蘇國云　溫智新　王衛(wèi)

【摘要】 目的 通過回顧性研究比較血漿置換術(shù)（PE）及傳統(tǒng)療法治療兒童吉蘭-巴雷綜合征（GBS）的臨床療效。方法 46例GBS患兒， 根據(jù)治療方法不同分為PE組（18例）、免疫球蛋白組（21例）、激素組（7例）。所有患兒均給予常規(guī)內(nèi)科治療， 在此基礎(chǔ)上， PE組患兒接受淋巴血漿置換術(shù)（LPE）治療， 免疫球蛋白組患兒采用丙種球蛋白靜脈注射治療， 激素組采用大劑量激素沖擊治療。觀察比較三組患兒的臨床療效、治療前后肌力評分、肌力改善時間、住院時間、使用呼吸機情況、脫機時間以及不同治療時機的療效。結(jié)果 PE組、免疫球蛋白組患兒的總有效率分別為88.9%、85.7%， 均明顯高于激素組的28.6%， 差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（χ2=9.095、8.400， P<0.05）。PE組與免疫球蛋白組的總有效率比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（χ2=0.087， P>0.05）。經(jīng)治療后， PE組患兒的肌力評分高于免疫球蛋白組及激素組， 差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。PE組患兒的肌力改善時間、住院時間均明顯短于免疫球蛋白組、激素組， 差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。PE組患兒脫機時間明顯短于免疫球蛋白組、激素組， 差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。PE組、免疫球蛋白組患兒病程≤5 d的總有效率明顯高于激素組， 差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）;但兩組間比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）。結(jié)論 PE治療兒童GBS的臨床療效優(yōu)于免疫球蛋白及激素治療。早期積極給予PE或免疫球蛋白治療可明顯提高療效。

【關(guān)鍵詞】 血漿置換;吉蘭-巴雷綜合征;免疫球蛋白;激素

【Abstract】 Objective To retrospectively study the clinical efficacy of plasma exchange （PE） and traditional therapy in the treatment of Guillain-Barre syndrome （GBS） in children. Methods A total of 46 GBS children were divided by different treatment methods into PE group （18 cases）， immunoglobulin group （21 cases） and hormone group （7 cases）. All patients were treated with conventional medical treatment. On this basis， PE group received lymphoplasma replacement （LPE）， immunoglobulin group received intravenous injection of gamma globulin， and the hormone group received high-dose hormonal shock therapy. Observation and comparison were made on clinical efficacy， muscle strength score before and after treatment， muscle strength improvement time， hospitalization time， use of ventilator， off-line time and and efficacy of different treatment timings in three groups. Results PE group and immunoglobulin group had total effective rate respectively as 88.9% and 85.7%， which were all obviously higher than 28.6% in hormone group， and the difference was statistically significant （χ2=9.095， 8.400， P<0.05）. But PE group and immunoglobulin group had no statistically significant difference in total effective rate （χ2=0.087， P>0.05）. After treatment， PE group had higher muscle strength score than immunoglobulin group and hormone group， and their difference was statistically significant （P<0.05）. PE group had obviously shorter muscle strength improvement time and hospitalization time than immunoglobulin group and hormone group， and their difference was statistically significant （P<0.05）. PE group had obviously shorter off-line time than immunoglobulin group and hormone group， and their difference was statistically significant （P<0.05）. PE group and immunoglobulin group had obviously higher total effective rate of ≤5 d course of disease than hormone group， and the difference was statistically significant （P<0.05）， but there was no statistically significant difference between two groups （P>0.05）. Conclusion PE is superior to immunoglobulin and hormone in the treatment of GBS in children. Early active treatment with PE or immunoglobulin can significantly improve the curative effect.

【Key words】 Plasma exchange; Guillain-Barre syndrome; Immunoglobulin; Hormone

吉蘭-巴雷綜合征（Guillain-Barre syndrome， GBS）， 又稱急性感染性多發(fā)性神經(jīng)根炎， 是一種神經(jīng)系統(tǒng)自身免疫性疾病， 是以神經(jīng)根、外周神經(jīng)損害為主， 伴有腦脊液中蛋白-細(xì)胞分離為特征的綜合征。其主要病理變化是周圍神經(jīng)和神經(jīng)根的脫髓鞘病變及小血管炎性細(xì)胞浸潤。這些病理變化導(dǎo)致運動神經(jīng)障礙、腱反射減弱或消失、感覺障礙等癥狀， 嚴(yán)重者延髓處呼吸中樞受累導(dǎo)致呼吸衰竭， 是一組尚無特效治療的自身免疫性疾病。由于呼吸機的廣泛應(yīng)用， GBS病死率明顯下降， 但其后遺癥多、恢復(fù)期長[1]。PE是將患者血液經(jīng)血泵引出， 經(jīng)過血漿分離器分離血漿和細(xì)胞成分， 將分離出的血漿棄去， 保留原血細(xì)胞成分并補充相應(yīng)的正常血漿或代用液回輸體內(nèi)， 借以清除患者血漿中的有害物質(zhì)（如自身抗體、免疫復(fù)合物、高精度物質(zhì)和與蛋白結(jié)合的毒物等）， 以達(dá)到清除這些物質(zhì)的一種血液凈化治療方法或手段。本研究分析PE治療兒童GBS的療效， 現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1. 1 一般資料 選取2014年1月～2017年12月在本院兒科重癥監(jiān)護(hù)病房（PICU）及神經(jīng)內(nèi)科住院治療的46例GBS患兒， 所有患兒均符合《中國吉蘭-巴雷綜合征診治指南》[2]中的診斷依據(jù)， 排除中途出院或中止治療的患兒。所有患兒中， 男32例， 女14例;年齡3～14歲， 平均年齡（11.29±3.51）歲; 病程1～28 d， 平均病程（17.28±4.45）d;臨床表現(xiàn)：四肢活動障礙22例， 感覺障礙16例， 顱神經(jīng)障礙5例， 腱反射減弱或消失30 例， 呼吸肌障礙12例。將患兒根據(jù)治療方法不同分為PE組（18例）、免疫球蛋白組（21例）、激素組（7例）。

1. 2 方法 所有患兒均給予營養(yǎng)神經(jīng)、預(yù)防并發(fā)癥、支持療法和對癥處理等內(nèi)科治療。

1. 2. 1 PE組 PE組患兒接受LPE治療52次。LPE治療： 采用床邊連續(xù)性血液凈化裝置（金寶Prismaflex）， 安裝TPE1000或TPE2000濾器， 將收集袋更換為3000 ml的大袋， 收集患兒的血漿及淋巴細(xì)胞等免疫活性細(xì)胞， 同時置換液袋回輸新鮮冰凍血漿（置換量根據(jù)患兒體重及紅細(xì)胞比容計算， 為患兒血漿總量的1.2倍）， 連續(xù)進(jìn)行2～3次PE， 并觀察副反應(yīng)。

1. 2. 2 免疫球蛋白組 免疫球蛋白組患兒采用丙種球蛋白（上海萊士血液制品股份有限公司， 國藥準(zhǔn)字SF20023011;成都蓉生藥業(yè)有限公司， 國藥準(zhǔn)字S19993042）400 mg/（kg·d）靜 脈注射， 連用3～5 d。

1. 2. 3 激素組 激素組采用大劑量激素沖擊治療， 甲基強的松龍（輝瑞制藥有限公司， 國藥準(zhǔn)字H20080284）20 mg/（kg·d）， 治療3 d后改為2 mg/（kg·d）， 然后治療4 d， 再改為口服甲強龍片（輝瑞制藥有限公司， 國藥準(zhǔn)字H20110064）。

1. 3 觀察指標(biāo)及判定標(biāo)準(zhǔn) 觀察比較三組患兒的臨床療效、治療前后肌力評分、肌力改善時間、住院時間、使用呼吸機情況、脫機時間以及不同治療時機的療效。臨床療效根據(jù)參考文獻(xiàn)[3]進(jìn)行判定， ①無效：治療前后呼吸肌、四肢肌力皆無變化;②進(jìn)步：呼吸肌麻痹有一定程度恢復(fù)， 四肢肌力有所好轉(zhuǎn);③顯效：呼吸肌麻痹明顯恢復(fù)， 四肢肌力達(dá) Ⅳ級;④治愈：呼吸肌麻痹恢復(fù)， 四肢肌力恢復(fù)>Ⅳ級?？傆行?（治愈+顯效）/總例數(shù)×100%。其中肌力評估按國際標(biāo)準(zhǔn)分為6級：0級為肢體的肌纖維不能收縮， 評分為0分; Ⅰ級為刺激肢體肌纖維有軟弱收縮， 評分1分;Ⅱ級為肢體能平行移動， 水平不能抬起， 評分2分;Ⅲ級為抬起能克服地心引力， 但不能克服外周阻力， 評分3分;Ⅳ級為不能達(dá)到正常肌力， 能克服外周阻力， 但力量不夠， 評分4分;Ⅴ級 為正常肌力， 評分5分;當(dāng)肌力介于兩級中間時為0.5分， 偏 向于上一級為0.75， 偏向下一級為0.25分[4]。

1. 4 統(tǒng)計學(xué)方法 采用SPSS19.0統(tǒng)計學(xué)軟件對數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計分析。計量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（ x-±s）表示， 采用t檢驗;計數(shù)資料以率（%）表示， 采用χ2檢驗。P<0.05表示差異具有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2. 1 三組患兒臨床療效比較 PE組、免疫球蛋白組患兒的總有效率分別為88.9%、85.7%， 均明顯高于激素組的28.6%， 差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（χ2=9.095、8.400， P<0.05）。PE組與免疫球蛋白組的總有效率比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（χ2=0.087， P>0.05）。見表1。

2. 2 三組患兒治療前后肌力評分比較 三組患兒治療前肌力評分比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）。治療后， PE組患兒的肌力評分高于免疫球蛋白組及激素組， 差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。見表2。

2. 3 三組患兒肌力改善時間及住院時間比較 PE組患兒的肌力改善時間、住院時間均明顯短于免疫球蛋白組、激素組， 差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。見表3。

2. 4 三組患兒使用呼吸機情況及脫機時間比較 三組患兒使用呼吸機例數(shù)比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）。PE組患兒脫機時間明顯短于免疫球蛋白組、激素組， 差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。見表4。

2. 5 三組患兒不同治療時機對療效的影響比較 PE組、免疫球蛋白組患兒病程≤5 d的總有效率明顯高于激素組， 差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）， 但兩組間比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）。見表5。

3 討論

GBS是神經(jīng)系統(tǒng)常見急癥， 重癥易危及生命。臨床表現(xiàn)以四肢進(jìn)行性、對稱性無力的下運動神經(jīng)元癱瘓為首發(fā)癥狀或伴有末梢感覺障礙， 重癥患者短期內(nèi)出現(xiàn)球麻痹、呼吸肌麻痹， 病死率、致殘率均較高[5]。目前認(rèn)為GBS是由體液免疫和細(xì)胞免疫共同介導(dǎo)的[6]。急性期存在明顯的T細(xì)胞功能紊亂及B細(xì)胞多克隆活化， 血清中存在多種免疫球蛋白及白細(xì)胞介素（IL）-2、IL-6、 腫瘤壞死因子-α（TNF-α）等細(xì)胞因子升高[7]。升高的免疫球蛋白及細(xì)胞因子侵犯脊神經(jīng)根、脊神經(jīng)和腦神經(jīng)， 引起節(jié)段性髓鞘脫失， 從而表現(xiàn)出相應(yīng)的臨床癥狀。小兒尤其是嬰幼兒由于免疫功能調(diào)低下， 免疫應(yīng)答過程有不同程度的障礙， 易出現(xiàn)免疫功能失調(diào)（低下、缺陷和亢進(jìn)）， 當(dāng)免疫功能亢進(jìn)時， 臨床上會出現(xiàn)自身免疫性疾病。

PE治療GBS的主要機制為：①清除作用：迅速清除循環(huán)中的炎性因子， 如自身抗體和免疫復(fù)合物等， 遏制炎癥因子風(fēng)暴， 緩解癥狀;②免疫調(diào)節(jié)作用：降低患者血漿中炎癥介質(zhì)， 如補體、纖維蛋白原等的濃度， 去除影響細(xì)胞免疫功能的細(xì)胞因子， 改善細(xì)胞免疫功能， 促進(jìn)T細(xì)胞亞群恢復(fù)至正常比例， 同時置換液中含大量的免疫球蛋白， 直接改善患者的體液免疫功能;③補充作用：用正常人血漿替換患者已濾除的血漿成分， 可補充多種患者缺失物質(zhì)[8]。PE對GBS的治療作用已被多數(shù)研究者肯定[9]。

靜脈滴注免疫球蛋白治療GBS的作用機制可能為：①免 疫球蛋白的主要成分為免疫球蛋白G（IgG）， 與抗原特異性結(jié)合;②在抗獨特型反應(yīng)位點上發(fā)揮競爭性抑制抗髓鞘免疫球蛋白M（IgM）抗體作用;③固定補體， 中和或封閉巨噬細(xì)胞膜上Fc段受體， 抑制巨噬細(xì)胞在免疫發(fā)生過程中的活化調(diào)節(jié)作用;④免疫球蛋白中包含抗體， 結(jié)合及下調(diào)產(chǎn)生抗原相應(yīng)抗體的B細(xì)胞， 減少自身抗體的產(chǎn)生;⑤有促進(jìn)修復(fù)神經(jīng)髓鞘功能;⑥抑制T細(xì)胞或自然殺傷細(xì)胞（NK）而降低病理性免疫應(yīng)答[10]。

本研究發(fā)現(xiàn)， PE與免疫球蛋白的臨床療效均優(yōu)于激素治療。且PE在加快肌力恢復(fù)、縮短住院時間及脫機時間等方面均優(yōu)于免疫球蛋白治療。作者考慮其與PE能夠迅速清除炎癥因子、減輕炎癥反應(yīng)有關(guān)。

GBS發(fā)病前常有前驅(qū)感染或預(yù)防接種史， 其后體內(nèi)開始產(chǎn)生免疫反應(yīng)， 當(dāng)體液免疫及細(xì)胞免疫均被激活， 開始產(chǎn)生抗周圍神經(jīng)髓鞘抗體， 此時常為感染后1～2周， 此時開始出現(xiàn)早期癥狀， 隨著高滴度抗髓鞘抗體和抗糖類脂抗體增多， 髓鞘脫失和軸索腫脹， 癥狀亦趨明顯并加重， 部分于癥狀出現(xiàn)1周內(nèi)出現(xiàn)真性球麻痹及呼吸機麻痹。隨后巨噬細(xì)胞浸潤和神經(jīng)鞘細(xì)胞增生， 髓鞘再生， 病變逐漸趨于慢性病程。說明免疫應(yīng)答高峰發(fā)生較早， 因此需早識別、早治療。本研究發(fā)現(xiàn)， PE組、免疫球蛋白組患兒病程≤5 d的總有效率明顯高于激素組， 差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。這一結(jié)論與參考文獻(xiàn)[4]的研究基本一致。

目前， 國內(nèi)大多數(shù)醫(yī)院已經(jīng)掌握深靜脈穿刺及PE， 且有雙腔靜脈置管及血濾機的設(shè)備， 早期識別GBS， 尤其是發(fā)展迅速的危重癥GBS患兒， 能夠早期進(jìn)行必要的氣管插管和使用PE， 對于挽救患兒生命至關(guān)重要。

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[收稿日期：2018-10-09]