DCIS 根據(jù)組織學(xué)核級(jí)別分為低級(jí)別和中～高級(jí)別。

1.3 MRI 檢查方法 MRI 檢查采用飛利浦Ingenia 3.0T 超導(dǎo)型MR 設(shè)備。受檢者常規(guī)俯臥位，雙側(cè)乳房自然懸垂于乳腺相控陣線圈中，適當(dāng)加壓固定乳房，乳頭位于最低點(diǎn)。掃描基本序列包括：（1）短時(shí)間反轉(zhuǎn)恢復(fù)序列（STIR）；（2）擴(kuò)散加權(quán)成像（DWI），擴(kuò)散敏感系數(shù)b 值取0、800 s/mm2；（3）乳腺dyn-eTHRIVE 增強(qiáng)掃描采用頻率選擇脂肪抑制技術(shù)。在注射對(duì)比劑前先采集一期平掃圖像，注射對(duì)比劑后再連續(xù)無(wú)間隔重復(fù)掃描共6 個(gè)時(shí)相，每一期掃描時(shí)間均為58 s，每期掃描層數(shù)150 層，層厚1.2 mm。對(duì)比劑使用釓噴替酸葡甲胺（GD-DTPA），劑量0.2 mmol/kg，使用高壓注射器經(jīng)手背靜脈團(tuán)注，流速控制在2.0 ml/s，隨后以同樣方式注入15 ml 0.9%氯化鈉溶液。必要時(shí)后處理工作站冠狀位及矢狀位重建。

1.4 MRI 表現(xiàn) MRI 圖像均由2 名經(jīng)驗(yàn)豐富的乳腺M(fèi)RI 影像診斷醫(yī)師在不知曉病理結(jié)果的情況下分別解讀，意見(jiàn)不統(tǒng)一時(shí)通過(guò)討論達(dá)成共識(shí)。按照美國(guó)放射學(xué)院提出的乳腺影像報(bào)告與數(shù)據(jù)系統(tǒng)（BI-RADS）圖譜（2013 版）標(biāo)準(zhǔn)［3］。

對(duì)病灶形態(tài)學(xué)和病灶動(dòng)態(tài)增強(qiáng)后第2 期圖像進(jìn)行描述和分類。腫塊從形態(tài)學(xué)表現(xiàn)和內(nèi)部強(qiáng)化特征對(duì)病變進(jìn)行描述；非腫塊樣強(qiáng)化從病灶的分布形式和內(nèi)部強(qiáng)化類型對(duì)病變進(jìn)行描述。病灶動(dòng)態(tài)增強(qiáng)表現(xiàn)根據(jù)時(shí)間-信號(hào)強(qiáng)度曲線（TIC）分為Ⅰ型（持續(xù)上升型：即增強(qiáng)后信號(hào)強(qiáng)度持續(xù)上升）、Ⅱ型（平臺(tái)型：即增強(qiáng)早期信號(hào)強(qiáng)度快速上升達(dá)到峰值后保持基本恒定，信號(hào)強(qiáng)度變化不超過(guò)±10%）、Ⅲ型（流出型：即增強(qiáng)早期信號(hào)強(qiáng)度快速上升達(dá)到峰值后逐漸下降）。通過(guò)TIC計(jì)算早期強(qiáng)化率（EER）：早期緩慢強(qiáng)化EER＜50%，早期中度強(qiáng)化EER 為50%～100%，早期快速?gòu)?qiáng)化EER＞100%。在后處理工作站上檢測(cè)表觀彌散系數(shù)（ADC）值。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 22.0 統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析。計(jì)數(shù)資料以相對(duì)數(shù)表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)或Fisher's 精確概率法。以P＜0.05 為差異統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 病理分級(jí) 低級(jí)別4 例，中～高級(jí)別31 例。

2.2 BI-RADS 分類 3 類1 例，4A 類2 例，4B 類5 例，4C類12 例，5 類15 例。

2.3 病灶形態(tài)學(xué) （1）腫塊型6 例，均表現(xiàn)類圓形，邊界清，不均勻強(qiáng)化，其中1 例類似良性腫瘤表現(xiàn)，最大徑約2.0 cm。 （2）非腫塊樣強(qiáng)化29 例。①分布形式：節(jié)段性強(qiáng)化15 例（見(jiàn)圖1），指強(qiáng)化尖端指向乳頭的三角形或錐形分布；區(qū)域性強(qiáng)化5 例，指強(qiáng)化超過(guò)1 個(gè)導(dǎo)管系統(tǒng)；線樣強(qiáng)化4 例（見(jiàn)圖2），指沿分支或不分支的線樣（不一定是直線）排列；局灶強(qiáng)化2例，指局限于較小區(qū)域的可以被稱為非腫塊樣強(qiáng)化的強(qiáng)化；多區(qū)域強(qiáng)化2 例，指至少含有兩大塊強(qiáng)化組織，不符合一個(gè)導(dǎo)管分布范圍，中間夾雜有正常組織；彌漫強(qiáng)化1 例。②內(nèi)部強(qiáng)化類型：成簇小環(huán)形強(qiáng)化15 例（見(jiàn)圖3），指聚集在導(dǎo)管周圍的細(xì)環(huán)形強(qiáng)化；集簇狀強(qiáng)化5 例，指大小不一、形態(tài)各異的強(qiáng)化區(qū)呈鵝卵石樣排布，偶有融合；不均勻強(qiáng)化8 例；均勻強(qiáng)化1 例。

2.4 病灶動(dòng)態(tài)增強(qiáng)表現(xiàn) Ⅰ型TIC 10 例，Ⅱ型TIC 15 例，Ⅲ型TIC 10 例。早期緩慢強(qiáng)化4 例、早期中度強(qiáng)化2 例、早期快速?gòu)?qiáng)化29 例。

2.5 病灶A(yù)DC 值（×10-3mm2/s，b=800） T1 加權(quán)像（T1WI）呈等或等低信號(hào)，T2 加權(quán)像（T2WI）呈高或稍高信號(hào)，DWI均呈高信號(hào)。ADC 值＜1.2×10-3mm2/s 19 例，平均ADC 值為1.0×10-3mm2/s；ADC 值≥1.2×10-3mm2/s 16 例，平均ADC值為1.4×10-3mm2/s。

圖1 左乳外上象限D(zhuǎn)CIS 的MRI 表現(xiàn)Figure 1 MRI findings of DCIS on the left upper outer quadrant of the breast

圖2 右乳外側(cè)象限D(zhuǎn)CIS 的MRI 表現(xiàn)Figure 2 MRI findings of DCIS on the right outer quadrant of the breast

圖3 左乳外上象限D(zhuǎn)CIS 的MRI 表現(xiàn)Figure 3 MRI findings of DCIS on the left upper outer quadrant of the breast

圖4 左乳外上象限D(zhuǎn)CIS 的病理表現(xiàn)（HE 染色，×40）Figure 4 Pathology of DCIS on the left upper outer quadrant of the breast

腫塊型6 例ADC 值均＜1.2×10-3mm2/s。非腫塊樣強(qiáng)化29例中ADC 值＜1.2×10-3mm2/s 14 例，ADC 值≥1.2×10-3mm2/s 15 例。成簇小環(huán)形強(qiáng)化15 例中ADC 值＜1.2×10-3mm2/s 3 例，ADC 值≥1.2×10-3mm2/s 12 例。

2.6 DCIS 病灶MRI 表現(xiàn)與病理分級(jí)的關(guān)系 低級(jí)別和中～高級(jí)別患者病灶形態(tài)學(xué)、ADC 值比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；低級(jí)別和中～高級(jí)別患者非腫塊樣強(qiáng)化分布形式、內(nèi)部強(qiáng)化類型、TIC 類型、早期強(qiáng)化情況比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05，見(jiàn)表1）。

3 討論

DCIS 發(fā)生于終末導(dǎo)管小葉單位，通常起源于一個(gè)導(dǎo)管束，可沿導(dǎo)管系統(tǒng)進(jìn)行播散，其既可位于近乳頭的大導(dǎo)管內(nèi)，也可位于遠(yuǎn)離乳頭的小導(dǎo)管內(nèi)，臨床相對(duì)少見(jiàn)，約占乳腺癌的3.66%。發(fā)病高峰年齡為40～60 歲，臨床多無(wú)癥狀，約10%的患者可觸及腫塊，偶有乳頭溢液。本研究DCIS 患者發(fā)病年齡為30～71 歲，平均52 歲，發(fā)生乳頭溢液3 例（8.6%）。DCIS 可有多灶性、多中心性、隱匿性浸潤(rùn)等，腋窩淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移少見(jiàn)。DCIS 具有發(fā)展為浸潤(rùn)性癌的趨勢(shì)，約14%～75%的DCIS 會(huì)進(jìn)展為浸潤(rùn)性乳腺癌，其是一種高治愈率的疾病，患者10年生存率＞97%，其惡性程度與病理類型及核級(jí)別相關(guān)［4］。

3.1 DCIS 的病理基礎(chǔ) DCIS 根據(jù)核異型性分為低級(jí)別、中級(jí)別和高級(jí)別。高級(jí)別DCIS（見(jiàn)圖4）有時(shí)被稱為“粉刺型”壞死，其局部復(fù)發(fā)危險(xiǎn)性顯著高于低級(jí)別DCIS。核級(jí)別比傳統(tǒng)的DCIS 亞型分類更能真實(shí)反映DCIS 的生物學(xué)特點(diǎn)，更具有臨床價(jià)值［5］。本研究中低級(jí)別4 例、中～高級(jí)別31 例，中～高級(jí)別DCIS 多于低級(jí)別DCIS。這可能與樣本量不足有關(guān)，或是由于低級(jí)別DCIS 檢查中存在漏診、假陰性造成。造成漏診、假陰性的原因可能與微血管差異有關(guān)，因?yàn)橹小呒?jí)別DCIS 微血管密度顯著高于低級(jí)別DCIS。

表1 DCIS 病灶MRI 表現(xiàn)與病理分級(jí)的關(guān)系〔n（%）〕 Table 1 MRI findings and pathological grade of DCIS lesions

3.2 MRI 表現(xiàn) DCIS 是一組在表現(xiàn)形式、組織學(xué)形態(tài)、生物學(xué)特征以及發(fā)展為浸潤(rùn)性乳腺癌的危險(xiǎn)性方面均呈高度異質(zhì)性的疾病，因此DCIS 在MRI 形態(tài)學(xué)上表現(xiàn)多樣，非腫塊樣強(qiáng)化中的節(jié)段性強(qiáng)化、線樣強(qiáng)化被認(rèn)為是DCIS 的MRI 增強(qiáng)后的特征性表現(xiàn)。MORAKKABATI-SPITZ 等［6］分析了1003例DCIS 患者的資料顯示，這2 種強(qiáng)化形式對(duì)DCIS 的診斷有很高的特異度（96%）。本組非腫塊樣強(qiáng)化29 例，其中節(jié)段性強(qiáng)化、線樣強(qiáng)化19例，內(nèi)部強(qiáng)化類型表現(xiàn)為成簇小環(huán)形強(qiáng)化、集簇狀強(qiáng)化、不均勻強(qiáng)化、均勻強(qiáng)化。有研究顯示，成簇小環(huán)形強(qiáng)化出現(xiàn)在63%的惡性病灶中（DCIS 占85.7%），僅4%的良性病灶中有此征象，陽(yáng)性預(yù)測(cè)值為96%［7］。TOZAKI 等［8］研究認(rèn)為出現(xiàn)該征象的病理基礎(chǔ)為導(dǎo)管內(nèi)癌有豐富的血供，增強(qiáng)時(shí)導(dǎo)管周圍基質(zhì)和導(dǎo)管壁強(qiáng)化。垂直于導(dǎo)管切面表現(xiàn)為小環(huán)形強(qiáng)化，平行于導(dǎo)管切面表現(xiàn)為軌道樣或線樣強(qiáng)化。線樣強(qiáng)化病理基礎(chǔ)為萎縮的乳腺組織周圍有散在的DCIS 成分；節(jié)段性強(qiáng)化呈三角形或錐形，尖端指向乳頭，提示病灶累及整個(gè)導(dǎo)管束［7］。區(qū)域性強(qiáng)化是指范圍較大，不沿導(dǎo)管走行，分布范圍無(wú)明顯特征，不能用節(jié)段性強(qiáng)化等征象來(lái)描述的一種分布方式，常表現(xiàn)為地圖狀或斑片狀強(qiáng)化。本組有5 例表現(xiàn)為區(qū)域性強(qiáng)化，2例表現(xiàn)為多區(qū)域強(qiáng)化，1例表現(xiàn)為彌漫強(qiáng)化。

TIC 類型與對(duì)比劑從血管到細(xì)胞外間隙的灌注與彌散相關(guān)。FURMAN-HARAN 等［9］研究認(rèn)為強(qiáng)化率隨著病變的進(jìn)展從良性到DCIS 再到浸潤(rùn)性導(dǎo)管癌逐漸增加，并與微血管密度相關(guān)。本研究Ⅰ型TIC 10 例、Ⅱ型TIC 15 例、Ⅲ型TIC 10例。LIBERMAN 等［10］研究認(rèn)為并非所有DCIS 具有病理性腫瘤新生毛細(xì)血管，特別是侵襲基底膜前的導(dǎo)管內(nèi)癌，其腫瘤血管密度低且血管化程度不一。故DCIS 的TIC 表現(xiàn)多樣。姜婷婷等［11］研究發(fā)現(xiàn)高核級(jí)別DCIS 較易出現(xiàn)流出型曲線（Ⅲ型TIC），而非高核級(jí)別較易出現(xiàn)持續(xù)上升型曲線（Ⅰ型TIC）；高核級(jí)別DCIS 更傾向于早期快速?gòu)?qiáng)化，病變范圍也更大，這可能是其更具侵襲性的生物學(xué)行為所致。

本研究患者所有病灶MRI 表現(xiàn)DWI 呈高信號(hào)或以高信號(hào)為主，ADC 不同程度減低。本研究以1.2×10-3mm2/s，b=800作為乳腺良惡性病變的診斷閾值。研究發(fā)現(xiàn)腫塊型6 例ADC值均＜1.2×10-3mm2/s。而非腫塊樣強(qiáng)化DCIS ADC 值并不像其他惡性腫瘤所顯示的ADC 值較低，≥1.2×10-3mm2/s 16 例。分析可能的原因如下：非腫塊樣強(qiáng)化DCIS 的腫瘤細(xì)胞密度低，纖維間質(zhì)多［12-17］，故所選取的感興趣區(qū)內(nèi)細(xì)胞密度增加不明顯，水分子擴(kuò)散不明顯受限，ADC 值相對(duì)減少不明顯。筆者認(rèn)為：對(duì)于非腫塊樣強(qiáng)化DCIS，由于沒(méi)有明確的占位效應(yīng)和邊界，病灶中夾雜正常的脂肪和腺體，導(dǎo)致ADC值偏高和離散。雖然DWI 即ADC 值的測(cè)量對(duì)非腫塊樣強(qiáng)化DCIS 的診斷正確率不如浸潤(rùn)性癌及腫塊型DCIS，但同時(shí)結(jié)合TIC，綜合診斷非腫塊樣強(qiáng)化DCIS 也具有較大的參考價(jià)值。

3.3 鑒別診斷 （1）肉芽腫性小葉性乳腺炎（GM）是一種少見(jiàn)的慢性乳腺炎癥疾病，多發(fā)生于育齡期婦女，與自身免疫功能異常有關(guān)。非腫塊樣強(qiáng)化GM 在MRI 動(dòng)態(tài)增強(qiáng)形態(tài)學(xué)方面，與DCIS 均可表現(xiàn)為邊界不清，呈節(jié)段性、區(qū)域性、線樣強(qiáng)化，但GM 多表現(xiàn)為不均勻強(qiáng)化伴多發(fā)環(huán)形強(qiáng)化，環(huán)形強(qiáng)化不等但厚薄較均勻，考慮與炎癥治療不及時(shí)，引起導(dǎo)管周圍多發(fā)微膿腫的形成，進(jìn)而出現(xiàn)中心性壞死有關(guān)。鉬靶上GM 的征象具有非特異性，而DCIS 鉬靶上惡性鈣化多見(jiàn)。（2）導(dǎo)管內(nèi)乳頭狀瘤：40 歲以上婦女多見(jiàn)，為導(dǎo)管內(nèi)單個(gè)或者多個(gè)乳頭狀瘤體，伴或不伴導(dǎo)管上皮細(xì)胞增生，多表現(xiàn)為沿導(dǎo)管走行的散在分布，即多表現(xiàn)為線樣強(qiáng)化伴散在小結(jié)節(jié)，多伴有導(dǎo)管擴(kuò)張。（3） 乳腺腺?。捍蠖鄶?shù)乳腺腺病MRI 表現(xiàn)為非腫塊樣強(qiáng)化的彌漫性、對(duì)稱性改變，TIC 多呈Ⅰ型或Ⅱ型，DWI 不受限，腺病的ADC 值較高。

綜上所述，MRI 上DCIS 主要表現(xiàn)為非腫塊樣強(qiáng)化，其中又以節(jié)段性、區(qū)域性、線樣強(qiáng)化多見(jiàn)，內(nèi)部強(qiáng)化類型以成簇小環(huán)形、集簇狀強(qiáng)化的典型表現(xiàn)多見(jiàn)。MRI 能反映DCIS 病理改變，預(yù)測(cè)病理分級(jí)，可一定程度預(yù)測(cè)DCIS 是否伴有浸潤(rùn)及局部復(fù)發(fā)的可能性，以調(diào)整活檢及臨床治療方案。由于本研究樣本量少，僅有4 例低級(jí)別患者，在以后的研究中，應(yīng)擴(kuò)大樣本量進(jìn)一步分析DCIS 的MRI 表現(xiàn)與病理分級(jí)關(guān)系，以更好地指導(dǎo)臨床治療。