杜英杰，白文婭，滕秀飛，楊延超，李 陽，朱俊超

（中國醫(yī)科大學(xué)附屬盛京醫(yī)院，遼寧 沈陽 110004）

住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)著力于提高我國住院醫(yī)師臨床能力和醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量，在醫(yī)學(xué)教育發(fā)展中具有承前啟后的作用[1-2]，是培養(yǎng)合格臨床醫(yī)師的重要途徑[3]。醫(yī)學(xué)專業(yè)研究生培養(yǎng)是提高學(xué)生科研能力、理論素養(yǎng)以及創(chuàng)新能力的必經(jīng)之路，將兩者緊密結(jié)合，使其相輔相成、互相促進(jìn)，將會縮短醫(yī)療衛(wèi)生人才培養(yǎng)周期，最大限度地發(fā)揮兩種培養(yǎng)模式的優(yōu)勢，取得雙贏效果[4]。2013年12月31日，國家衛(wèi)健委等七部門聯(lián)合下發(fā)的《關(guān)于建立住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)制度的指導(dǎo)意見》明確提出，建立臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)學(xué)位研究生培養(yǎng)與住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)有效銜接的制度[5]，旨在培養(yǎng)具有較強醫(yī)學(xué)科研能力的臨床醫(yī)學(xué)人才。自此以后，有關(guān)這一培養(yǎng)模式的研究與探索越來越多[6-8]。至今，我國專業(yè)學(xué)位研究生教育與住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)并軌雖然已經(jīng)取得較大成效，但是由于政策實施時間有限、各項制度尚不完善、地區(qū)差異以及考核標(biāo)準(zhǔn)和認(rèn)可制度不同等因素，也使這一培養(yǎng)模式在實施過程中存在一些問題[4，9-10]，其中較為突出的問題是專業(yè)學(xué)位研究生接受的科研能力培訓(xùn)較少，培訓(xùn)效果欠佳。雖然將專業(yè)學(xué)位和科學(xué)學(xué)位分開是國家學(xué)位委員會制定的制度與政策，其培養(yǎng)對象和目的明確不同，但是研究生絕不能僅掌握臨床技術(shù)，而忽略科研能力培訓(xùn)，專業(yè)學(xué)位研究生也應(yīng)接受基本的科研能力培訓(xùn)，達(dá)到一定的科研水平。本研究調(diào)查與分析專業(yè)學(xué)位研究生在“雙軌合一”模式下，是否接受了足夠的科研能力培訓(xùn)以及學(xué)生對培訓(xùn)的評價，以揭示我國專業(yè)學(xué)位研究生科研能力培訓(xùn)薄弱現(xiàn)狀，為制定更加合理的住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)制度提供參考。

1 對象與方法

1.1 對象

本次調(diào)查對象為在三級甲等醫(yī)院住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)基地完成住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)的醫(yī)學(xué)專業(yè)學(xué)位研究生，所有調(diào)查對象均已通過相關(guān)科室的出科考核。

1.2 方法

結(jié)合我國醫(yī)學(xué)院校研究生培養(yǎng)現(xiàn)狀，并征求多位院內(nèi)外專家、管理人員及循證醫(yī)學(xué)專家意見，設(shè)計調(diào)查問卷，其內(nèi)容包括學(xué)生基本情況、接受培訓(xùn)情況和學(xué)生對培訓(xùn)的評價3部分，均為選擇項。通過新青年麻醉論壇發(fā)布電子版調(diào)查問卷，設(shè)置每人僅有權(quán)限完成一次調(diào)研。

1.3 統(tǒng)計處理

數(shù)據(jù)由專人整理、雙人錄入，并對其進(jìn)行邏輯糾錯和檢查，以確保基礎(chǔ)數(shù)據(jù)準(zhǔn)確無誤。采用SPSS 22.0統(tǒng)計學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)處理與分析。計數(shù)資料采用頻數(shù)和百分比進(jìn)行統(tǒng)計描述，分級資料選用Wilcoxon秩和檢驗進(jìn)行統(tǒng)計分析，二分類變量采用卡方檢驗進(jìn)行統(tǒng)計分析，P＜0.05為差異有顯著性。

2 結(jié)果

2.1 學(xué)生基本情況

共回收調(diào)查問卷1 045份，其中有效問卷1 000份，有效率95.7%。在1 000名調(diào)查對象中，男性432名（占43.2%），女性568名（占56.8%）；在麻醉科參加規(guī)培的255名（占25.5%），外科230名（占 23.0%），內(nèi)科 219名（占21.9%），五官科161名（占16.1%），檢驗、影像科135名（占13.5%），詳見表1。

表1 學(xué)生基本情況

2.2 學(xué)生接受培訓(xùn)情況

專業(yè)學(xué)位研究生接受培訓(xùn)情況分為臨床實踐能力以及科研能力培訓(xùn)兩個方面。為調(diào)研學(xué)生在輪轉(zhuǎn)科室接受的培訓(xùn)是否完整、合理，將調(diào)查結(jié)果中“各輪轉(zhuǎn)科室都有”及“大部分輪轉(zhuǎn)科室有”合并稱為接受的培訓(xùn)良好，將“少部分輪轉(zhuǎn)科室有”與“各輪轉(zhuǎn)科室都沒有”合并稱為接受的培訓(xùn)欠佳。

2.2.1 臨床實踐能力培訓(xùn) 1 000名調(diào)查對象中，僅有10.9%的學(xué)生在各輪轉(zhuǎn)科室都接受了臨床實踐能力培訓(xùn)，58.6%的學(xué)生在大部分輪轉(zhuǎn)科室接受了臨床實踐能力培訓(xùn)，21.4%的學(xué)生僅在少部分輪轉(zhuǎn)科室接受了臨床實踐能力培訓(xùn)，9.1%的學(xué)生在各輪轉(zhuǎn)科室都沒有接受過臨床實踐能力培訓(xùn)，見表2。

表2 學(xué)生培訓(xùn)情況[n（%）]

2.2.2 科研能力培訓(xùn) 1 000名調(diào)查對象中，有12.6%的學(xué)生在各輪轉(zhuǎn)科室都沒有接受過科研能力培訓(xùn)，有38.4%的學(xué)生僅在少部分輪轉(zhuǎn)科室接受了科研能力訓(xùn)練，41.0%的在大部分輪轉(zhuǎn)科室接受過科研能力培訓(xùn)，8.0%的在各輪轉(zhuǎn)科室都接受過科研能力培訓(xùn)，見表2。

將專業(yè)學(xué)位研究生接受的臨床實踐能力培訓(xùn)與科研能力培訓(xùn)進(jìn)行Wilcoxon秩和檢驗，得到P值為0.000，差異有顯著性。將培訓(xùn)情況按照良好及欠佳進(jìn)行分類，將學(xué)生接受的臨床實踐能力培訓(xùn)與科研能力培訓(xùn)情況進(jìn)行卡方檢驗，得到P值為0.000，差異有顯著性。表明專業(yè)學(xué)位研究生在規(guī)培期間接受的科研能力培訓(xùn)欠佳。

2.3 學(xué)生對培訓(xùn)的評價

專業(yè)學(xué)位研究生對培訓(xùn)的評價包括對臨床實踐能力以及科研能力培訓(xùn)兩個方面的評價。為調(diào)研學(xué)生對培訓(xùn)的評價，將調(diào)查結(jié)果中“很有幫助”以及“有較大幫助”合并稱為培訓(xùn)效果良好，將“有較小幫助”與“沒有幫助”合并稱為培訓(xùn)效果欠佳。

2.3.1 臨床實踐能力培訓(xùn) 1 000名調(diào)查對象中，27.9%的學(xué)生認(rèn)為“雙軌合一”模式下臨床實踐能力培訓(xùn)對提升臨床實踐能力很有幫助，38.5%的認(rèn)為有較大幫助，25.3%的認(rèn)為有較小幫助，8.3%的認(rèn)為沒有幫助，見表3。

2.3.2 科研能力培訓(xùn) 1 000名調(diào)查對象中，僅有7.0%的學(xué)生認(rèn)為“雙軌合一”模式下科研能力培訓(xùn)對提高科研能力很有幫助，42.9%的認(rèn)為有較大幫助，42.4%的認(rèn)為有較小幫助，7.7%的認(rèn)為沒有幫助，見表3。

表3 學(xué)生對培訓(xùn)的評價[n（%）]

將專業(yè)學(xué)位研究生對臨床實踐能力培訓(xùn)與科研能力培訓(xùn)的心理預(yù)期結(jié)果進(jìn)行秩和檢驗比較，得到P值為0.000，差異有顯著性。將專業(yè)學(xué)位研究生對培訓(xùn)的評價按照效果良好及欠佳進(jìn)行分類，并對結(jié)果進(jìn)行卡方檢驗，得到P值為0.000，差異有顯著性。表明專業(yè)學(xué)位研究生對科研能力培訓(xùn)的評價顯著低于臨床實踐能力培訓(xùn)。

3 討論

3.1 部分學(xué)生接受的科研能力培訓(xùn)較少，且培訓(xùn)滿意度較低

調(diào)查結(jié)果顯示，學(xué)生接受的科研能力培訓(xùn)顯著少于臨床實踐能力培訓(xùn)。有12.6%的學(xué)生沒有接受過科研能力培訓(xùn)，有38.4%的學(xué)生僅在少部分輪轉(zhuǎn)科室接受科研能力培訓(xùn)，且學(xué)生對科研能力培訓(xùn)的評價顯著低于臨床實踐能力培訓(xùn)，與既往研究結(jié)果一致[11]。大部分學(xué)生對培訓(xùn)的期望值較高，而對實際培訓(xùn)的評價較低，期望值與培訓(xùn)效果之間存在差距。本調(diào)研顯示，僅有7.0%的學(xué)生認(rèn)為“雙軌合一”模式下科研能力培訓(xùn)對提高科研能力很有幫助。

臨床和科研并不是割裂的，而是相輔相成的，共同推動醫(yī)學(xué)進(jìn)步。臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)型研究生的招收確實是為了改變臨床醫(yī)學(xué)研究生培養(yǎng)過程中“只會科研，不會臨床”的局面，但這并不意味著可以完全忽略科研能力培養(yǎng)?，F(xiàn)階段，大多數(shù)培訓(xùn)基地能夠按照醫(yī)學(xué)專業(yè)學(xué)位研究生培養(yǎng)目標(biāo)，有計劃地培養(yǎng)其臨床實踐能力。學(xué)生完成本專業(yè)學(xué)習(xí)任務(wù)后，到與專業(yè)相關(guān)的其他專業(yè)進(jìn)行臨床實踐學(xué)習(xí)。但關(guān)于科研能力的培養(yǎng)，不同培訓(xùn)基地、不同專業(yè)差別較大，大多數(shù)學(xué)生在住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)期間得不到系統(tǒng)的科研能力培訓(xùn)及論文寫作指導(dǎo)。專業(yè)型研究生的科研能力培訓(xùn)過于簡單，大部分學(xué)校要求研究生的畢業(yè)論文可以為臨床病例總結(jié)、疑難病案分析、文獻(xiàn)綜述等，甚至有些研究生僅僅是參加導(dǎo)師已經(jīng)設(shè)計好的課題，缺乏自主性和創(chuàng)造性，只是簡單地進(jìn)行數(shù)據(jù)統(tǒng)計和數(shù)據(jù)分析，在課題研究過程中根本沒有積極主動地思考，缺乏科學(xué)、系統(tǒng)的科研思維與科研能力訓(xùn)練，這樣培養(yǎng)出來的研究生和本科畢業(yè)參加住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)的醫(yī)師在本質(zhì)上無區(qū)別，不能體現(xiàn)醫(yī)學(xué)研究生教育的優(yōu)勢和目的[12]。

3.2 科研能力培訓(xùn)不足原因

導(dǎo)致“雙軌合一”模式下，專業(yè)學(xué)位研究生科研能力培訓(xùn)薄弱的原因如下：（1）學(xué)生本人時間及精力有限?！半p軌合一”模式要求學(xué)生既完成研究生課程學(xué)習(xí)，也要保證33個月的臨床輪轉(zhuǎn)。研究生自入學(xué)以來大部分時間均在臨床輪轉(zhuǎn)，只能利用業(yè)余時間來學(xué)習(xí)知識、查閱文獻(xiàn)、撰寫論文等[13]，花費在科研方面的時間和精力非常有限。且研究生在相當(dāng)長的時間內(nèi)在其他科室輪轉(zhuǎn)，脫離了導(dǎo)師監(jiān)管，導(dǎo)師很少有時間培養(yǎng)研究生科研能力，導(dǎo)致研究生一頭扎進(jìn)臨床，科研能力沒有得到鍛煉，常常出現(xiàn)“重臨床、輕科研”現(xiàn)象[14]，限制了學(xué)生的成長和職業(yè)發(fā)展，導(dǎo)致其最終只能成為一名醫(yī)療技師。（2）導(dǎo)師方面。導(dǎo)師選拔和考核標(biāo)準(zhǔn)不統(tǒng)一，且導(dǎo)師對學(xué)生科研能力培養(yǎng)的重視程度不夠。由于地區(qū)差異和經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平不同，導(dǎo)師教學(xué)水平參差不齊。同時，部分導(dǎo)師忙于自己的行政工作，與學(xué)生之間的交流不夠，這也導(dǎo)致學(xué)生科研能力培訓(xùn)效果大打折扣。（3）研究生自身因素。目前專業(yè)學(xué)位研究生畢業(yè)條件有所改變，對其發(fā)表學(xué)術(shù)論文的要求較以前大大降低，有的醫(yī)學(xué)院?；救∠藢φ撐陌l(fā)表的要求，從而導(dǎo)致研究生認(rèn)為只需掌握臨床基本技能就能達(dá)到培養(yǎng)目標(biāo)，因而更加注重臨床能力培訓(xùn)，將更多時間放在技能訓(xùn)練上，忽略了科研思維和能力培養(yǎng)。（4）課程設(shè)置不完善。目前，一些院校開設(shè)的臨床科研相關(guān)課程不夠系統(tǒng)，學(xué)時數(shù)少，教學(xué)方式陳舊，效果欠佳。調(diào)研發(fā)現(xiàn)，大多數(shù)學(xué)校雖然開設(shè)了臨床研究方法等課程，但卻將課程安排在17：00～19：00，而此時部分學(xué)生由于需要參加教學(xué)查房等臨床工作，不能進(jìn)行理論課程學(xué)習(xí)。

4 建議

臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)學(xué)位研究生培養(yǎng)不能簡單等同于住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)，需加強其科研思維與能力培養(yǎng)，以便研究生畢業(yè)后由傳統(tǒng)經(jīng)驗型醫(yī)師向現(xiàn)代研究型醫(yī)師轉(zhuǎn)變。

4.1 嚴(yán)格考核，規(guī)范管理

在“雙軌合一”模式下，臨床能力是基礎(chǔ)，科研思維和科研能力是發(fā)展，一位好醫(yī)生必定是一位優(yōu)秀的科研工作者[12]。目前，住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)制度雖然已在全國31個省區(qū)市實施，但是尚缺乏全國統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)，各省區(qū)市均有相對獨立的考核標(biāo)準(zhǔn)和認(rèn)可制度[15]，由于考核標(biāo)準(zhǔn)不一，造成學(xué)生科研水平參差不齊，甚至部分學(xué)生在跨省就業(yè)時出現(xiàn)規(guī)培證無效、不能就業(yè)等現(xiàn)象[4，16]。因此，國家衛(wèi)生部門應(yīng)針對專業(yè)學(xué)位碩士研究生，制定統(tǒng)一的科研能力考核標(biāo)準(zhǔn)，明確研究生發(fā)表的學(xué)位論文應(yīng)達(dá)到的最低標(biāo)準(zhǔn)。同時，高校應(yīng)成立由繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育和研究生教育專家組成的委員會，制定各項規(guī)章制度，定期開展科研教學(xué)評價與質(zhì)量評估，確保改革工作有序開展。

4.2 嚴(yán)格導(dǎo)師篩選，建立導(dǎo)師團(tuán)隊

科研思維和科研能力培養(yǎng)是研究生教育的核心內(nèi)容，注重科研思維與能力培養(yǎng)是研究生教育區(qū)別于住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)的主要特點，在科研思維和科研能力培養(yǎng)過程中，導(dǎo)師無疑是研究生的引路人。導(dǎo)師應(yīng)該培養(yǎng)學(xué)生科研思維，端正其科研態(tài)度，在相關(guān)科研課題開展過程中給予研究生指導(dǎo)。因此，必須嚴(yán)格導(dǎo)師篩選流程，把有較強科研能力的教師納入導(dǎo)師隊伍。同時，加強研究生導(dǎo)師科研能力培訓(xùn)，提高導(dǎo)師科研水平，且對導(dǎo)師進(jìn)行考核評估，實行優(yōu)勝劣汰。由于很多高水平導(dǎo)師兼任行政職務(wù)，在培養(yǎng)學(xué)生科研能力時，時間及精力非常有限。建議采取國外導(dǎo)師團(tuán)隊制度，即由2～3名導(dǎo)師共同對研究生進(jìn)行指導(dǎo)，分為主導(dǎo)師和副導(dǎo)師，主導(dǎo)師為研究生入學(xué)時報考的導(dǎo)師，主要負(fù)責(zé)研究生臨床能力和科研能力訓(xùn)練及畢業(yè)論文指導(dǎo)工作，副導(dǎo)師主要是輔助主導(dǎo)師開展工作，給予研究生學(xué)習(xí)和生活方面的幫助，通過整個團(tuán)隊，提升研究生科研能力[17]。

4.3 優(yōu)化課程設(shè)置，加強科研能力培訓(xùn)

建議學(xué)校開設(shè)科研能力訓(xùn)練課程，引入臨床科研優(yōu)秀案例，組織開設(shè)臨床科研方法、循證醫(yī)學(xué)培訓(xùn)班，設(shè)立專項基金，鼓勵研究生緊密結(jié)合臨床實際完成學(xué)位論文。學(xué)校應(yīng)在政策方面要求學(xué)生在規(guī)培期間參加一定數(shù)量的學(xué)術(shù)講座，并將其作為一項考核標(biāo)準(zhǔn)。研究生管理機構(gòu)應(yīng)定期組織學(xué)生進(jìn)行學(xué)術(shù)交流，鼓勵他們就自己最近看到的一些新研究內(nèi)容、研究方法與大家分享及討論。同時，對學(xué)生在科研設(shè)計方面所需的幫助進(jìn)行調(diào)研，學(xué)校根據(jù)調(diào)研結(jié)果給予其支持。

4.4 提高學(xué)生科研興趣和學(xué)習(xí)主動性

大多數(shù)研究生在臨床輪轉(zhuǎn)時積極性很高，但卻容易忽視科研能力提升。在進(jìn)醫(yī)院參加規(guī)培前，學(xué)校教師要做好專業(yè)學(xué)位研究生思想教育工作，使其明確每一名專業(yè)學(xué)位研究生在努力提高臨床能力的同時，還要提高自己的科研能力，為以后在臨床工作中發(fā)現(xiàn)并解決問題奠定基礎(chǔ)，為提升自己的競爭力增加籌碼?？赏ㄟ^舉辦講座、競賽等方式，提高學(xué)生發(fā)現(xiàn)問題能力，強化科研思維培養(yǎng)，提升學(xué)生參加科研能力培訓(xùn)的主動性。

5 結(jié)語

專業(yè)學(xué)位研究生和學(xué)術(shù)學(xué)位研究生確實存在本質(zhì)上的區(qū)別，專業(yè)學(xué)位研究生傾向于臨床能力培養(yǎng)，其畢業(yè)論文偏向于臨床中出現(xiàn)的問題，一般具有臨床應(yīng)用價值；學(xué)術(shù)學(xué)位研究生傾向于學(xué)術(shù)研究，今后可能從事科學(xué)研究工作。專業(yè)學(xué)位研究生與本科學(xué)歷規(guī)培生在科研方面應(yīng)存在本質(zhì)上的區(qū)別，對新一代臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)學(xué)位研究生的培養(yǎng)不能僅僅局限在臨床能力培養(yǎng)方面，還要注重其科研思維和科研能力培養(yǎng)?？蒲心芰ε囵B(yǎng)是臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)學(xué)位研究生教育的重要環(huán)節(jié)，提高學(xué)生科研能力是保證專業(yè)學(xué)位研究生培養(yǎng)質(zhì)量的關(guān)鍵。

在“雙軌合一”模式下，專業(yè)學(xué)位研究生接受的科研能力培訓(xùn)較少，且學(xué)生對培訓(xùn)的評價較低，建議通過國家衛(wèi)生部門健全科研指標(biāo)考核制度、院校嚴(yán)格地進(jìn)行導(dǎo)師篩選、優(yōu)化課程設(shè)置以及注重提升學(xué)生科研興趣等措施，培養(yǎng)臨床能力強、科研能力突出的兩棲型醫(yī)學(xué)人才。