鄭儒興 張盈盈 王耀光 陳國亨

廣東省湛江中心人民醫(yī)院，廣東湛江 524000

和閉合性腎臟損傷常規(guī)超聲檢查相比，CT檢查在腹部臟器損傷的應(yīng)用方面更具價值，其診斷結(jié)果具有客觀性，可重復(fù)性較強，認可度較高[1-2]。另外CT圖像能夠?qū)Ω共科渌鞴俚呐応P(guān)系進行展示，且畫面較為清晰，從目前腹部閉合性創(chuàng)傷檢查方法來看，普遍選用CT為首要檢查方法。而對于應(yīng)用增強掃描是為了明確診斷結(jié)果[3]。本文對42例閉合性腎臟損傷患者的MSCT檢查資料進行回顧性分析，旨在探討分析閉合性腎臟損傷CT分型中多層螺旋CT增強掃描的應(yīng)用價值。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2014年2月～2017年5月收治的42例閉合性腎臟損傷患者的MSCT檢查資料并進行分析。其中男32例，女10例；年齡21～65歲，平均（42.2±5.6）歲；致傷原因：23例車禍，9例鈍器，8例墜傷，2例擠壓傷；受傷后就診時間在1～3d，普遍為1d后治療；臨床表現(xiàn)：38例肉眼血尿，4例顯微鏡下血尿；42例腰痛，33例腰痛伴腹痛；所有患者中發(fā)生4例合并休克情況，并且其腎區(qū)均有叩擊痛、壓痛等現(xiàn)象。

1.2 方法

對所選患者行多排CT全腹部CT平掃及增強檢查。囑咐患者取仰臥位，管電壓可設(shè)定為120kV，行智能毫安調(diào)控技術(shù)應(yīng)用，毫安量選取為320mA，5mm層面厚，1.375：1螺距，掃描速度可設(shè)定為0.8s/rot，掃描范圍需選定為肺下部直至恥骨聯(lián)合下緣。對患者行非離子型對比劑碘海醇靜脈團注，注射器選用高壓，量數(shù)在80～100mL，3.5～4mL/rot速率，延遲25s得到皮質(zhì)期圖像，延遲60～70s得到實質(zhì)期圖像，少部分病例需行延遲掃描在120～300s。圖像處理方式，重新組合原測定數(shù)據(jù)，行層厚0.625mm的薄層源像變更，對圖像進行處理后發(fā)往工作站。獲取腹部主動脈、雙腎動脈等大血管的容積重建（VR）圖像，利用Volume Rendering軟件，并獲得冠狀位及橫斷位最大密度投影圖像。

1.3 觀察指標

（1）按照閉合性腎臟損傷分型，將其劃分為5型：Ⅰ型，腎包膜下血腫；Ⅱ型，腎蒂撕裂傷；Ⅲ型，腎實質(zhì)粉碎傷合并腎筋膜外血腫；Ⅳ型，腎實質(zhì)局灶性挫傷；Ⅴ型，腎實質(zhì)挫裂傷合并腎周間隙血腫；（2）觀察患者CT表現(xiàn)；（3）依據(jù)自制滿意度問卷對患者進行調(diào)查，共10道題，滿意為1分，不滿意為0分，滿分10分，＞8分為滿意，6～8分為一般滿意，＜6分為不滿意，分值越高表示患者滿意程度越高，問卷信效度檢驗值0.92，＞0.85，具有使用價值。

1.4 統(tǒng)計學(xué)分析

建立Excel數(shù)據(jù)庫對數(shù)據(jù)資料進行分析，分析軟件工具SPSS20.0，計量資料以（±s）表示，采用t檢驗，計數(shù)資料以[n（%）] 表示，采用χ2檢驗，P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 平掃與增強掃描分型診斷比較

對所選患者均行平掃以及增強掃描，并對MSCT平掃和MSCT增強掃描對閉合性腎臟損傷分型診斷結(jié)果作對比，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。見表1。

表1 平掃與增強掃描分型診斷結(jié)果比較[n（%）]

2.2 閉合性腎損傷MSCT 平掃及增強掃描CT表現(xiàn)

閉合性腎損傷MSCT平掃及增強掃描CT表現(xiàn)，見表2。

表2 閉合性腎損傷MSCT平掃及增強掃描CT表現(xiàn)（n=42）

2.3 平掃與增強掃描總體滿意度比較

對平掃與增強掃描總體滿意度評分進行對比，平掃滿意度評分低于增強掃描，兩者對比差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。見表3。

3 討論

在泌尿生殖道損傷中，65%左右都是腎臟損傷。其原因包括鈍性損傷、貫通傷、以及醫(yī)源性損傷等，如發(fā)生開放性損傷則普遍伴有腹內(nèi)其他臟器損傷。對其進行治療方案決策的重要依據(jù)便是分型診斷，而在閉合性腎臟損傷分型診斷中，普遍應(yīng)用多層螺旋CT，但是對于是否需增強掃描，仍存在爭議。

圖1 Ⅰ型腎損傷，腎包膜下血腫

圖2 Ⅱ型腎損傷，腎實質(zhì)局灶性挫傷

圖3 Ⅲ型腎損傷，腎實質(zhì)挫裂傷伴腎周間隙血腫

圖4 Ⅳ型腎損傷，腎挫裂傷伴腎筋膜外血腫

圖5 Ⅴ型腎損傷，腎蒂撕裂傷

表3 總體滿意度比較（±s，分）

表3 總體滿意度比較（±s，分）

組別 總體滿意度平掃 7.02±1.64增強掃描 8.02±1.00 t 3.374 P＜0.05

腹部臟器各類型損傷行CT平掃和行增強加檢查，結(jié)果有所差異。在對腎臟閉合性損傷進行分型診斷以及臨床決策中，較為主要的因素便是腎臟實質(zhì)，活動性出血，腎蒂血管以及實質(zhì)內(nèi)血管，需對其進行觀察[4]。因為在所選病理中，損傷部分與腎周血腫和正常腎實質(zhì)密度差異性較小，行CT檢查不能夠?qū)ζ淠I實質(zhì)包膜完整性、腎實質(zhì)內(nèi)血管損傷型以及結(jié)構(gòu)受累等表示清楚[5]。增強檢查，則讓對比有所提升，能夠清晰觀察到患者包膜的撕裂情況，通過對患者實行增強檢查也可以清晰的觀察到其腎臟實質(zhì)中發(fā)生的對神蒂血管的損傷情形，然后行血管重建處理等操作[6]。增強延遲掃描出現(xiàn)外漏對比劑情況會對腎臟中集合系統(tǒng)損傷產(chǎn)生的尿液外漏有提示性操作，為醫(yī)生在臨床制定治療方案時提供有效信息以及分型數(shù)據(jù)信息，以確?；颊咧委煱踩砸约霸谧钤缜闆r下接受治療?；谀I實質(zhì)損傷中，對患者行CT平掃可以顯示腎實質(zhì)病變密度影，但是在出現(xiàn)等密度影的時候，CT平掃易發(fā)生漏診情況[7]。CT增強掃描結(jié)果可以提示醫(yī)生及患者灌注減低、出現(xiàn)撕裂傷等[8]。本組患者在分型診斷中存在誤差，但是后行增強掃描時判斷恢復(fù)正常。另外當(dāng)患者血管損傷或存在活動性出血時候，需要對其行平掃得到結(jié)果相對較為困難，在增強掃描時對于血管結(jié)構(gòu)顯示相對較為清晰，以對血管損傷程度及部位有所判斷，如發(fā)生對比劑自血管外漏，則發(fā)生活動性出血現(xiàn)象[9-15]。

在腎損傷CT診斷中，五型分級方法可較好的反映腎損傷嚴重程度。本次研究中五中分型平掃及增強所見如下：腎包膜下血腫，Ⅰ型：平掃可以發(fā)現(xiàn)，腎包膜下等、高密度影，表現(xiàn)為弧形或新月形，腎實質(zhì)密度無明顯異常。本組Ⅰ型中，35～75Hu CT值，2例與腎實質(zhì)密度幾乎相近，3例出現(xiàn)高密度影。增強可見，在包膜下，被強化后的腎臟實質(zhì)與血腫間存在著十分清晰的界限，且其強化的程度相對較為均勻，無灌注缺損現(xiàn)象顯示，并腎筋膜腫增厚患者1例，腎實質(zhì)有一小部分病灶出現(xiàn)挫傷。Ⅱ型：腎臟實質(zhì)內(nèi)的局限性密度有一定程度的改變，同層面腎臟實質(zhì)的1/3大于異常密度改變區(qū)域。腎臟實質(zhì)內(nèi)異常密度改變有腎臟形態(tài)局限性正常或者輕度增大的表現(xiàn)，腎實質(zhì)內(nèi)斑片狀等低密度影或者小斑狀高密度出血；行增強可以看到，腎實質(zhì)期局限性增強可以發(fā)現(xiàn)，腎實質(zhì)期局限性無強化區(qū)，腎實質(zhì)密度具有較大差異性。本組Ⅱ型中腎臟實質(zhì)有混雜性密度影出現(xiàn)，且并密度影不均勻情況4例，普遍合并腎臟包膜下血腫，血管成像合并3級分支血管受損；腎實質(zhì)有裂傷口，并且周圍存在間隙血腫，Ⅲ型：腎實質(zhì)內(nèi)異常密度區(qū)可以發(fā)現(xiàn)，和同層面腎臟33.33%作比較，面積相比較大。MSCT結(jié)果表明：患者受到累及的腎臟具有局限性變形情況，且部分發(fā)生擴大情況，腎實質(zhì)內(nèi)主要發(fā)生斑片狀密度影且程度混雜，鑄形異常密度影在腎臟周圍間隙中較為常見，其中高、中、低密度影均可以發(fā)現(xiàn)。血管成像較為普遍的征象是2級分支血管損傷。本組為15例，腎實質(zhì)內(nèi)發(fā)生無規(guī)則或者是圓形高密度血腫影8例，血腫的四周會看到環(huán)形低密度影，出現(xiàn)此現(xiàn)象代表著水腫區(qū)域的大?。荒I實質(zhì)中普遍為主的為低密度，且伴多發(fā)以及小片狀，稍微高一些的密度病灶混雜有7例；腎實質(zhì)粉碎傷合并腎筋膜外血腫，Ⅳ型：MSCT結(jié)果顯示：腎臟有變形趨勢或已經(jīng)出現(xiàn)明顯增加的現(xiàn)象，腎包膜斷續(xù)，許多發(fā)斑片狀混雜密度影可見，鑄形異常密度影在腎旁前間隙以及腎周圍間隙可見，行增強掃描可對包膜不完整性進行發(fā)現(xiàn)，對腎實質(zhì)行觀察發(fā)現(xiàn)多區(qū)域有較大灌注缺損以及減少情況。1～3級分支血管不同程度損傷在血管成像中均有體現(xiàn)。腎蒂撕裂傷，Ⅴ型：MSCT結(jié)果，患者腎門結(jié)構(gòu)有模糊現(xiàn)象，部分患者結(jié)構(gòu)不清晰，鑄形異常密度影在腎旁前間隙以及腎周圍間隙可見，呈高、等、低密度影；CT平掃對腎臟密度、大小均提示正常，增強CT則表明多數(shù)腎實質(zhì)存在灌注減少情況，腎實質(zhì)降低，在腎臟血管成像中可觀測出血管受損，可見腎周對比劑外滲或。在本研究Ⅴ型中，經(jīng)過手術(shù)證明之后確診為腎蒂結(jié)構(gòu)損傷，另外合并腸道損傷。在本研究中，Ⅳ型病人在實施平掃中存在漏診情況，而后對其行增強掃描，對其血管重建后行明確處理，存在1～3級血管損傷，后對患者行相應(yīng)準確的診斷。對平掃與增強掃描滿意度評分進行對比，平掃滿意度評分為（7.02±1.64）分，增強掃描為（8.02±1.00）分，觀察組滿意度評分高于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。表明應(yīng)用增強掃描可提高患者滿意度，增加患者對醫(yī)院及醫(yī)護人員的信賴程度，提高患者治療、檢查積極性，促進醫(yī)院發(fā)展，建立友好護患關(guān)系，降低醫(yī)患糾紛。

綜上所述，如只行單純CT平掃可能存在分型現(xiàn)象低估情況，對患者生命安全有一定危險性，可能存在耽誤搶救時機現(xiàn)象，而對患者行增強掃描不只可以減少患者治療危險性，還可以對其腎臟損傷行準確分型，因此MSCT增強掃描在臨床閉合性腎臟損傷中可作為常規(guī)方法應(yīng)用，可為醫(yī)生臨床治療提供可靠依據(jù)，具有較高價值。