龔娟　盧童

【摘要】 目的 探索微創(chuàng)經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)（MPCNL）與輸尿管鏡碎石術(shù)（URL）在輸尿管結(jié)石治療中的應(yīng)用效果。方法 120例輸尿管結(jié)石患者， 根據(jù)手術(shù)方法不同分為MPCNL組和URL組， 每組60例。MPCNL組患者采用MPCNL治療， URL組患者采用URL治療。對比兩組患者的一次結(jié)石清除率、術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況、圍手術(shù)期指標(biāo)。結(jié)果 URL組患者一次結(jié)石清除率為75.0%， 明顯低于MPCNL組的95.0%， 差異具有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）;URL組患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率為6.67%， 與MPCNL組的10.00%對比差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）;URL組患者手術(shù)時間、術(shù)中出血量、術(shù)后住院時間均少于MPCNL組， 差異具有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。結(jié)論 MPCNL治療輸尿管結(jié)石一次結(jié)石清除率高， 但是對患者的手術(shù)創(chuàng)傷較大;URL的一次結(jié)石清除率不高， 但是手術(shù)創(chuàng)傷小， 有利于患者術(shù)后恢復(fù);兩種術(shù)式各有優(yōu)缺點(diǎn)， 臨床醫(yī)師應(yīng)綜合評估患者的病情， 選擇合適的手術(shù)方法治療。

【關(guān)鍵詞】 輸尿管結(jié)石;微創(chuàng)經(jīng)皮腎鏡取石術(shù);輸尿管鏡碎石術(shù);一次結(jié)石清除率;手術(shù)創(chuàng)傷

輸尿管結(jié)石是泌尿系統(tǒng)的常見疾病， 其好發(fā)病于20～ 40歲的青壯年， 常合并尿路梗阻、感染等， 甚至誘發(fā)腎積水、腎功能異常等[1， 2]。在治療上多采用手術(shù)治療， 包括體外沖擊波碎石術(shù)、超聲波碎石、腔內(nèi)取石術(shù)等。其中MPCNL和URL是常見的兩種腔內(nèi)取石術(shù)， 本研究探討兩種術(shù)式的優(yōu)缺點(diǎn)， 現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1. 1 一般資料 選取本院泌尿外科2016年4月～2018年5月 收治的120例輸尿管結(jié)石患者作為研究對象， 全部患者均經(jīng)泌尿系CT、腹平片（KUB）等檢查確診， 全部患者知情同意參與本研究， 本研究經(jīng)本院倫理委員會批準(zhǔn)。根據(jù)手術(shù)方法不同將患者分為MPCNL組和URL組， 每組60例。MPCNL組患者中男39例， 女21例;年齡28～67歲， 平均年齡（51.1± 8.4）歲;左側(cè)結(jié)石32例， 右側(cè)結(jié)石28例;復(fù)雜性結(jié)石23例。URL組患者中男42例， 女18例;年齡25～69歲， 平均年齡（51.4±8.6）歲;左側(cè)結(jié)石30例， 右側(cè)結(jié)石30例;復(fù)雜性結(jié)石25例。兩組患者性別、年齡等一般資料對比差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）， 具有可比性。

1. 2 方法

1. 2. 1 MPCNL組 患者采用MPCNL治療。給予全身麻醉， 取截石位， 于輸尿管硬鏡下置入F5號輸尿管導(dǎo)管， 留置18號 雙腔尿管引流尿液并與輸尿管導(dǎo)管， 協(xié)助患者取俯臥位， 腹部墊軟枕使得背部呈一個平面， 然后在B超的引導(dǎo)下選擇 11肋下腋后線到肩胛線范圍內(nèi)腎中盞后入路， 選用18G腎穿刺針于與水平線30～60°的角進(jìn)針， 當(dāng)有尿液溢出時拔除針芯， 若無尿液溢出， 可稍稍用力回抽可見尿液排出后， 然后置入斑馬導(dǎo)絲， 退出穿刺針， 于穿刺點(diǎn)為中心切開皮膚 0.5～1.0 cm， 沿著導(dǎo)絲使用筋膜擴(kuò)張器從F6擴(kuò)張到F14后建立工作通道。于導(dǎo)絲引導(dǎo)和灌注泵沖洗下， 在輸尿管硬鏡的直視下進(jìn)入腎盂和輸尿管， 尋找結(jié)石。當(dāng)找到結(jié)石后用取石鉗取出結(jié)石， 并留置雙J管， 結(jié)束手術(shù)。

1. 2. 2 URL組 患者采用URL治療。給予硬膜外麻醉或全身麻醉， 取膀胱截石位， 留置F8橡膠導(dǎo)尿管引流膀胱， 經(jīng)尿道直視下插入輸尿管硬鏡， 找到輸尿管開口后， 然后經(jīng)輸尿管硬鏡工作通道插入導(dǎo)絲。沿著導(dǎo)管進(jìn)鏡， 利用灌注泵加壓注水， 擴(kuò)大輸尿管口， 并沿著軸線旋轉(zhuǎn)入鏡， 當(dāng)發(fā)現(xiàn)結(jié)石后， 置入-550 μm激光光纖， 連接鈥激光機(jī)， 對準(zhǔn)結(jié)石的中心碎石， 并根據(jù)結(jié)石大小調(diào)節(jié)輸出能量， 以0.2 J逐漸遞增， 將結(jié)石粉碎到3 mm以下， 留置雙J管， 結(jié)束手術(shù)。

1. 3 觀察指標(biāo) 觀察并對比兩組患者一次結(jié)石清除率、圍手術(shù)期指標(biāo)（手術(shù)時間、術(shù)中出血量、術(shù)后住院時間）、術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況。

1. 4 統(tǒng)計學(xué)方法 采用SPSS18.0統(tǒng)計學(xué)軟件對研究數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計分析。計量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（ x-±s）表示， 采用t檢驗;計數(shù)資料以率（%）表示， 采用χ2檢驗。P<0.05表示差異具有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2. 1 兩組患者一次結(jié)石清除率對比 URL組患者一次結(jié)石清除率為75.0%（45/60）， 低于MPCNL組的95.0%（57/60）， 差異具有統(tǒng)計學(xué)意義（χ2=9.412， P=0.002<0.05）。

2. 2 兩組患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況對比 URL組患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率為6.67%， 與MPCNL組的10.00%對比差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）。見表1。

2. 3 兩組患者圍手術(shù)期指標(biāo)對比 URL組患者手術(shù)時間、術(shù)中出血量、術(shù)后住院時間均少于MPCNL組， 差異具有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。見表2。

3 討論

輸尿管結(jié)石是泌尿系統(tǒng)的常見疾病， 由于輸尿管管腔狹窄， 結(jié)石極易在狹窄處發(fā)生嵌頓、梗阻等現(xiàn)象， 阻塞尿液的排出， 引起腎積水， 嚴(yán)重者還會影響患側(cè)腎臟功能;而結(jié)石長時間的嵌頓還會損傷輸尿管黏膜， 誘發(fā)息肉， 加大治療難度[3]。由于輸尿管結(jié)石的位置較為特殊， 在治療上多采用體外沖擊波碎石術(shù)、開放性手術(shù)、微創(chuàng)手術(shù)等治療。隨著腔鏡技術(shù)的發(fā)展， 腔內(nèi)手術(shù)逐漸成為輸尿管結(jié)石的主要治療方法。

URL是常用的腔內(nèi)治療手段之一， 其具有創(chuàng)傷小、并發(fā)癥少、恢復(fù)快等優(yōu)點(diǎn)， 對于輸尿管中下段結(jié)石首選URL術(shù)治療。但是復(fù)雜性輸尿管結(jié)石， 尤其是輸尿管上段結(jié)石， 因輸尿管狹窄、肉芽組織包裹結(jié)石等的影響， 導(dǎo)致URL的治療成功率低[4]。另外， 與其他手術(shù)方式相比， URL術(shù)更易出現(xiàn)結(jié)石移位、輸尿管穿孔等情況， 但是在處理雙側(cè)輸尿管結(jié)石上卻具有顯著的優(yōu)勢[5]。結(jié)合臨床實(shí)踐， 作者認(rèn)為在URL術(shù)中為避免結(jié)石的移位現(xiàn)象， 應(yīng)用碎石探桿將結(jié)石固定于輸尿管側(cè)壁后， 再自結(jié)石邊緣向中心碎石， 緩慢沖洗， 可以很大程度上避免結(jié)石移位或是進(jìn)入腎盂等意外情況。

本研究結(jié)果顯示 URL組患者一次結(jié)石清除率為75.0%， 明顯低于MPCNL組的95.0%， 差異具有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）;URL組患者手術(shù)時間、術(shù)中出血量、術(shù)后住院時間均少于MPCNL組， 差異具有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。說明雖然URL手術(shù)的一次結(jié)石清除率不高， 但是其對患者造成的創(chuàng)傷較小。MPCNL術(shù)主要適用于合并腎臟中重度積水、輸尿管狹窄扭曲、肉芽組織完全包裹結(jié)石的患者中， 但是對于合并凝血功能異常、心肺功能異常、糖尿病等疾病的患者則不適用[6， 7]。在MPCNL操作中應(yīng)盡可能選擇腎中盞入路， 經(jīng)后組腎盞穹隆部穿刺， 以免腎盞頸間穿刺引起的大出血。

綜上所述， URL和MPCNL在輸尿管結(jié)石治療中各有優(yōu)缺點(diǎn)， 臨床醫(yī)師應(yīng)綜合評估患者的病情， 評估手術(shù)風(fēng)險和難度， 選擇合適的手術(shù)方式， 提高手術(shù)成功率， 減輕手術(shù)創(chuàng)傷， 促進(jìn)患者術(shù)后早日康復(fù)。

參考文獻(xiàn)

[1] 韓宏勇， 魏敏， 趙麗紅， 等. 體外沖擊波碎石治療后不同手術(shù)時機(jī)對輸尿管結(jié)石患者療效、安全性及生活質(zhì)量的影響比較. 中國基層醫(yī)藥， 2017， 24（17）：2607-2610.

[2] 古劍. 不同手術(shù)方法治療輸尿管結(jié)石的臨床分析. 數(shù)理醫(yī)藥學(xué)雜志， 2016， 29（5）：678-679.

[3] 邴建勇， 奚曉龍， 樸慶華， 等. 兩種不同方法對輸尿管結(jié)石碎石成功率及并發(fā)癥的影響. 中國醫(yī)藥導(dǎo)報， 2013， 10（6）：40-41， 44.

[4] 邵勇， 邱中笑. 不同手術(shù)時機(jī)對輸尿管鏡下鈥激光碎石術(shù)療效的影響. 現(xiàn)代實(shí)用醫(yī)學(xué)， 2018， 30（1）：76-77.

[5] 韋明慧， 甘能中， 蒙承山. ESWL、URL及PCNL術(shù)治療輸尿管結(jié)石的療效及優(yōu)缺點(diǎn)比較研究. 現(xiàn)代醫(yī)學(xué)與健康研究電子雜志， 2018， 2（8）：37， 39.

[6] 廖勇， 李康， 黃建林， 等. 不同手術(shù)方式治療復(fù)雜性輸尿管上段結(jié)石的療效比較. 昆明醫(yī)科大學(xué)學(xué)報， 2014， 35（2）：73-76.

[7] 李洪波， 宋文明. 不同手術(shù)方式治療腎及輸尿管結(jié)石的療效觀察. 中國醫(yī)療前沿， 2013（11）：56-57.

[收稿日期：2018-09-26]