鐘曉琴 朱愛(ài)軍 王莉 陳結(jié)慧 高翠翠 祝勝朗

近年來(lái), 慢性腎臟病(chronic kidney disease, CKD)在全球范圍內(nèi)的發(fā)病率已達(dá)10%, 且呈現(xiàn)出逐年上升趨勢(shì), 已成為全球重要的公共衛(wèi)生問(wèn)題之一［1-3］。由于腎臟排泄功能的減退,患者飲食結(jié)構(gòu)和飲食模式也相應(yīng)發(fā)生了變化, 部分患者由于自身消化系統(tǒng)問(wèn)題和厭食等原因?qū)е聼o(wú)法攝入足夠的能量和蛋白質(zhì)(Pr), 是營(yíng)養(yǎng)不良高危群體［4］。若患者腎小球?yàn)V過(guò)率(GFR)＜35 ml/min, 便會(huì)存在不同程度的營(yíng)養(yǎng)不良情況, 到終末期, 伴有營(yíng)養(yǎng)不良的患者占比可達(dá)9.6%［5］。營(yíng)養(yǎng)不良會(huì)對(duì)人體的免疫功能產(chǎn)生直接影響, 很大程度上增加了患者心血管意外和感染的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn), 嚴(yán)重者還會(huì)導(dǎo)致臟器衰竭, 最終死亡。營(yíng)養(yǎng)不良已經(jīng)嚴(yán)重影響了患者的生存情況和生活質(zhì)量［6］。所以, 在臨床上必須給予患者科學(xué)合理的、積極的飲食等方面的干預(yù), 盡可能幫助患者避免出現(xiàn)營(yíng)養(yǎng)不良的情況, 對(duì)延緩患者疾病進(jìn)展、改善疾病預(yù)后意義重大。延續(xù)性護(hù)理是一種新型的護(hù)理服務(wù), 具有不間斷性、開(kāi)放性的特點(diǎn), 能夠滿足患者的實(shí)際需求, 將護(hù)理從醫(yī)院繼續(xù)延伸至患者的家中,如出院計(jì)劃制定、轉(zhuǎn)診、出院后的隨訪及健康教育等［7］。目前,有報(bào)道CKD 3～5期非透析患者接受延續(xù)性護(hù)理的研究。本文對(duì)本院70例CKD 3～5期非透析患者進(jìn)行延續(xù)性護(hù)理和營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)管理, 取得了令人滿意的效果?，F(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2016年1～12月本院腎內(nèi)科收治的滿足納入及排除標(biāo)準(zhǔn)的150例CKD 3～5期非透析患者, 隨機(jī)分為觀察組(70例, 其中CKD 3期16例, CKD 4期31例, CKD 5期23例)和對(duì)照組(80例, 其中 CKD 3期22例, CKD 4期33例, CKD 5期25例)。觀察組中男36例, 女34例；平均年齡(47.56±12.01)歲。對(duì)照組中男42例, 女 38例；平均年齡(50.28±10.89)歲。兩組患者性別、年齡等一般資料比較,差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05), 具有可比性。見(jiàn)表1。

表1 兩組患者一般資料比較(n,±s)

表1 兩組患者一般資料比較(n,±s)

注：與對(duì)照組比較, aP＞0.05

組別 例數(shù) 男 女 平均年齡(歲)對(duì)照組 80 42 38 50.28±10.89觀察組 70 36a 34 47.56±12.01a χ2/t 0.017 1.455 P ＞0.05 ＞0.05

1.2 納入及排除標(biāo)準(zhǔn)

1.2.1 納入標(biāo)準(zhǔn) ①均確診為CKD 3～5期非透析患者, 多種原因?qū)е碌哪I臟功能結(jié)構(gòu)慢性障礙且損害史＞3個(gè)月, GFR病理?yè)p傷、尿液異常、血液異常、影像學(xué)檢查異常, GFR不明下降持續(xù)時(shí)間＞3個(gè)月［8］；②患者年齡18～75歲。

1.2.2 排除標(biāo)準(zhǔn) ①未成年或年齡＞75歲患者；②處于CKD 1～2期患者；③伴有嚴(yán)重的心腦血管疾病, 如急性心肌梗死、心律失常、心力衰竭、急性腦卒中患者；④患者資料有缺失或不配合。

1.3 方法 兩組均行血常規(guī)檢查, 了解患者的營(yíng)養(yǎng)狀況及貧血狀況。對(duì)照組患者實(shí)施常規(guī)護(hù)理, 觀察組在此基礎(chǔ)上實(shí)施持續(xù)性護(hù)理干預(yù), 具體內(nèi)容如下。

1.3.1 成立延續(xù)性護(hù)理干預(yù)小組及回訪渠道 干預(yù)小組由科主任、2名主治醫(yī)生、5名責(zé)任護(hù)士組成?？浦魅呜?fù)責(zé)項(xiàng)目統(tǒng)籌；主治醫(yī)師負(fù)責(zé)整體, 對(duì)思路進(jìn)行指導(dǎo)；護(hù)理人員解決患者在延續(xù)性護(hù)理過(guò)程中可能遇到的問(wèn)題。經(jīng)管床護(hù)士告知患者延續(xù)性護(hù)理的必要性及意義, 建立患者健康檔案, 給予患者聯(lián)系卡、醫(yī)護(hù)人員的電話。此項(xiàng)工作需由工作經(jīng)驗(yàn)較強(qiáng)的護(hù)士擔(dān)任。

1.3.2 建立微信群 每周向患者發(fā)送有關(guān)腎病飲食、行為習(xí)慣的知識(shí)。

1.3.3 電話回訪 對(duì)年齡較大、不會(huì)使用微信的患者, 將定期進(jìn)行電話回訪, 回訪時(shí)間：第1個(gè)月回訪1次/周, 第2、3個(gè)月回訪1次/2周, 3個(gè)月后回訪1次/月。方法：患者出院時(shí)與其或其家屬進(jìn)行單獨(dú)會(huì)談, 告知出院后的隨訪目的,取得其配合。出院后第1周回訪要了解回家后照料護(hù)理情況,初步建立院外的和諧護(hù)患關(guān)系, 并告知患者下次回訪的時(shí)間等內(nèi)容?；卦L的目的就是要給予患者院外延續(xù)性護(hù)理。

1.3.4 飲食指導(dǎo) ①控制攝入Pr?？刂苹颊邤z入Pr是治療CKD的關(guān)鍵環(huán)節(jié), 尤其是對(duì)于慢性腎衰竭患者［9］?；颊叩哪I功能情況決定了其Pr的攝入量, 首先患者攝入的應(yīng)為優(yōu)質(zhì)蛋白, 優(yōu)質(zhì)蛋白的必需氨基酸比例與人體更為接近, 更易吸收合成。根據(jù)患者的個(gè)人情況提供個(gè)性化的指導(dǎo), 本研究主要依據(jù)為CKD分期和體重。理想體重(kg)=身高(cm)-105；CKD 3期：理想體重?cái)z入 Pr 0.6～0.8 g/(kg·d)；CKD4期：理想體重?cái)z入Pr 0.6 g/(kg·d)；CKD5期：理想體重?cái)z入Pr 0.4 g/(kg·d)。②熱量供給。一般情況下, 患者攝入的Pr中,優(yōu)質(zhì)Pr占比應(yīng)為50%～70%, 才能得到充分的蛋白合成效果。若患者攝入Pr過(guò)少, 且攝入熱量較低, 就會(huì)出現(xiàn)營(yíng)養(yǎng)不良的情況。因此, 在控制Pr攝入時(shí)還要保證患者攝入足夠的熱量。能量(kcal)攝入標(biāo)準(zhǔn)：肥胖：理想體重?cái)z入25～30 kcal/(kg·d)；標(biāo)準(zhǔn)：理想體重?cái)z入30～35 kcal/(kg·d)；消瘦：理想體重?cái)z入35～38 kcal/(kg·d)。③注意鈉鹽及液體量的控制?；颊叩乃[影響因素主要有鈉鹽和血容量。每攝入1 g鹽便會(huì)帶入約110 ml水, 如果患者攝入鹽量過(guò)大且排尿功能有障礙, 就會(huì)有嚴(yán)重的水腫情況, 造成血容量增加而出現(xiàn)心力衰竭, 因此必須要限制患者鈉鹽攝入, 實(shí)行低鹽、低鈉飲食, 每天攝入的鹽量應(yīng)該在2～4 g, 避免血容量增加和嚴(yán)重水腫, 防止意外發(fā)生［10］。④少食高脂食物?；颊叩陌Y狀中有貧血和高血壓,而動(dòng)物脂肪對(duì)于兩者都是非常不利的, 脂肪會(huì)對(duì)造血功能產(chǎn)生抑制并加重動(dòng)脈硬化, 因此患者要避免食用過(guò)多的高脂食物。但是如果完全拒絕脂肪攝入, 患者機(jī)體虛弱情況會(huì)加重,因此在日常可以使用植物脂肪代替動(dòng)物脂肪, 每天攝入量控制在 60 g 左右［11］。

1.3.5 隨訪干預(yù) 根據(jù)回訪計(jì)劃對(duì)患者進(jìn)行隨訪干預(yù), 根據(jù)患者情況作個(gè)體化教育和指導(dǎo)；督促患者每1～2個(gè)月到門(mén)診進(jìn)行復(fù)查隨訪, 與醫(yī)生及時(shí)溝通情況, 制定下一步計(jì)劃,強(qiáng)化自護(hù)知識(shí)和能力。

兩組干預(yù)時(shí)間均持續(xù)1年。

1.4 觀察指標(biāo) 隨訪1年后, 觀察并比較兩組不同CKD分期患者血清白蛋白和血紅蛋白水平。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS21.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差(±s)表示, 采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以率(%)表示, 采用χ2檢驗(yàn)。P＜0.05表示差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

觀察組CKD 3期患者白蛋白、血紅蛋白水平均明顯高于對(duì)照組, 觀察組CKD 4期患者白蛋白、血紅蛋白水平均明顯高于對(duì)照組, 差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05), 兩組CKD 5期患者白蛋白、血紅蛋白水平比較, 差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。見(jiàn)表2, 表3。

表2 兩組CKD 3～5期患者干預(yù)后白蛋白水平比較(±s, g/L)

表2 兩組CKD 3～5期患者干預(yù)后白蛋白水平比較(±s, g/L)

注：與對(duì)照組比較, aP＜0.05

組別 CKD分期 例數(shù) 白蛋白觀察組 3期 16 37.39±4.12a 4期 31 35.01±5.39a 5期 23 24.23±20.98對(duì)照組 3期 22 31.43±8.28 4期 33 30.90±5.24 5期 25 22.96±14.86

表3 兩組CKD 3～5期患者干預(yù)后血紅蛋白水平比較(±s, g/L)

表3 兩組CKD 3～5期患者干預(yù)后血紅蛋白水平比較(±s, g/L)

注：與對(duì)照組比較, aP＜0.05

組別 CKD分期 例數(shù) 血紅蛋白觀察組 3期 16 113.15±1.37a 4期 31 104.85±1.93a 5期 23 92.86±24.92對(duì)照組 3期 22 110.60±1.98 4期 33 103.45±1.60 5期 25 90.41±15.95

3 討論

CKD患者的代謝廢物會(huì)積累在體內(nèi), 使患者出現(xiàn)嘔吐、惡心和厭食等癥狀, 進(jìn)而導(dǎo)致其營(yíng)養(yǎng)不良, 加重腎功能衰竭［9］。與此同時(shí), 患者臨床癥狀還包含了腎性貧血, 其能夠加快患者腎功能惡化進(jìn)展, 是患者并發(fā)心腦血管?chē)?yán)重病癥的高危因素?，F(xiàn)階段, 還無(wú)法完全治愈CKD, 但是能夠通過(guò)多種辦法進(jìn)行控制, 這不僅要依靠現(xiàn)代醫(yī)療技術(shù), 還需要實(shí)施科學(xué)合理的護(hù)理干預(yù)手段和提高患者的自控能力。

本研究通過(guò)對(duì)患者實(shí)施醫(yī)院-家庭一體化的延續(xù)性護(hù)理干預(yù), 結(jié)果表明, 觀察組CKD 3期患者白蛋白、血紅蛋白水平分別為(37.39±4.12)、(113.15±1.37)g/L, 均明顯高于對(duì)照組的(31.43±8.28)、(110.60±1.98)g/L, 觀察組CKD 4期患者白蛋白、血紅蛋白水平分別為(35.01±5.39)、(104.85±1.93)g/L,均明顯高于對(duì)照組的(30.90±5.24)、(103.45±1.60)g/L, 差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05), 兩組CKD 5期患者白蛋白、血紅蛋白水平比較, 差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。同時(shí), 本研究發(fā)現(xiàn),通過(guò)使用現(xiàn)代通信技術(shù), 對(duì)患者進(jìn)行飲食知識(shí)教育, 操作簡(jiǎn)便, 患者依從性較高, 對(duì)疾病的認(rèn)識(shí)加強(qiáng), 從而積極配合治療,按時(shí)復(fù)查, 減少并發(fā)癥的發(fā)生, 效果顯著, 對(duì)提高患者的生活質(zhì)量、改善預(yù)后具有重要意義。

綜上所述, 延續(xù)性護(hù)理干預(yù)可明顯改善CKD 3期、4期非透析患者的營(yíng)養(yǎng)狀況及貧血狀況, 干預(yù)越早, 效果越好, 值得臨床上廣泛推廣。