亓永杰　楊興菊　段崇浩　李學(xué)軍　楊逢永

【摘要】 目的 分析血栓彈力圖在危重癥患者血液濾過(guò)治療中的指導(dǎo)作用。方法 120例行血液濾過(guò)治療的危重癥患者， 分別在濾前壓100 cm H2O（1 cm H2O=0.098 kPa）和200 cm H2O兩個(gè)時(shí)間點(diǎn)行血栓彈力圖和凝血常規(guī)檢查， 比較在兩個(gè)時(shí)間點(diǎn)患者的血栓彈力圖指標(biāo)反應(yīng)時(shí)間（R）、凝固時(shí)間（K）、α角、曲線最寬距離（MA）和凝血綜合指數(shù)（CI）狀況， 常規(guī)凝血指標(biāo)凝血酶原時(shí)間（PT）、活化部分凝血活酶時(shí)間（APTT）、國(guó)際標(biāo)準(zhǔn)化比值（INR）、D-二聚體（D-D）和纖維蛋白原（FIB）水平。然后分析患者的血栓彈力圖和常規(guī)凝血各指標(biāo)同血小板數(shù)量的相關(guān)性。結(jié)果 濾前壓200 cm H2O時(shí)間點(diǎn)患者的INR明顯高于濾前壓100 cm H2O時(shí)間點(diǎn)， R、K明顯長(zhǎng)于濾前壓100 cm H2O時(shí)間點(diǎn)， 差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t=4.255、8.381、12.121， P<0.05）;濾前壓200 cm H2O和100 cm H2O兩個(gè)時(shí)間點(diǎn)， 患者PT、APTT、D-D和FIB水平比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t=1.947、0.581、1.015、1.721， P>0.05）;濾前壓200 cm H2O時(shí)間點(diǎn)， 患者的α角、MA明顯小于濾前壓100 cm H2O時(shí)間點(diǎn)， CI明顯低于濾前壓100 cm H2O時(shí)間點(diǎn)， 差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t=10.053、4.715、8.180， P<0.05）。患者的血小板數(shù)量同PT、INR、R、α角呈明顯負(fù)相關(guān)（r=-0.268、 -0.307、-0.224、-0.648， P<0.05）;患者的血小板數(shù)量同K、MA和CI呈明顯正相關(guān)（r=0.637、0.483、0.450， P<0.05）;患者的血小板數(shù)量同APTT、FIB和D-D無(wú)明顯相關(guān)性（P>0.05）。結(jié)論 應(yīng)用血栓彈力圖可靈敏地反映機(jī)體的凝血狀況， 有效地指導(dǎo)危重癥患者行血液濾過(guò)治療。

【關(guān)鍵詞】 危重癥;血栓彈力圖;凝血;血液濾過(guò)

目前， 血液濾過(guò)治療是臨床中膿毒癥、腎功能衰竭等危重癥患者常用治療方法， 既往研究發(fā)現(xiàn)該療法可明顯緩解膿毒癥患者的器官衰竭， 調(diào)節(jié)免疫功能[1]。由于危重癥患者的內(nèi)環(huán)境穩(wěn)態(tài)不佳， 在血液濾過(guò)時(shí)需給予有效地抗凝治療， 以便于保證液體的充分濾過(guò)和溶質(zhì)清除率， 同時(shí)可延長(zhǎng)濾器的使用期限。目前， 常用的抗凝方法為普通肝素， 同時(shí)根據(jù)患者的常規(guī)凝血指標(biāo)評(píng)估患者的抗凝程度。但是， 在臨床治療中發(fā)現(xiàn)部分患者仍會(huì)發(fā)生臟器出血等并發(fā)癥[2]， 從而影響患者血液濾過(guò)治療的實(shí)施和效果。因此， 探討評(píng)估患者抗凝程度的指標(biāo)成為臨床研究的熱點(diǎn)之一。血栓彈力圖可從血小板聚集、凝血、纖溶的動(dòng)態(tài)反映機(jī)體的血凝狀況， 但是以往研究該方法對(duì)危重癥患者血液濾過(guò)治療中凝血程度的指導(dǎo)作用較少。針對(duì)該問(wèn)題， 本院收集行血液濾過(guò)治療的危重癥患者120例進(jìn)行研究， 現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1. 1 一般資料 收集本院2017年2～9月行血液濾過(guò)治療的危重癥患者120例作為研究對(duì)象， 納入標(biāo)準(zhǔn)：①急性生理與慢性健康Ⅱ（APACHEⅡ）評(píng)分≤5分;②確診屬于膿毒癥或感染性休克[3];③適用于血液濾過(guò)治療;④知情同意。排除標(biāo)準(zhǔn)：①合并惡性腫瘤、活動(dòng)性出血疾病、肝功能衰竭者;②近期給予免疫抑制劑腫瘤者?；颊咧心?9例， 女51例;年齡47～86歲， 平均年齡（69.03±8.22）歲。

1. 2 方法 全部患者在血液濾過(guò)治療治療時(shí)均給予同等量肝素抗凝， 分別在濾前壓100 cm H2O和濾前壓200 cm H2O兩個(gè)時(shí)間點(diǎn)， 抽取患者本身及血液濾過(guò)動(dòng)靜脈端血液， 行血栓彈力圖檢查和凝血常規(guī)檢查， 記錄并比較分析在兩個(gè)時(shí)間點(diǎn)患者的血栓彈力圖R、K、α角、MA和CI指標(biāo)狀況， 常規(guī)凝血指標(biāo)PT、APTT、INR、D-D和FIB水平， 分析血栓彈力圖和常規(guī)凝血各指標(biāo)同血小板數(shù)量的相關(guān)性。

1. 3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS23.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件對(duì)研究數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。計(jì)量資料以均數(shù) ± 標(biāo)準(zhǔn)差（ x-±s）表示， 采用t檢驗(yàn);變量間相關(guān)性分析采取Pearson相關(guān)分析。P<0.05表示差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2. 1 患者在不同時(shí)間點(diǎn)的血栓彈力圖和常規(guī)凝血各指標(biāo)比較 濾前壓200 cm H2O時(shí)間點(diǎn)患者的INR明顯高于濾前壓100 cm H2O時(shí)間點(diǎn)， R、K明顯長(zhǎng)于濾前壓100 cm H2O時(shí)間點(diǎn)， 差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t=4.255、8.381、12.121， P<0.05）;濾前壓200 cm H2O和100 cm H2O兩個(gè)時(shí)間點(diǎn)， 患者PT、APTT、D-D和FIB水平比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t=1.947、0.581、1.015、1.721， P>0.05）;濾前壓200 cm H2O時(shí)間點(diǎn)， 患者的α角、MA明顯小于濾前壓100 cm H2O時(shí)間點(diǎn)， CI明顯低于濾前壓100 cm H2O時(shí)間點(diǎn)， 差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t=10.053、4.715、8.180， P<0.05）。見(jiàn)表1。

2. 2 患者的血小板數(shù)量同血栓彈力圖和常規(guī)凝血各指標(biāo)的相關(guān)性分析 患者的血小板數(shù)量同PT、INR、R、α角呈明顯負(fù)相關(guān)（r=-0.268、-0.307、-0.224、-0.648， P<0.05）;患者的血小板數(shù)量同K、MA和CI呈明顯正相關(guān)（r=0.637、0.483、0.450， P<0.05）;患者的血小板數(shù)量同APTT、FIB和D-D無(wú)明顯相關(guān)性（P>0.05）。見(jiàn)表2。

3 討論

在血液濾過(guò)治療中， 以往一般借助于常規(guī)凝血指標(biāo)來(lái)評(píng)估患者的血凝狀態(tài)， 但是該類指標(biāo)僅反映機(jī)體血液中纖維素的水平， 對(duì)患者潛在出血風(fēng)險(xiǎn)的評(píng)估作用不佳。在本研究中， 濾前壓200 cm H2O時(shí)間點(diǎn)患者的INR明顯高于濾前壓 100 cm H2O時(shí)間點(diǎn)， R、K明顯長(zhǎng)于濾前壓100 cm H2O時(shí)間點(diǎn)， 差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t=4.255、8.381、12.121， P<0.05）;濾前壓200 cm H2O和100 cm H2O兩個(gè)時(shí)間點(diǎn)， 患者PT、APTT、 D-D和FIB水平比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t=1.947、0.581、1.015、1.721， P>0.05）;濾前壓200 cm H2O時(shí)間點(diǎn)， 患者的α角、MA明顯小于濾前壓100 cm H2O時(shí)間點(diǎn)， CI明顯低于濾前壓100 cm H2O時(shí)間點(diǎn)， 差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t=10.053、4.715、8.180， P<0.05）?；颊叩难“鍞?shù)量同PT、INR、R、α角呈明顯負(fù)相關(guān)（r=-0.268、-0.307、-0.224、-0.648， P<0.05）;患者的血小板數(shù)量同K、MA和CI呈明顯正相關(guān)（r=0.637、0.483、0.450， P<0.05）;患者的血小板數(shù)量同APTT、FIB和D-D 無(wú)明顯相關(guān)性（P>0.05）。可見(jiàn)常規(guī)凝血指標(biāo)對(duì)危重癥患者凝血狀況的監(jiān)測(cè)效果不佳， 而應(yīng)用血栓彈力圖可靈敏地反映機(jī)體的凝血狀況， 可有效地指導(dǎo)危重癥患者行血液濾過(guò)治療。劉遠(yuǎn)志等[4]的研究中發(fā)現(xiàn)， 血栓彈力圖指標(biāo)在連續(xù)性血液濾過(guò)時(shí)能在更短時(shí)間內(nèi)提示肝衰竭患者凝血功能的惡化， 這同本研究的結(jié)果一致。血栓彈力圖根據(jù)細(xì)胞學(xué)和血液凝集的動(dòng)態(tài)過(guò)程進(jìn)行檢測(cè)， 細(xì)胞凝集速度、程度和纖維蛋白狀況等各因素均會(huì)影響該檢查的不同指標(biāo)[5]， 從而保證了該檢查方法的靈敏度。應(yīng)用血栓彈力圖方法能在常規(guī)凝血指標(biāo)尚無(wú)異常情況下早期發(fā)現(xiàn)凝血功能障礙問(wèn)題， 在評(píng)估危重癥患者血凝程度方面準(zhǔn)確性和敏感性更高[6]， 有助于臨床在血液濾過(guò)治療中及時(shí)調(diào)整抗凝藥物的用量， 從而避免因凝血或出血反應(yīng)而影響治療。但是， 本研究樣本量偏低， 今后還應(yīng)擴(kuò)大樣本量進(jìn)行大規(guī)模研究， 探討血栓彈力圖的可行性。

綜上所述， 應(yīng)用血栓彈力圖可靈敏地反映機(jī)體的凝血狀況， 可有效地指導(dǎo)危重癥患者行血液濾過(guò)治療， 值得臨床 推廣。

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[收稿日期：2018-08-14]