袁志蘭

廣東省興寧市婦幼保健計(jì)劃生育服務(wù)中心婦產(chǎn)科，廣東興寧 514500

產(chǎn)后抑郁常于產(chǎn)后6周內(nèi)至產(chǎn)褥期結(jié)束發(fā)生，臨床發(fā)病率為15%～30%，部分產(chǎn)婦可在3～6個(gè)月自行恢復(fù)，嚴(yán)重者持續(xù)1～2年，再次妊娠中發(fā)病率為20%～30%[1]?；颊呖梢娨钟?、悲傷、沮喪、煩躁以及激動(dòng)不安等不良情緒[2]，病情嚴(yán)重者可出現(xiàn)幻覺并存在自殺傾向，長(zhǎng)期抑郁嚴(yán)重對(duì)孕產(chǎn)婦的身心健康具有嚴(yán)重影響，母嬰間無法交流溝通[3]，母親自理能力較低，基本沒有照料新生兒能力，這使得新生兒生長(zhǎng)發(fā)育以及智力行為均存在不可逆轉(zhuǎn)損傷[4]。西醫(yī)治療常采取神經(jīng)官能癥、癔病以及抑郁癥的治療方案，療效不理想。因此本研究采用中醫(yī)辨證聯(lián)合黛力新治療產(chǎn)后抑郁患者，并評(píng)價(jià)其對(duì)抑郁癥狀的影響，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2017年10月～2018年10月院內(nèi)產(chǎn)后抑郁患者50例，經(jīng)倫理委員會(huì)通過，根據(jù)隨機(jī)數(shù)字表法隨機(jī)分為試驗(yàn)組25例與對(duì)照組25例，試驗(yàn)組年齡20～35歲，平均（27.0±2.8）歲，平均病程（7.21±0.79）個(gè)月，輕度5例，中度14例，重度6例；對(duì)照組25例，年齡20～34歲，平均（26.9±2.8）歲，平均病程（7.27±0.78）個(gè)月，輕度4例，中度14例，重度7例，兩組一般資料比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。具有可比性。

1.2 納入標(biāo)準(zhǔn)

西醫(yī)參照《中國(guó)精神障礙分類與診斷標(biāo)準(zhǔn)》[5]，包含下列癥狀中前兩條和余下癥≥5條者：患者存在抑郁的情緒；對(duì)任何活動(dòng)或常進(jìn)行的獲得缺乏明顯興趣；體重波動(dòng)過大；失眠或睡眠時(shí)間過長(zhǎng)；在非過量勞動(dòng)力的情況下存在嚴(yán)重的長(zhǎng)時(shí)間疲勞或乏力；神經(jīng)運(yùn)動(dòng)性嚴(yán)重興奮或抑制；存在自罪感；思維減退嚴(yán)重或存在注意力渙散；常存在自殺想法或者自殺行為。愛丁堡產(chǎn)后抑郁量表（EPDS）評(píng)分≥9分。患者年齡＞18歲，簽署知情同意書并知曉實(shí)驗(yàn)過程。

1.3 排除標(biāo)準(zhǔn)

對(duì)試驗(yàn)中應(yīng)用的藥物存在過敏史，存在嚴(yán)重自殺傾向；嚴(yán)重感染疾病及心肝腎臟功能不全；合并惡性腫瘤、精神障礙。

1.4 治療方法

入選者均停止應(yīng)用其他抗抑郁劑用藥，治療期間停止哺乳，在同等心理干預(yù)下對(duì)照組給予西藥黛力新治療，氟哌噻噸美利曲辛片（黛力新）（規(guī)格：每片含氟哌噻噸0.5mg以及美利曲辛10mg，生產(chǎn)批號(hào)：20170403，丹麥 H.Lundbeck A/S）1片早晚每日2次，若病情嚴(yán)重早晨可增至2片每日。試驗(yàn)組在對(duì)照組的基礎(chǔ)上予以中醫(yī)辨證治療方案。根據(jù)不同病癥，選擇不同的中藥，具體個(gè)體化中藥選擇標(biāo)準(zhǔn)：肝氣郁結(jié)型以加味逍遙散加減（處方：柴胡、白芍各12g，當(dāng)歸、茯苓、白術(shù)、郁金、枳殼各10g，佛手9g，甘草6g）；憂郁傷神型以加味甘麥大棗湯加減（處方浮小麥30g，大棗、酸棗仁各15g，茯神、合歡花各12g，甘草10g）；心脾兩虛型以歸脾湯加減（處方：黃芪 20g，黨參 18g，酸棗仁 15g，白術(shù)、茯神、當(dāng)歸、郁金各 12g，龍眼肉 10g，遠(yuǎn)志 6g，大棗 5 枚），上述

本研究數(shù)據(jù)以SPSS17.0對(duì)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，抑郁癥狀及血清5-HT水平等計(jì)量資料以（±s）表示，采用t檢驗(yàn)，總有效率等計(jì)數(shù)資料以%表示，采用χ2檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者療效比較

治療后與對(duì)照組比較，試驗(yàn)組臨床總有效率較高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表1。

表1 兩組患者療效比較[n（%）]

2.2 兩組患者抑郁癥狀及血清5-HT水平比較

與治療前比較，治療后兩組HAMD、EPDS評(píng)分降低，血清5-HT水平升高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；與對(duì)照組相比，試驗(yàn)組HAMD、EPDS評(píng)分較低，血清5-HT水平較高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜ 0.05），見表 2。

3 討論

產(chǎn)后抑郁是常見于產(chǎn)后以情緒持續(xù)低落為主要表現(xiàn)的疾病，患者多表情陰郁，無精打采，易流淚哭泣，認(rèn)知方面常常自卑、自責(zé)、內(nèi)疚，反應(yīng)遲鈍，無法專心工作，超過80%患者伴隨失眠、頭痛、身痛、各方每劑水煎煮取300mL分早中晚口服，每日1劑。兩組均持續(xù)用藥14d。

1.5 觀察指標(biāo)

治療前后進(jìn)行記錄漢密頓抑郁量表（HAMD）以評(píng)定抑郁程度[6]，療效評(píng)定如下，痊愈：HAMD評(píng)分減少率≥75%；顯效：50%≤HAMD評(píng)分減少率＜75%，有效：25%≤HAMD評(píng)分減少率＜50%；無效為HAMD減少率未達(dá)上述指標(biāo)。HAMD評(píng)分減少率（%）=[(治療前HAMD評(píng)分-治療后HAMD評(píng)分)/治療前HAMD評(píng)分] ×100%。總有效率為痊愈率、顯效率及有效率的總和。愛丁堡產(chǎn)后抑郁量表(EPDS)評(píng)分[7]分別于治療前后進(jìn)行評(píng)定，EPDS總分未超過12分為陰性，超過12分為陽(yáng)性且為產(chǎn)后抑郁。入選者于治療前后次日清晨采肘靜脈血5mL，離心后分離血清后于-80℃冰箱內(nèi)進(jìn)行儲(chǔ)存，采用雙抗體酶聯(lián)免疫吸附試驗(yàn)(ELISA)對(duì)血清5-HT水平進(jìn)行檢測(cè)，試劑盒由上海將來實(shí)業(yè)股份有限公司提供。

1.6 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

眼花、耳鳴等肢體癥狀，對(duì)產(chǎn)婦及嬰兒均造成負(fù)面影響?，F(xiàn)代研究并未找出明確的產(chǎn)后抑郁癥的發(fā)病機(jī)制，但可以肯定的是與抑郁癥相似[8]，并與社會(huì)學(xué)以及社會(huì)心理學(xué)緊密相關(guān)，外界因素的刺激使患者敏感性增高，耐受性降低，七情過度，情志改變，神經(jīng)系統(tǒng)以及免疫調(diào)節(jié)機(jī)制紊亂，腦內(nèi)神經(jīng)遞質(zhì)無法達(dá)到平衡，大腦應(yīng)激反應(yīng)過強(qiáng)，神經(jīng)緊張，導(dǎo)致抑郁的發(fā)生[9]。臨床應(yīng)用單胺氧化酶抑制劑及三環(huán)類抗抑郁藥等傳統(tǒng)抗抑郁藥治療效果均較差[10]，黛力新是具有提高突觸間隙多巴胺、NA及5-HT等水平的抗癌藥物[11]，其主要成分為四甲蒽丙胺10.0mg及神經(jīng)阻滯劑二鹽酸三氟噻頓0.5mg，具有雙重抗抑郁焦慮功效，此外通過兩種成分的拮抗作用使副作用較低[12-14]。但單純西藥具有副作用，臨床常應(yīng)用中藥以改善西藥帶來的諸多不良反應(yīng)。

表2 兩組患者抑郁癥狀評(píng)分及血清5-HT水平比較（±s）

表2 兩組患者抑郁癥狀評(píng)分及血清5-HT水平比較（±s）

組別 n HAMD（分） EPDS（分） 5-HT（pg/mL）試驗(yàn)組 25 治療前 29.57±3.55 16.28±1.89 182.39±20.31治療后 7.57±0.95*# 4.90±0.53*# 351.39±40.28*#t 29.933 28.988 18.732 P 0.000 0.000 0.000對(duì)照組 25 治療前 29.85±3.46 16.31±1.87 180.22±20.29治療后 8.94±1.23* 7.44±0.80* 289.02±30.13*t 28.471 21.805 14.976 P 0.000 0.000 0.000 t兩組治療后比較 4.408 13.234 6.200 P兩組治療后比較 0.000 0.000 0.000

產(chǎn)后抑郁癥屬中醫(yī)“郁證”范疇，癥狀較重者可見“癔證”“狂證”，祖國(guó)醫(yī)學(xué)認(rèn)為女子以血為本，血生氣行氣，多愁善感，性格脆弱是其生理基礎(chǔ)，婦女在生產(chǎn)過程中失血耗氣，致使氣隨血脫、陰血虧虛、臟腑失養(yǎng)，上述是本病發(fā)病的主要病理基礎(chǔ)。本病的發(fā)生發(fā)展多為氣血虧虛、臟腑失養(yǎng)、心神失常的虛證，或伴隨氣血俱虛，氣失疏泄，從而誘發(fā)肝氣郁結(jié)，氣郁化火日久致實(shí)證?！鹅`樞·口問》中提示日久化火傷陰血，多累及腎臟，誘發(fā)腎虛損，因此研究人員認(rèn)為產(chǎn)后病治則為“勿拘于產(chǎn)后，亦勿忘于產(chǎn)后”，并結(jié)合病情予以辨證施治。《景岳全書·婦人規(guī)》中提示產(chǎn)后用藥應(yīng)因人因證而異，達(dá)到靈活掌握，切勿虛虛實(shí)實(shí)。本試驗(yàn)中應(yīng)用的加味逍遙散方，其中柴胡能疏肝解郁，調(diào)理氣機(jī)；白術(shù)能健脾益氣，扶脾抑肝；陰血不足，白術(shù)、當(dāng)歸均為君藥，能補(bǔ)血榮肝；芍藥補(bǔ)血斂陰，與柴胡配伍，一疏一斂，調(diào)和肝氣；與當(dāng)歸配伍，以增補(bǔ)血之用；茯苓益氣滲利，助白術(shù)健脾；佛手、郁金、枳殼能助柴胡疏肝理氣醒脾，作為本方臣藥。甘草益氣和中，并調(diào)和藥性，為佐使藥。上藥共奏疏肝理氣解郁之功效，主治肝氣郁結(jié)型之郁證。加味甘麥大棗湯中小麥甘能養(yǎng)心臟，益心氣，安心神，作為主藥；輔以甘草甘平性緩，養(yǎng)心氣，緩肝急；茯神、酸棗仁能養(yǎng)心安神，合歡花疏肝解郁，佐以大棗甘溫益氣養(yǎng)血，補(bǔ)脾養(yǎng)肝。上藥物共奏養(yǎng)心安神之功效，主治憂郁傷神型之郁證。歸脾湯中黃芪甘微溫，補(bǔ)脾益氣；龍眼肉甘溫，既能補(bǔ)脾氣，又能養(yǎng)心血，共為君藥；黨參、白術(shù)甘溫補(bǔ)氣，與黃芪相配，具有加強(qiáng)補(bǔ)脾益氣之功；當(dāng)歸能滋養(yǎng)營(yíng)血，與龍眼肉相伍，增加補(bǔ)心養(yǎng)血之功效，作為本方臣藥。茯神、酸棗仁、遠(yuǎn)志具有寧心安神的功效；郁金疏肝解郁，俱為佐藥；炙甘草補(bǔ)氣健脾，調(diào)和諸藥，為使藥；本方用法中加姜、棗調(diào)和脾胃，以資生化。上藥共奏益氣補(bǔ)血，健脾養(yǎng)心之功效，主治心脾氣血兩虛型之郁證。我們研究顯示，與對(duì)照組相比，試驗(yàn)組HAMD、EPDS評(píng)分較低，證實(shí)中醫(yī)辨證聯(lián)合黛力新可以改善產(chǎn)后抑郁患者抑郁癥狀，兩者聯(lián)合治療方案遠(yuǎn)優(yōu)與單純運(yùn)用黛力新治療。曾有大量實(shí)驗(yàn)曾氏產(chǎn)后抑郁的發(fā)生、進(jìn)展與神經(jīng)介質(zhì)5-羥色胺能及多巴胺能低下有密切聯(lián)系，中樞神經(jīng)系統(tǒng)中5-HT神經(jīng)元的胞體主要集中于腦橋以及中腦的縫核內(nèi)，其相關(guān)神經(jīng)纖維遍布整個(gè)中樞神經(jīng)。5-HT能通過自身受體及其他神經(jīng)通路對(duì)神經(jīng)活動(dòng)發(fā)揮調(diào)節(jié)作用。抑制癥患者出現(xiàn)5-HT1A受體功能低下及5-HT2A/2C受體功能亢進(jìn)，抑制下丘腦-垂體-腎上腺軸負(fù)反饋功能，并使其亢進(jìn)。產(chǎn)后抑郁婦女血中5-HT水平較無產(chǎn)后抑郁癥婦女較低，此外抑郁癥患者的多項(xiàng)臨床癥狀與5-HT功能活動(dòng)下降具有緊密聯(lián)系。通過選擇性5-HT再攝取抑制劑等多種藥物能夠使機(jī)體內(nèi)5-HT指標(biāo)改善，能夠證實(shí)產(chǎn)后抑郁得到改善[15]，本研究結(jié)果表明，治療后試驗(yàn)組血清5-HT水平較對(duì)照組高，可以推測(cè)黛力新聯(lián)合中醫(yī)辨證治療后較單獨(dú)應(yīng)用黛力新血清5-HT水平有所提高，主要作用機(jī)制可能其與通過下調(diào)突觸部位去甲腎上腺素以及5-HT遞質(zhì)的降解氧化有相關(guān)性，對(duì)神經(jīng)遞質(zhì)的作用時(shí)間具有延長(zhǎng)作用，5-HT神經(jīng)元興奮性提高，同時(shí)產(chǎn)生抑制負(fù)反饋?zhàn)饔么龠M(jìn)正反饋機(jī)制。與王桂花等[16]研究結(jié)果基本一致。

本研究通過對(duì)我院收治的產(chǎn)后抑郁患者50例的抑郁癥狀及血清5-HT水平進(jìn)行研究，證實(shí)了中醫(yī)辨證聯(lián)合黛力新治療產(chǎn)后抑郁有利于改善抑郁癥狀，具有良好臨床價(jià)值。