曾國鋒 李丹丹 陳瀅峰

廣東省和平縣中醫(yī)院，廣東和平 517200

腎結(jié)石是泌尿外科常見疾病，對于此類疾病，臨床往往給予體外沖擊波碎石（extracorporeal shock wave lithotripsy， ESWL）治療，而且在泌尿外科得到廣泛應(yīng)用[1-3]。隨著該項(xiàng)技術(shù)不斷發(fā)展，日臻成熟，該種術(shù)式適應(yīng)證范圍逐漸擴(kuò)大，對患者產(chǎn)生的創(chuàng)傷小，能夠取得顯著效果[4]。ESWL應(yīng)用過程中，高沖擊波對患者腎組織產(chǎn)生損傷，比如腎包膜下血腫、腎實(shí)質(zhì)內(nèi)血腫等，既發(fā)生在腎結(jié)石靶區(qū)，又發(fā)生在腎結(jié)石非靶區(qū)[5-6]。為探究體外沖擊波碎石對不同部位腎結(jié)石非靶區(qū)腎皮質(zhì)的影響，本研究取2017年5月～2018年5月我院收治腎結(jié)石患者150例作為研究對象，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2017年5月～2018年5月我院收治腎結(jié)石患者150例作為研究對象，按照腎結(jié)石所處部位進(jìn)行分組，腎上盞結(jié)石組（n=60）、腎中盞結(jié)石組（n=40）和腎下盞結(jié)石組（n=50），分析三組患者的死亡率、并發(fā)癥發(fā)生率、CT。灌注圖像參數(shù)。按照腎結(jié)石所處部位進(jìn)行分組，腎上盞結(jié)石組（n=60）、腎中盞結(jié)石組（n=40）和腎下盞結(jié)石組（n=50）；按照沖擊波能量大小進(jìn)行分組，分為E＜9kV 組、9≤E＜11kV 組、E≥11kV組。不同部位腎結(jié)石組患者基線資料比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），不同沖擊波能量腎結(jié)石組患者一般資料比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。見表1。

1.2 納入標(biāo)準(zhǔn)與排除標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn)：男女不限；全部患者都同意簽署知情同意書，通過倫理學(xué)會(huì)審核；均為首次就診；不存在腎積水、腎絞痛等情況。全部入選研究對象都具有不同程度腰部疼痛、腎功能不全、閉尿、腎絞痛、血尿等癥狀，而且進(jìn)行尿液檢查，符合臨床對于腎結(jié)石的診斷標(biāo)準(zhǔn)[7]；術(shù)前經(jīng)CT 檢查，同時(shí)在術(shù)前術(shù)后均行腹部B 超檢查，對非靶區(qū)腎臟行CT 灌注掃描；滿足ESWL 適應(yīng)證，即直徑≤2cm的腎盂單發(fā)結(jié)石，或多發(fā)結(jié)石，但總體積與單發(fā)相當(dāng)；腎包膜至皮膚距離25～45mm。

排除標(biāo)準(zhǔn)：ESWL禁忌癥；泌尿系系統(tǒng)感染；有排石治療史者；結(jié)石遠(yuǎn)端輸尿管存在梗阻、畸形及狹窄等情況[8]；合并泌尿系統(tǒng)感染、輸尿管結(jié)石等其他疾??；嚴(yán)重內(nèi)科疾病。

1.3 方法

手術(shù)治療前均明確全部患者腎結(jié)石所在部位、結(jié)石成分等，手術(shù)過程中指導(dǎo)患者調(diào)整體位，取俯臥體位，通過JDPNVC型體外沖擊波碎石機(jī)（注冊號(hào)：國食藥監(jiān)械（準(zhǔn)）字2007第3210571號(hào)（更）；生產(chǎn)單位：上海卡姆南洋醫(yī)療器械有限公司）對患者結(jié)石進(jìn)行沖擊，依據(jù)結(jié)石所在部位、成分調(diào)整沖擊頻率。若結(jié)石直徑≤0.4cm，調(diào)整為E＜9kV電磁波。若結(jié)石直徑＞0.4cm，調(diào)整為9kV≤E＜11kV電磁波[9]。若結(jié)石較硬，而且若結(jié)石直徑＞0.4cm，調(diào)整為E≥11kV電磁波。手術(shù)后指導(dǎo)患者多飲水，多運(yùn)動(dòng)，必要時(shí)可倒立位，促進(jìn)排空碎石。

1.4 觀察指標(biāo)

（1）觀察非靶區(qū)腎臟CT灌注參數(shù)。術(shù)后，筆者科室采用雙源CT對患者進(jìn)行檢查，觀察血流情況，觀察的指標(biāo)包括造影劑平均通過時(shí)間（MTT）、灌注達(dá)峰時(shí)間（TTP）、表面通透性（PS）、血容量（BV）、血流量（BF）。前兩個(gè)指標(biāo)越大，說明沖擊波對患者腎臟損傷越?。缓笕齻€(gè)指標(biāo)剛好相反，指標(biāo)越小，說明沖擊波對患者腎臟損傷越大[10]。（2）觀察排石成功率及并發(fā)癥。本研究通過CT檢查、B超等檢查觀察排石情況，若影像學(xué)檢查發(fā)現(xiàn)殘留結(jié)石，則認(rèn)為排石失敗[11-12]。并發(fā)癥包括術(shù)后疼痛、腎臟血腫、腎小管梗阻、腎實(shí)質(zhì)水腫、腎臟體積增大。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

本研究采用SPSS19.0處理數(shù)據(jù)，計(jì)數(shù)資料用[n（%）] 表示，采用χ2檢驗(yàn)；計(jì)量資料用（±s）表示，采用F檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

表1 不同部位腎結(jié)石組患者一般資料比較

表2 腎上盞結(jié)石患者CT 灌注參數(shù)分析（±s）

表2 腎上盞結(jié)石患者CT 灌注參數(shù)分析（±s）

注：與E＜9kV、9≤E＜11kV比較，#P＜0.05

組別 BF［mL/（100·min）] BV［mL/（100·min）] PS［mL/（100·min）］ TTP（s） MTT（s）E＜9kV（n=30） 210.32±18.65 34.69±3.95 41.26±2.87 12.68±2.14 6.01±0.87 9≤E＜11kV（n=15） 208.98±19.85 32.62±3.29 37.95±4.58 12.96±2.16 5.94±1.16 E≥11kV（n=15） 185.95±18.52# 26.35±3.26# 32.62±4.25# 16.76±2.19# 7.15±1.08#F 4.152 7.104 8.052 5.996 3.874 P 0.0002 0.000 0.000 0.000 0.000

表3 腎中盞結(jié)石患者CT 灌注參數(shù)分析（±s）

表3 腎中盞結(jié)石患者CT 灌注參數(shù)分析（±s）

注：與E＜9kV、9≤E＜11kV比較，#P＜0.05

組別 BF［mL/（100·min）] BV［mL/（100·min）] PS［mL/（100·min）］ TTP（s） MTT（s）E＜9kV（n=8） 201.62±16.54 32.69±2.96 39.65±4.28 11.29±1.58 7.02±1.28 9≤E＜11kV（n=25） 202.69±18.25 33.69±2.67 38.65±3.65 12.06±1.48 7.01±1.16 E≥11kV（n=7） 184.85±17.59# 28.56±4.12# 31.62±4.25# 14.56±2.62# 9.01±1.52#F 3.187 3.8695 4.1241 3.974 4.745 P 0.012 0.000 0.000 0.000 0.000

2 結(jié)果

2.1 腎上盞結(jié)石患者CT 灌注參數(shù)分析

腎上盞結(jié)石患者中，E≥11kV沖擊波能量患者BF、BV明顯低于其他兩個(gè)沖擊能量患者差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜ 0.05）；MTT、TTP、PS明顯高于其他兩個(gè)沖擊能量患者，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜ 0.05），見表 2。

2.2 腎中盞結(jié)石患者CT 灌注參數(shù)分析

腎中盞結(jié)石患者中，E≥11kV沖擊波能量患者BF、BV明顯低于其他兩個(gè)沖擊能量患者，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜ 0.05）；MTT、TTP、PS明顯高于其他兩個(gè)沖擊能量患者，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜ 0.05），見表 3。

2.3 腎下盞結(jié)石患者CT 灌注參數(shù)分析

腎下盞結(jié)石患者中，E≥11KV沖擊波能量患者BF、BV明顯低于其他兩個(gè)沖擊能量患者，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜ 0.05）；MTT、TTP、PS明顯高于其他兩個(gè)沖擊能量患者，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜ 0.05），見表 4。

2.4 三組排石成功率及并發(fā)癥發(fā)生率比較

表4 腎下盞結(jié)石患者CT 灌注參數(shù)分析（±s）

表4 腎下盞結(jié)石患者CT 灌注參數(shù)分析（±s）

注：與E＜9kV、9≤E＜11kV比較，#P＜0.05

組別 BF［mL/（100·min）] BV［mL/（100·min）] PS［mL/（100·min）］ TTP（s） MTT（s）E＜9kV（n=12） 206.54±19.54 34.96±4.21 37.54±4.28 12.69±2.51 8.31±2.08 9≤E＜11kV（n=26） 205.69±20.36 35.69±2.96 35.62±4.85 13.36±2.61 9.20±2.64 E≥11kV（n=12） 178.58±19.65# 25.24±3.26# 16.52±3.29# 16.52±2.96# 13.65±3.21#F 5.254 5.654 3.985 4.625 4.536 P 0.000 0.000 0.000 0.000 0.000

三組患者中，9≤E＜11kV、E≥11kV患者排石成功率都顯著高于E＜9kV ，，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；并發(fā)癥發(fā)生率顯著低于E＜9kV，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表5。

表5 三組排石成功率及并發(fā)癥發(fā)生率比較[n（%）]

3 討論

體外沖擊波起源于20世紀(jì)80 年代，它是一種非創(chuàng)傷性碎石的手術(shù)。它的特點(diǎn)是能夠準(zhǔn)確定位，對結(jié)石的位置把握較好，從而減少手術(shù)失誤，提高成功率[13-14]。其次，對患者來說，較安全舒適，對患者的身體不會(huì)構(gòu)成威脅和傷害。隨著患者的適應(yīng)性不斷的調(diào)整，以達(dá)到患者最好的治療狀態(tài)[15]。

CT灌注成像技術(shù)是一種首先應(yīng)用于測量器官組織密度變化的技術(shù)，其通過核醫(yī)學(xué)的放射性示蹤劑稀釋原理和中心容積定律，來觀察人體微循環(huán)的灌注狀況[15]。并先后應(yīng)用于大腦、肝臟、胰腺、脾及腎臟等實(shí)質(zhì)性器官組織內(nèi)部血流動(dòng)力學(xué)的監(jiān)測。但隨著CT 灌注成像技術(shù)應(yīng)用研究的深入，研究發(fā)現(xiàn)CT灌注成像技術(shù)也可用于檢測實(shí)質(zhì)性器官指定區(qū)域血流動(dòng)力學(xué)狀況，并真實(shí)的反映組織器官實(shí)質(zhì)性器官指定區(qū)域的內(nèi)部情況[16]。三組患者中，E≥11kV沖擊波能量患者BF、BV明顯低于其他兩個(gè)沖擊能量患者（P＜0.05），MTT、TTP、PS明顯高于其他兩個(gè)沖擊能量患者，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。綜上所述，不同能量沖擊都對患者腎組織產(chǎn)生損傷，因此盡量選擇在9～11kV范圍，既能降低對非靶區(qū)損傷，又能降低并發(fā)癥發(fā)生率，提高排石成功率，值得推廣。