陳積義

肝內(nèi)膽管結(jié)石在我國長江以南、沿海地帶屬于常見病種，具有病情頑固，不易根治的特點(diǎn)，尤以膽道狹窄難以解除、殘石難以取盡、慢性膽管炎難以糾正、膽道感染反復(fù)發(fā)作及結(jié)石復(fù)發(fā)為主要難點(diǎn)，至今仍未有效解決。結(jié)石分布范圍廣、膽管開口伴有狹窄且隱匿時(shí)，往往需要后續(xù)進(jìn)一步治療。隨著膽道鏡及其相關(guān)碎石、取石器械的發(fā)展，其成為膽道手術(shù)后處理殘石的重要手段，取得了一定成效。本研究回顧性分析肝內(nèi)膽管殘石并狹窄采用經(jīng)T管竇道膽道鏡下球囊擴(kuò)張的療效，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 材料與方法

1.1 一般資料收集我院2013年6月～2017年6月經(jīng)T 管膽道鏡治療的肝內(nèi)膽管殘石合并狹窄120例患者臨床資料，將前兩年內(nèi)未采用膽道鏡下球囊擴(kuò)張術(shù)的60例患者作為對(duì)照組，后兩年采用球囊擴(kuò)張術(shù)的60例患者作為觀察組。觀察組：男24例，女36例，年齡31～76歲，平均（54.2±10.3）歲；對(duì)照組：男25例，女35例，年齡29～78歲，平均（54.8±11.2）歲。所有患者均有膽道手術(shù)史，排除膽管無狹窄者、膽管炎急性發(fā)作者、竇道未成熟者、T 管滑脫終止手術(shù)者、有膽道鏡手術(shù)禁忌者。兩組患者的年齡、性別、手術(shù)史、殘留結(jié)石、膽管狹窄及肝臟病變情況無明顯差異（P＞0.05），具有可比性。

1.2 方法病情判定：采用T 管膽道造影必要時(shí)配合CT或MRCP 了解殘石的分布情況，并測(cè)量膽道狹窄膽管內(nèi)徑；通過膽道鏡探查證實(shí)殘石分布及膽管狹窄情況，并發(fā)現(xiàn)一些如針尖樣、縫隙樣或僅存在“彗星征”的膽道狹窄。

術(shù)者：為具有多年膽道鏡操作經(jīng)驗(yàn)的同一組醫(yī)師，護(hù)理為固定的護(hù)士。

操作器械：德國Wolf 液電碎石儀、PENTAX ECN-1530 型電子膽道鏡及配套設(shè)備、COOK 公司用于膽道擴(kuò)張球囊（擴(kuò)張直徑6mm、8mm）、斑馬導(dǎo)絲等。

手術(shù)方法：至少在開腹手術(shù)6周后、腹腔鏡手術(shù)10周后再行膽道鏡[1]治療；常規(guī)拔除T 管，選用電子膽道鏡經(jīng)T 管竇道進(jìn)入膽管內(nèi)，脈沖式低壓注水保持視野通暢，依次探查肝內(nèi)外膽管有無結(jié)石，通過直接或間接征象發(fā)現(xiàn)狹窄的膽管開口。對(duì)照組采用膽道鏡鏡頭、網(wǎng)籃套石、活檢鉗擴(kuò)張狹窄膽管處理殘石。觀察組沿導(dǎo)絲置入擴(kuò)張球囊越過狹窄段膽管行球囊擴(kuò)張，擴(kuò)張壓力維持在6～8個(gè)標(biāo)準(zhǔn)大氣壓，時(shí)間控制在15min 內(nèi)，對(duì)于膽管狹窄口小且狹窄段長的情況可用球囊逐級(jí)擴(kuò)張；發(fā)現(xiàn)結(jié)石后用網(wǎng)籃取石，若結(jié)石較大或結(jié)石嵌頓肝內(nèi)肝管者，先行液電碎石再取石。如一次取石困難，可重置16～22 號(hào)T管，分次取石。

1.3 判斷標(biāo)準(zhǔn)①參考1982年日本Nakayama 診斷標(biāo)準(zhǔn)（輕度狹窄膽管直徑＞2mm，重度狹窄膽管直徑＜2mm）。②殘留結(jié)石取凈標(biāo)準(zhǔn)：術(shù)后行CT或MRI、T 管造影檢查等均未發(fā)現(xiàn)結(jié)石，表現(xiàn)結(jié)石無殘留，可拔除T 管[2]。③術(shù)后反應(yīng)熱：術(shù)后24h 內(nèi)出現(xiàn)的一過性發(fā)熱（T≤38℃）；膽道感染：術(shù)后持續(xù)發(fā)熱和（或）最高體溫＞38℃，甚至伴有新生或加重的黃疸、右上腹持續(xù)性脹痛，引流膽汁混濁，呈墨綠色，需抗生素治療。

1.4 觀察指標(biāo)①觀察兩組殘石清除率及其影響因素；②有無術(shù)后反應(yīng)熱、腹瀉、嘔吐、膽道少量出血等輕型并發(fā)癥發(fā)生，以及膽道大出血、膽道感染、竇道撕裂、膽漏等嚴(yán)重并發(fā)癥發(fā)生；③門診隨訪2年，統(tǒng)計(jì)結(jié)石復(fù)發(fā)率，復(fù)發(fā)是指結(jié)石完全清除患者再次出現(xiàn)結(jié)石。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法采用SPSS 19.0 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件，計(jì)數(shù)資料行χ2檢驗(yàn)，采用率（%）表示，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者的臨床特征及其結(jié)石清除率比較既往手術(shù)次數(shù)、肝內(nèi)結(jié)石分布情況、慢性膽管炎狹窄程度的比較。見表1。結(jié)石分布情況：多為單純肝內(nèi)膽管結(jié)石，少部分合并肝外膽管結(jié)石，多位于一葉或二葉膽管，三葉或以上者較少，其中左肝外葉＞右肝前葉＞右肝后葉＞左肝內(nèi)葉。觀察組結(jié)石清除率為95.00%，高于對(duì)照組的76.67%（P＜0.05）。觀察組中，接受膽道鏡檢查2～6次，平均（3.4±1.1）次，平均治療時(shí)間（40.2±11.8）min；對(duì)照組中，接受膽道鏡檢查2～10次，平均（4.8±1.2）次，平均治療時(shí)間（42.4±12.1）min。

2.2 兩組患者并發(fā)癥發(fā)生率比較輕微并發(fā)癥發(fā)生率觀察組（8.33%）明顯少于對(duì)照組（26.67%），通暢引流后均自愈。嚴(yán)重并發(fā)癥發(fā)生率兩組無顯著差異（P＞0.05）。兩組各發(fā)生3例膽道感染，均經(jīng)通暢引流、抗感染處理后治愈；對(duì)照組采用網(wǎng)籃套石擴(kuò)張狹窄膽管時(shí)，發(fā)生1例膽道損傷并大出血，膽管內(nèi)注入腎上腺素生理鹽水止血后停止；未見竇道撕裂、膽漏。見表2。

表1 兩組患者殘留結(jié)石清除率比較[n’/n*，（%）]

表2 兩組患者并發(fā)癥發(fā)生率比較（n）

2.3 兩組患者不同狹窄程度的結(jié)石復(fù)發(fā)率比較兩組組內(nèi)比較可見狹窄程度越重結(jié)石復(fù)發(fā)率越高（P＜0.05）；兩組之間比較結(jié)石復(fù)發(fā)率無顯著差異（P＞0.05）。見表3。

表3 兩組患者結(jié)石復(fù)發(fā)率比較[n’/n*，（%）]

3 討論

經(jīng)T 管竇道膽道鏡治療肝內(nèi)膽管殘石并狹窄時(shí)，除外患者的依從性、術(shù)后T 管意外滑落、術(shù)者經(jīng)驗(yàn)、設(shè)備和器械的限制外，其結(jié)石清除率還與手術(shù)次數(shù)、殘石分布范圍、膽管狹窄程度有關(guān)，這三者互為因果，貫穿著肝內(nèi)膽管結(jié)石患者的疾病發(fā)展整個(gè)過程。多次手術(shù)后結(jié)石復(fù)發(fā)者其膽管慢性炎癥、纖維化更明顯，相對(duì)的其結(jié)果就是膽管狹窄程度嚴(yán)重、膽管上皮細(xì)胞功能退化，膽汁排泄不暢，反復(fù)發(fā)作膽道感染促進(jìn)膽管結(jié)石的產(chǎn)生。廣泛分布的肝內(nèi)膽管結(jié)石增加手術(shù)碎石、取石負(fù)荷，增加膽道鏡治療次數(shù)，本研究對(duì)照組中就有多達(dá)10次膽道鏡治療，總體治療風(fēng)險(xiǎn)加大，增加了患者的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，降低了依從性。狹窄程度越重，狹窄上段膽管越容易形成結(jié)石，擴(kuò)張的膽管出現(xiàn)結(jié)石堆積現(xiàn)象，甚至出現(xiàn)分支膽管充滿型結(jié)石，在處理該類殘石時(shí)，常常會(huì)出現(xiàn)膽道鏡難以通過，取石網(wǎng)籃通過狹窄和結(jié)石的縫隙難以套取結(jié)石，而球囊擴(kuò)張的辦法，擴(kuò)張過程中也容易移位，常常需多次擴(kuò)張才能達(dá)到效果。但少數(shù)膜性狹窄，雖然狹窄膽管的直徑＜2mm，但其臨近膽管粘膜受損程度并不嚴(yán)重，狹窄也容易解除，術(shù)后反而不易復(fù)發(fā)；反之，某些被劃定為輕度狹窄的其膽管壁慢性炎癥已較重，狹窄分布較長呈管狀或串珠樣，這類患者的狹窄難以解除，結(jié)石清除率較低、復(fù)發(fā)率高，故需要更合理的肝內(nèi)膽管結(jié)石及狹窄的分型及分類標(biāo)準(zhǔn)，以指導(dǎo)臨床應(yīng)用。

經(jīng)T 管竇道膽道鏡+球囊擴(kuò)張方法治療肝內(nèi)膽管狹窄并殘石，手術(shù)難度不大，風(fēng)險(xiǎn)可控，創(chuàng)傷小，開展較容易，不僅能夠系統(tǒng)全面地檢查肝內(nèi)膽管狹窄情況，通過發(fā)現(xiàn)“彗星征”獲得肝內(nèi)膽管結(jié)石合并狹窄的重要線索，同時(shí)利用球囊撐開狹窄膽管，其清除率高于單純膽道鏡治療狹窄并殘石，且輕微并發(fā)癥存在顯著優(yōu)勢(shì)，無膽道大出血并發(fā)癥。分析原因：①擴(kuò)張球囊預(yù)先通過狹窄段膽管，狹窄膽管管壁受力均勻，不易移位，擴(kuò)張效果好于網(wǎng)籃套石和活檢鉗擴(kuò)張，總的治療時(shí)間有所下降；且對(duì)狹窄部分膽管醫(yī)源性損傷較小，不易損傷伴行的門靜脈及肝動(dòng)脈，減少出血及視野不清對(duì)殘石清除率的影響，因此也同時(shí)減少了灌注液的使用，避免了狹窄上段膽道內(nèi)高壓，減少手術(shù)應(yīng)激、損傷所帶來的術(shù)后一過性反應(yīng)熱，以及灌注液過多進(jìn)入腸道導(dǎo)致的嘔吐和腹瀉。②Ⅲ級(jí)以上的肝內(nèi)膽管開口狹窄并殘石，單純膽道鏡往往能夠看到卻取不到，可以直接向狹窄部位置入導(dǎo)絲及擴(kuò)張球囊后擴(kuò)張?jiān)撎帾M窄后，再行碎石、取石。近年來，超細(xì)膽道鏡被用于Ⅳ級(jí)以上膽管結(jié)石取得一定效果[3]，結(jié)合球囊擴(kuò)張必將進(jìn)一步增加結(jié)石清除率。③對(duì)一些膽管開口與鏡身成角過大者，單純通過軟質(zhì)膽道鏡鏡身難以撐開，其他方法不易進(jìn)行擴(kuò)張，而通過先置入導(dǎo)絲，再置入擴(kuò)張球囊進(jìn)行擴(kuò)張，其成功率更高。

采用經(jīng)T 管竇道膽道鏡+球囊擴(kuò)張治療肝內(nèi)膽管狹窄并結(jié)石，如同其他內(nèi)鏡治療一樣，仍存在諸多局限性：①雖然可以通過球囊擴(kuò)張暫時(shí)解除膽管狹窄，取盡其上段殘石，但其膽管上皮細(xì)胞退化及新生無功能膽小管、慢性增生性炎纖維化等病理進(jìn)程[4]難以糾正，容易形成結(jié)石的微環(huán)境[5，6]亦不能改善，膽管炎易反復(fù)發(fā)作，遠(yuǎn)期再狹窄率高、結(jié)石復(fù)發(fā)率高的問題仍不能很好解決。②膽道狹窄時(shí)，上方膽管被動(dòng)擴(kuò)張，在狹窄暫時(shí)解除、結(jié)石取盡后，擴(kuò)張膽管隨之回縮，原有狹窄環(huán)可再次狹窄。③每次治療范圍有限，需要多次治療，治療時(shí)間也較長，治療期間容易發(fā)生T 管脫落、中斷治療等問題。

綜上所述，反復(fù)手術(shù)炎癥刺激、難以解除的膽管上皮退化及慢性增生性纖維化進(jìn)程、膽汁排泄不暢、反復(fù)的膽道感染、結(jié)石復(fù)發(fā)互為因果、密切關(guān)聯(lián)，導(dǎo)致肝內(nèi)膽管殘石并狹窄。經(jīng)T 管竇道膽道鏡+球囊擴(kuò)張術(shù)可一定程度提高結(jié)石清除率、減少狹窄膽道損傷率，減少并發(fā)癥的發(fā)生等，具有一定的臨床應(yīng)用價(jià)值。但如此復(fù)雜的致病機(jī)理決定了肝膽管結(jié)石治療也應(yīng)是多樣化的，如肝切除、膽腸吻合、經(jīng)皮經(jīng)肝膽道鏡、藥物治療等，需因人而異地加以選擇[7]。