李青云

廣東省陽江市人民醫(yī)院消化科，廣東陽江 529500

內(nèi)鏡逆行性胰膽管造影術(shù)（endoscopic retrograde cholangiopancreatography，ERCP）取石術(shù)是臨床治療膽總管結(jié)石的主要手段，可有效清除膽總管結(jié)石，但在術(shù)后部分患者易出現(xiàn)膽總管結(jié)石復發(fā)，其復發(fā)率約為4%～24%，對其預后較為不利，如何減少膽總管結(jié)石ERCP取石術(shù)后復發(fā)是膽總管結(jié)石內(nèi)鏡治療需要解決的重大問題[1-3]。明確術(shù)后結(jié)石復發(fā)危險因素是減少膽總管結(jié)石ERCP取石術(shù)后復發(fā)的關(guān)鍵，本研究主要是針對200例行ERCP取石術(shù)的膽總管結(jié)石患者進行回顧性研究，分析ERCP取石后膽總管結(jié)石復發(fā)的危險因素，以期為臨床預防ERCP術(shù)后膽總管結(jié)石復發(fā)提供參考依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2016年1月～2017年8月我院行ERCP取石治療的200例膽總管結(jié)石患者。年齡21～79歲，年齡≥60歲者有72例，年齡＜60歲者有128例；男、女分別有104例、96例；BMI指數(shù)≥25kg/m2者有66例，BMI指數(shù)＜25kg/m2者有134例；病程≥10d者有32例，病程＜10d者有168例；37例患者既往有膽道手術(shù)史；膽總管結(jié)石數(shù)量≥2枚者有31例，膽總管結(jié)石數(shù)量＜2枚者有169例；膽總管結(jié)石直徑≥10mm者有47例，膽總管結(jié)石直徑＜10mm者有153例；有42例患者膽總管擴張；有23例患者存在乳頭旁憩室。

1.2 方法

對這200例膽總管結(jié)石手術(shù)患者的臨床資料進行回顧性分析，統(tǒng)計術(shù)后隨訪1年內(nèi)患者的膽總管結(jié)石復發(fā)情況。根據(jù)膽總管結(jié)石患者術(shù)后隨訪1年內(nèi)的復發(fā)情況，將其分為復發(fā)組與無復發(fā)組，對導致膽總管結(jié)石患者在ERCP取石術(shù)后復發(fā)膽總管結(jié)石的危險因素進行單因素分析、多因素Logistic回歸分析，分析指標包括年齡（≥ 60歲或＜ 60歲）、性別（男或女）、BMI指 數(shù)（≥ 25kg/m2或 ＜ 25kg/m2）、病 程（≥ 10d或＜10d）、既往膽道手術(shù)史（有或無）、膽總管結(jié)石數(shù)量（≥2枚或＜2枚）、膽總管結(jié)石直徑（≥10mm或＜10mm）、膽總管擴張（有或無）、乳頭旁憩室（有或無）。

1.3 統(tǒng)計學處理

將研究數(shù)據(jù)錄入至Microsoft Office軟件Excel表格中進行匯總、整理、統(tǒng)計，應用SPSS22.0軟件進行統(tǒng)計學分析，單因素分析中資料均整理成計數(shù)資料形式采用χ2檢驗，P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義；篩選出單因素分析中P＜0.05的變量，納入多因素Logistic回歸模型中，行多因素Logistic回歸分析，以α=0.05作為檢驗水準，P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 膽總管結(jié)石患者ERCP取石術(shù)后復發(fā)情況比較

200例膽總管結(jié)石患者在ERCP取石術(shù)后1年內(nèi)，共復發(fā)39例，其復發(fā)率為19.50%，其余161例患者無復發(fā)。

2.2 膽總管結(jié)石患者ERCP取石術(shù)后復發(fā)的危險因素分析

2.2.1 單因素分析 經(jīng)單因素分析，復發(fā)組與無復發(fā)組的年齡、BMI指數(shù)、既往膽道手術(shù)史、膽總管結(jié)石數(shù)量、膽總管結(jié)石直徑、膽總管擴張、乳頭旁憩室等資料比較，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），而復發(fā)組與無復發(fā)組的性別、病程等資料比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。見表1。

表1 單因素分析

2.2.2 多因素Logistic回歸分析 將表1單因素分析中得出結(jié)果P＜0.05的變量篩選出，對其進行賦值，計數(shù)資料賦值1、0，計量資料為連續(xù)變量，無需賦值，見表2；賦值后，將各變量納入至多因素Logistic回歸模型中，經(jīng)多因素Logistic回歸分析，年齡≥60歲、BMI指數(shù)≥25kg/m2、既往膽道手術(shù)史、膽總管結(jié)石數(shù)量≥2枚、膽總管結(jié)石直徑≥10mm、膽總管擴張、乳頭旁憩室是導致膽總管結(jié)石患者在ERCP取石術(shù)后復發(fā)膽總管結(jié)石的危險因素，見表3。

3 討論

膽總管結(jié)石在臨床上屬于常見膽道疾病，患者發(fā)病后會出現(xiàn)上腹部絞痛、寒戰(zhàn)等癥狀，如未能及時治療，患者可能會出現(xiàn)膽道梗阻性黃疸，對其身心健康十分不利[4-5]。ERCP取石術(shù)是臨床上治療膽總管結(jié)石的微創(chuàng)術(shù)式，主要是指在內(nèi)鏡下對胰膽管造影，根據(jù)胰膽管造影圖像明確膽總管結(jié)石分布位置，再在內(nèi)鏡下取出結(jié)石，可有效清理膽總管內(nèi)結(jié)石，治療成功率超過90%，是當前膽總管結(jié)石最有效的治療手段之一[6-8]，但在手術(shù)后，部分患者結(jié)石清除后易出現(xiàn)復發(fā)，其復發(fā)率約為4%～24%，需行二次取石手術(shù)，給患者帶來身心痛苦，加重其經(jīng)濟負擔，故臨床需對其術(shù)后結(jié)石復發(fā)予以積極預防[9-10]。

表3 多因素Logistic回歸分析

表2 各變量賦值表

明確膽總管結(jié)石患者ERCP取石術(shù)后復發(fā)的危險因素是預防結(jié)石復發(fā)的關(guān)鍵點和重要前提條件[11]，本研究為了解膽總管結(jié)石患者ERCP取石術(shù)后復發(fā)的危險因素，對200例膽總管結(jié)石手術(shù)患者開展回顧性研究后發(fā)現(xiàn)，年齡≥60歲、BMI指數(shù)≥25kg/m2、既往膽道手術(shù)史、膽總管結(jié)石數(shù)量≥2枚、膽總管結(jié)石直徑≥10mm、膽總管擴張、乳頭旁憩室是導致膽總管結(jié)石患者在ERCP取石術(shù)后復發(fā)膽總管結(jié)石的危險因素，具體分析如下：（1）年齡≥60歲：高齡患者的胃黏膜往往會出現(xiàn)萎縮，其胃酸分泌減少，胃部天然屏障作用減弱，導致其十二指腸內(nèi)細菌增多，易引發(fā)膽道逆行感染，且高齡患者的膽管壁彈性減弱，膽管運動功能減弱，易導致膽汁排泄不暢，久之形成結(jié)石；（2）BMI指數(shù)≥25kg/m2：肥胖患者機體內(nèi)血管內(nèi)脂質(zhì)較多，易導致非膽酸依賴性膽汁分泌，導致膽管內(nèi)膽汁增多，長期以往易引起復發(fā)；（3）既往膽道手術(shù)史：既往有膽道手術(shù)史的患者其術(shù)中往往需放置T管引流，術(shù)后易導致導管狹窄，導致膽汁排泄不暢；（4）膽總管結(jié)石數(shù)量≥2枚：結(jié)石越多，其結(jié)石殘留風險越大；（5）膽總管結(jié)石直徑≥10mm：結(jié)石越大，患者膽總管擴張越明顯，膽管功能受損，加上術(shù)中難以直接取出，需行機械性碎石處理，易導致結(jié)石殘留，引起復發(fā)；（6）膽總管擴張：膽總管長期處于擴張狀態(tài)，易導致膽總管平滑肌收縮功能減弱，其膽管運動功能減弱，局部易形成渦流，導致膽色素析出而產(chǎn)生結(jié)石；（7）乳頭旁憩室：十二指腸乳頭旁憩室往往會對患者膽總管造成壓迫，導致其膽汁、胰液排泄不暢，長期以往，易引發(fā)膽道感染和結(jié)石復發(fā)[12-15]。

根據(jù)膽總管結(jié)石患者行ERCP取石手術(shù)后復發(fā)的危險因素，臨床上為減少膽總管結(jié)石復發(fā)，需在術(shù)前對患者的手術(shù)方案進行調(diào)整和完善，術(shù)中盡可能清除結(jié)石，減少結(jié)石殘留；術(shù)后指導患者合理飲食，以清淡易消化飲食為主，減少辛辣、油膩等刺激性食物攝入；囑咐患者出院后堅持進行運動鍛煉，將體重控制在正常范圍內(nèi)。

綜上所述，膽總管結(jié)石患者ERCP取石術(shù)后膽總管結(jié)石復發(fā)的危險因素為年齡、BMI指數(shù)、既往膽道手術(shù)史、膽總管結(jié)石數(shù)量、膽總管結(jié)石直徑、膽總管擴張、乳頭旁憩室，可根據(jù)其危險因素采取完善手術(shù)方案、減少結(jié)石殘留、術(shù)后控制飲食等措施進行預防。