冷萍 江海 李獻(xiàn)榮 楊嫻梅 陳慶榮

中醫(yī)診病主要有望、聞、問、切四種方法，簡稱“四診”，是觀察機(jī)體外在表象以了解疾病的病因、性質(zhì)及其內(nèi)在聯(lián)系，為辨證論治提供依據(jù)的基礎(chǔ)。中醫(yī)四診是決定中醫(yī)學(xué)“現(xiàn)象—狀態(tài)醫(yī)學(xué)”本質(zhì)特征的科學(xué)方法，是認(rèn)識人體生命規(guī)律所采取的思維方式，是不可取代的中醫(yī)診療方法。熟練運(yùn)用四診，對培養(yǎng)中醫(yī)臨床優(yōu)秀人才及中醫(yī)臨床學(xué)科發(fā)展具有十分重要的意義。

各種原因?qū)е卢F(xiàn)在醫(yī)學(xué)生普遍四診技能下降，影響其臨床實(shí)踐，導(dǎo)致以患者為中心的臨床實(shí)踐教學(xué)模式面臨巨大挑戰(zhàn)。為探索一種臨床帶教的新形式，我科以中醫(yī)四診為基礎(chǔ)展開培養(yǎng)學(xué)生理論與實(shí)踐能力的形成性評價(jià)研究，取得滿意成效。

1 材料與方法

1.1 研究對象2018年6月～2019年3月至我院實(shí)習(xí)的72 名中醫(yī)及中西醫(yī)結(jié)合臨床專業(yè)的實(shí)習(xí)學(xué)生，隨機(jī)分為實(shí)驗(yàn)組（n=36）和對照組（n=36），兩組在男女比例、專業(yè)人數(shù)、學(xué)制等方面，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。

1.2 干預(yù)措施所有學(xué)生均按照實(shí)習(xí)大綱常規(guī)進(jìn)行理論授課與實(shí)驗(yàn)教學(xué)，實(shí)驗(yàn)組學(xué)生增加課后理論知識作業(yè)及階段小測試，同時(shí)以實(shí)際患者處理過程進(jìn)行四診資料采集分析（若臨時(shí)條件不允許則以角色扮演形式進(jìn)行模擬），以鍛煉學(xué)生理論知識轉(zhuǎn)化為實(shí)踐的能力。

1.3 評價(jià)方法由研究團(tuán)隊(duì)設(shè)計(jì)試卷對兩組實(shí)習(xí)生進(jìn)行出科理論能力考試，采取模擬病例接診、四診分析考核兩組的實(shí)踐操作能力，由帶教老師對實(shí)習(xí)生學(xué)習(xí)積極主動(dòng)性進(jìn)行評分，采取百分制，根據(jù)得分對不同教學(xué)模式的效果進(jìn)行評估。同時(shí)由科教科組織實(shí)習(xí)生對帶教老師不同帶教模式的滿意程度通過問卷調(diào)查進(jìn)行無記名評價(jià)。了解不同帶教模式在實(shí)習(xí)生中的接受程度。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法采用Microsoft Excel 工作表對數(shù)據(jù)進(jìn)行收集整理，數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)分析及統(tǒng)計(jì)圖采用SPSS 22.00 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件處理。考核成績及滿意度評分采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，用t檢驗(yàn)，滿意率用%表示，采用卡方檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，P＜0.01為差異有顯著統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 出科考核成績基礎(chǔ)專業(yè)知識實(shí)驗(yàn)組同對照組無明顯統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P＞0.05），臨床實(shí)踐能力評分實(shí)驗(yàn)組優(yōu)于對照組（P＜0.05），自主學(xué)習(xí)能力評分實(shí)驗(yàn)組明顯優(yōu)于對照組（P＜0.05），見表1。

表1 實(shí)習(xí)生出科考核成績

2.2 帶教滿意程度評價(jià)滿意率實(shí)驗(yàn)組同對照組比較無明顯統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（χ2=0.0763，P＞0.05），但實(shí)驗(yàn)組非常滿意的人數(shù)較對照組多（χ2=9.0904，P＜0.05），且滿意度評分實(shí)驗(yàn)組明顯高于對照組（t=8.5192，P＜0.01），見表2。

表2 實(shí)習(xí)生教學(xué)滿意度調(diào)查（n）

3 討論

中醫(yī)四診是中醫(yī)臨床工作的基礎(chǔ)，但因四診理論知識繁多龐雜，臨床實(shí)習(xí)過程中患者對自身隱私及保護(hù)意識加強(qiáng)等因素，實(shí)習(xí)生醫(yī)學(xué)臨床實(shí)踐受到限制[1]。學(xué)生大多停留在知識層面，即使通過傳統(tǒng)的實(shí)習(xí)過程亦無法有效地將學(xué)到的知識運(yùn)用于實(shí)踐中。因此需要進(jìn)一步探索有別于傳統(tǒng)教學(xué)模式的臨床帶教模式。

本研究通過基于中醫(yī)四診技能實(shí)訓(xùn)形成性評價(jià)帶教模式，對學(xué)生出科考試時(shí)具備的基礎(chǔ)專業(yè)知識水平、臨床實(shí)踐操作能力和自主學(xué)習(xí)能力評分等進(jìn)行評估教學(xué)效果，研究發(fā)現(xiàn)，基于中醫(yī)四診技能實(shí)訓(xùn)的形成性教學(xué)模式培養(yǎng)的實(shí)習(xí)生具有不亞于傳統(tǒng)教學(xué)模式培養(yǎng)的學(xué)生的基礎(chǔ)專業(yè)知識（兩組學(xué)生成績分別為85.73±7.84和87.22±7.13，P=0.4017），且臨床實(shí)踐能力強(qiáng)于傳統(tǒng)教學(xué)模式培養(yǎng)的實(shí)習(xí)生（兩組學(xué)生成績分別為75.19±9.72和82.53±6.34，P=0.0003），自主學(xué)習(xí)新知識的積極主動(dòng)性及能力也優(yōu)于傳統(tǒng)教學(xué)模式的學(xué)生（兩組學(xué)生成績分別為69.49±12.11和79.33±11.81，P=0.0008）。另外實(shí)習(xí)學(xué)生對基于中醫(yī)四診技能實(shí)訓(xùn)的形成性教學(xué)模式滿意度評分更高（兩組評分為81.35±9.02和87.47±8.77，P=0.0047），更容易推廣實(shí)施。

目前，我國醫(yī)學(xué)院校的教學(xué)評估模式多以終結(jié)性評價(jià)為主，輕過程，重結(jié)果，單純的終結(jié)性考試不能體現(xiàn)出學(xué)習(xí)效果，而傳統(tǒng)的教學(xué)過程亦不能隨時(shí)了解學(xué)生在臨床實(shí)習(xí)過程中對于理論知識掌握缺陷及實(shí)踐操作、臨床思維等方面的不足，不能及時(shí)作出教學(xué)方案的調(diào)整，在一定程度上不適應(yīng)創(chuàng)新人才培養(yǎng)模式的需求。而新的形成性評價(jià)是一種有別于傳統(tǒng)終結(jié)性評價(jià)的新教學(xué)模式。形成性評價(jià)是指在教學(xué)過程中為了解學(xué)生的學(xué)習(xí)情況，及時(shí)發(fā)現(xiàn)教學(xué)中的問題而進(jìn)行的評價(jià)[2]。形成性評價(jià)常采用非正式考試或單元測驗(yàn)的形式來進(jìn)行，帶教老師可以不斷地收集學(xué)生信息，隨時(shí)了解學(xué)生在學(xué)習(xí)上的進(jìn)展情況，獲得教學(xué)過程中的連續(xù)反饋，判斷學(xué)生的個(gè)體優(yōu)勢及不足，為教師隨時(shí)調(diào)整教學(xué)計(jì)劃、改進(jìn)教學(xué)方法提供參考。相比傳統(tǒng)教學(xué)模式更注重教學(xué)的發(fā)展和變化過程，強(qiáng)調(diào)學(xué)生與學(xué)生、教師與學(xué)生的相互影響和作用[3]。實(shí)驗(yàn)結(jié)果證實(shí)[4，5]，在醫(yī)學(xué)教育中使用形成性評價(jià)，可使醫(yī)學(xué)生的知識掌握及應(yīng)用能力、自主學(xué)習(xí)能力、創(chuàng)新思辨能力、團(tuán)隊(duì)合作和交流溝通能力等得到顯著提高。在醫(yī)學(xué)院校建立形成性評價(jià)體系有助于客觀評價(jià)醫(yī)學(xué)生的學(xué)習(xí)能力和綜合素質(zhì)、教師的教學(xué)方式及質(zhì)量，具備動(dòng)態(tài)性和反思性[5]。但形成性評價(jià)的教學(xué)模式雖然引進(jìn)臨床帶教工作中較長時(shí)間，但是存在一定的局限性。多數(shù)實(shí)習(xí)生在某一科室輪轉(zhuǎn)時(shí)間較短，在較短時(shí)間內(nèi)完成數(shù)次評價(jià)以了解學(xué)生的優(yōu)缺點(diǎn)勢必存在偏頗，可能對最終的研究結(jié)果造成影響。因此真正驗(yàn)證并探索一種形成性評價(jià)的臨床帶教模式，需要學(xué)?；蛘呓虒W(xué)單位定期對教師進(jìn)行理論培訓(xùn)和專業(yè)訓(xùn)練等，力求讓每一位教師都能充分理解和掌握各種評價(jià)方式。

綜上所述，在中醫(yī)內(nèi)科臨床帶教工作中，以中醫(yī)四診部分展開針對培養(yǎng)學(xué)生理論與實(shí)踐能力的形成性評價(jià)研究，可以促進(jìn)學(xué)生從被動(dòng)聽課、被動(dòng)實(shí)踐轉(zhuǎn)向主動(dòng)求知、主動(dòng)學(xué)習(xí)，是一種能夠有效提高學(xué)生理論知識轉(zhuǎn)化為臨床能力的有效手段，值得臨床推廣。