徐輝　張寅萌　段好陽

【關(guān)鍵詞】 Walkabout步行器;胸腰椎多發(fā)性損傷;雙下肢不全癱;運動功能

脊髓損傷（spinal cord injury， SCI）是脊柱骨折最嚴重的并發(fā)癥之一， 表現(xiàn)為損傷節(jié)段以下肢體運動、感覺功能喪失及二便功能障礙， 多發(fā)生在胸腰段， 常為多發(fā)性損傷。隨著現(xiàn)代醫(yī)學的迅猛發(fā)展， 脊髓損傷患者的存活率不斷升高， 但大部分存活患者不僅會出現(xiàn)截癱后各種功能障礙的癥狀， 還會出現(xiàn)許多心理問題， 嚴重影響其生活質(zhì)量， 給患者本人及整個社會造成巨大的負擔[1]。目前， 針對脊髓損傷的預防、治療和康復等方面的研究已成為當今醫(yī)學界的重大課題， 治療脊髓損傷的藥物和手術(shù)尚無重大突破， 但隨著現(xiàn)代生物力學、生物工程學的發(fā)展， 康復醫(yī)學在恢復患者功能方面卻有重要進展， 通過借助現(xiàn)代科技的高新技術(shù)， 利用殘存肌力可使患者實現(xiàn)不同程度地生活自理， 使其重返工作崗位和社會交往[2-4]。

近期， 本科為1例胸腰椎多發(fā)性損傷致雙下肢不全癱患者裝配了德國奧托博克假肢矯形器公司的Walkabout步行器， 經(jīng)過系統(tǒng)康復治療及步態(tài)訓練， 使其建立了代償性站立與行走功能， 提高了其日常生活活動能力， 取得了良好的效果。

1 病例資料

患者， 男， 年齡30歲。于2018年1月2日從高處不慎墜落， 傷后出現(xiàn)胸腰部疼痛， 活動受限， 伴雙下肢運動感覺障礙， 被送往當?shù)蒯t(yī)院急診， 行影像學檢查診斷為“胸腰椎多發(fā)骨折;雙下肢不全癱”， 查體：雙下肢肌力0級;雙側(cè)內(nèi)收肌、伸肌肌張力減低， 雙側(cè)L1以下淺感覺減退， 雙側(cè)膝腱反射減弱， 雙側(cè)跟腱攣縮， 雙側(cè)踝陣攣陰性， 右側(cè)Babinski、Chaddock征陽性。在全身麻醉下行“腰椎內(nèi)固定術(shù)”， 術(shù)后給予對癥支持治療和早期康復治療。常規(guī)系統(tǒng)康復訓練， 6 d/周， 2次/d， 40 min/次， 4周為1個療程， 共訓練3個療程。其后， 患者佩戴Walkabout步行器進行訓練， 重點進行軀干“引體向上”、“提髖”、“移肩”（骨盆旋轉(zhuǎn)和髖軀干屈曲）及步態(tài)步行訓練。6 d/周， 2次/d， 40 min/次， 共訓練6周?？祻徒Y(jié)果：右側(cè)屈髖肌群肌力3級， 右側(cè)伸膝肌群肌力2級， 左側(cè)屈髖肌群肌力2+級， 左側(cè)伸膝肌群肌力2級， 余雙下肢肌力0級;坐位平衡3級， 站位平衡2級;6 min步行約110 m， 10 min步行約160 m;日常生活能力量表（ADL）評分65分， 脊髓獨立性評估量表（SCIM）評分81分。

2 討論

胸腰段脊髓損傷常會造成損傷平面以下出現(xiàn)一系列的功能障礙， 使患者產(chǎn)生嚴重的抑郁或焦慮， 失去生活和工作的信心， 同時也會產(chǎn)生一系列的并發(fā)癥， 成為致死的主要原因之一[5-7]。

多數(shù)患者具有恢復行走功能的強烈渴望， 而現(xiàn)有的醫(yī)療技術(shù)無法取得理想效果， Walkabout步行器在一定程度上彌補了這一不足， 能夠作為步行功能的補充， 有利于患者的康復， 同時對并發(fā)癥的預防也有重要意義， 如預防肌肉萎縮， 增加下肢關(guān)節(jié)活動度、防止軟組織痙攣和攣縮、預防骨質(zhì)疏松、改善二便功能、防止壓瘡和深靜脈血栓形成等， 并且能使患者從心理上克服抑郁、悲觀等心理障礙。

Walkabout步行器是利用鐘擺的原理， 當患者重心轉(zhuǎn)移時， 在位于大腿矯形器內(nèi)側(cè)的互動鉸鏈（鉸鏈的轉(zhuǎn)動中心）裝置的作用下實現(xiàn)癱瘓肢體的被動向前移動[8， 9]。行走時， 重心向一側(cè)移動， 帶動擺動腿離開地面， 使懸空的下肢在重力的作用下依靠互動式鉸鏈裝置隨著重心前移和慣性的作用向前擺動， 從而完成邁出腿的動作， 最終實現(xiàn)交叉向前運動。從穿戴矯形器后患者的穩(wěn)定性看， Walkabout因機械轉(zhuǎn)動中心（即矯形器的機械髖關(guān)節(jié)轉(zhuǎn)動中心）相對于生理髖關(guān)節(jié)的轉(zhuǎn)動中心低， 大腿內(nèi)側(cè)擺動裝置與雙腿的膝踝足矯形器（KAFO）緊連在一起， 所以使下肢冠狀面穩(wěn)定性相對提高， 但因缺乏下軀干及骨盆固定裝置故矢狀面平衡較差， 所以配戴Walkabout步行器的患者要經(jīng)過嚴格系統(tǒng)的運動功能訓練， 特別要加強上肢、核心肌群的肌力和耐力的訓練， 以保持足夠的力量維持軀體的平衡。此外， 下腰腹部的屈、伸肌群和旋轉(zhuǎn)肌群對于軀干平衡和步行能力有重要的作用， 這部分肌力在步行邁步中也發(fā)揮重要作用， 故亦應加強訓練。另外， 步行器的應用還要根據(jù)脊髓損傷水平進行選擇， 一般來說損傷水平越低效果越好[6]。

本研究觀察1例胸腰椎多發(fā)性損傷致雙下肢不全癱患者在傳統(tǒng)康復的基礎(chǔ)上增加Walkabout步行器訓練， 通過分析患者裝配前、后評定指數(shù)， 患者提高最明顯的是行走功能， 由此又使床椅轉(zhuǎn)移、穿衣、入廁及大、小便控制能力得到不同程度的改善， 達到了配戴步行器的主要目的， 分析其原因：①脊柱穩(wěn)定性是應用Walkabout步行器訓練的基礎(chǔ)。通過影像學和脊柱穩(wěn)定性的評定證實胸腰椎的穩(wěn)定受到破壞， 經(jīng)過外科手術(shù)進行復位和內(nèi)固定， 同時增加相應的外固定， 使脊柱得到穩(wěn)定， 為后期的步行訓練奠定了基礎(chǔ)。②前期系統(tǒng)的康復訓練是應用Walkabout步行器訓練的關(guān)鍵。通過前期系統(tǒng)的康復指導和訓練使患者的下肢沒有出現(xiàn)明顯的畸形和攣縮， 且具備了較強的上肢及腰背肌肌力、正常的心肺功能、獨立的床椅轉(zhuǎn)移及3級坐位平衡功能， 成為后期步行的關(guān)鍵。③良好的心理素質(zhì)是應用Walkabout步行器訓練的動力。患者只有具備了積極康復的態(tài)度， 才能主動配合進行相關(guān)訓練， 最終達到功能性步行的康復目標[3]。

值得強調(diào)的是， 為脊髓損傷患者裝配Walkabout步行器只是為其提供了一個較理想的步行輔助裝置， 只有在系統(tǒng)康復訓練的基礎(chǔ)上進行行走訓練， 才能夠提高步行器的價值， 使患者恢復較有實際意義的行走功能， 提高ADL功能。同時， Walkabout步行器存在一定的適用范圍， 不能完全替代輪椅的作用， 也不是所有的截癱患者都能裝配該行走器。

本研究嘗試對上下肢截癱1例患者佩戴Walkabout步行器進行功能訓練， 認為明顯改善步行能力和日常生活活動能力， 然而Walkabout步行器在應用中尚存在一些不足之處， 因此， 有關(guān)脊髓損傷后截癱患者使用Walkabout步行器行走訓練及臨床應用方面的問題， 值得深入地探討與研究。

參考文獻

[1] Bani MA， Arazpour M， Farahmand F， et al. The influence of new reciprocating link medial linkage orthosis on walking and independence in a spinal cord injury patient. Spinal Cord， 2015， 53（3）：10-12.

[2] McDaid C， Fayter D， Booth A， et al. Systematic review of the evidence on orthotic devices for the management of knee instability related to neuromuscular and central nervous system disorders. BMJ Open， 2017， 9（7）：e015927.

[3] Arazpour M， Hutchins SW， Ahmadi BM， et al. The influence of a rocker sole adaptation on gait parameters in spinal cord injury patients ambulating with the advanced reciprocating gait orthosis-a pilot study. Disabil Rehabil Assist Technol， 2015， 10（1）：89-92.

[4] Hyuk C， Chang K， Sungjae K， et al. Effects of balance ability and handgrip height on kinematics of the gait， torso， and pelvis in elderly women using a four-wheeled walker. Geriatrics & Gerontology International， 2015， 15（2）：182-188.

[5] Gimenes F， Torrieri M， Gabriel C， et al. Applying an ecological restoration approach to study patient safety culture in an intensive care unit. J Bone Joint Surg Am， 2016， 25（4）：1073-1085.

[6] Arazpour M， Hutchins SW， Bani MA. The efficacy of powered orthoses on walking in persons with paraplegia. Prosthet Orthot Int， 2014， 39（2）：90-99.

[7] Arazpour M， Samadian M， Ebrahimzadeh K， et al. Total elbow arthroplasty. A five-year experience at the Mayo Clinic. Spinal Cord， 2016， 54（6）：412-422.

[8] Ahmadi BM， Arazpour M， Farahmand F， et al. The efficiency of mechanical orthoses in affecting parameters associated with daily living in spinal cord injury patients;a literature review. Disabil Rehabil Assist Technol， 2014， 10（3）：183-190.

[9] Bani MA， Arazpour M， Farahmand F， et al. Design and analysis of a new medial reciprocal linkage using a lower limb paralysis simulator. Spinal Cord， 2015， 53（5）：182-188.

[收稿日期：2018-09-30]