李金盤　王清富　陳鐵鋒　楊韓英

[摘要]目的探討經(jīng)皮椎間孑L鏡腰椎間盤切除術（ PEID）和椎板開窗腰椎間盤切除術治療腰椎間盤突出癥的優(yōu)劣差異。方法選取2017年1月- 2018年1月于我院收治的120例腰椎間盤突出癥患者，依據(jù)住院順序隨機分為觀察組和對照組，每組60例，觀察組行PELD，對照組行椎板開窗腰椎間盤切除術，術后隨訪6個月，觀察兩組患者手術切口長度、手術時間、術中出血量、術后臥床時間和術后住院時間，比較兩組患者治療前后的疼痛情況（VAS評分）及生活質量（ODI指數(shù)）情況，并比較兩組患者治療6個月后的臨床療效（MacNah優(yōu)良率）。結果兩組患者的手術時間比較差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05），觀察組的切口長度、術中出血量、術后臥床時間及術后住院時間均明顯小于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）;兩組患者治療后任一時間點的VAS評分和ODI指數(shù)均明顯低于治療前，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05），治療后1周及1、3、6個月，觀察組患者的VAS評分和ODI指數(shù)均分別低于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05），術后隨訪6個月，觀察組患者術后的臨床療效（MacNab優(yōu)良率91.67%）明顯優(yōu)于對照組（MacNah優(yōu)良率78.33%），差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。結論經(jīng)皮椎間孔鏡腰椎間盤切除手術創(chuàng)傷小，術后恢復快，能明顯減輕患者疼痛程度，改善患者術后生活質量，其臨床療效顯著。

[關鍵詞]腰椎間盤突出;椎板開窗;椎間孔鏡;生活質量

[中圖分類號] R687.3

[文獻標識碼]A

[文章編號]2095-0616（ 2019） 01-204-04

腰椎間盤突出癥（ lumbar disc hemiation，LDH）是引起腰腿疼痛的骨科的常見病和多發(fā)病，多見于20 - 40歲的青壯年，男性多于女性，并與勞動強度及外傷有關[1]。LDH的主要治療方式為保守治療和手術治療，對于經(jīng)保守治療無效患者需行手術治療，傳統(tǒng)的手術方法常采用椎板開窗腰椎間盤切除術（ fenestration discectomy，F(xiàn)D），其具有創(chuàng)傷大、術后恢復慢、并發(fā)癥多及易復發(fā)等缺點;隨著微創(chuàng)技術的不斷發(fā)展與更新，經(jīng)皮椎間孔鏡技術不斷被應用于臨床治療腰椎間盤突出癥[2]。相關資料表明，PELD具有療效確切、創(chuàng)傷小、對脊柱穩(wěn)定性影響小及術后恢復快等特點，因而受到越來越多學者的青睞，但其治療效果尚無統(tǒng)一意見[3]。本研究采用PELD和FD術治療腰椎間盤突出癥患者，旨在探討PELD的臨床治療效果，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2017年1月- 2018年1月于我院收治的120例腰椎間盤突出癥患者，隨機分為觀察組和對照組，每組60例，觀察組男35例，女25例;年齡29 - 69歲，平均（46.7±5.4）歲;體重指數(shù)19 - 24kg/cm2，平均（21.76±1.65） kg/cm2;中央型突出19例，旁中央型突出25例，極外側型突出16例;病程3個月- 15年，平均（37.18±2.36）個月。對照組男33例，女27例;年齡28 - 69歲，平均（ 45.81+ 5.67）歲;體重指數(shù)19 - 24kg/cm2，平均（ 22.25±1.47） kg/cm2;中央型突出18例，旁中央型突出27例，極外側型突出15例;病程3個月- 16年，平均（ 36.92±2.54）個月。納入標準：（1）常規(guī)檢查患者腰椎正側位X線、腰椎CT及MRI等相關檢查，單節(jié)段單側腰椎間盤突出不伴側隱窩狹窄、后縱帶或黃韌帶肥厚鈣化;（2）經(jīng)保守治療3個月無效或反復發(fā)作;（3）初次手術;（4）患者及家屬知情同意并簽署同意書。排除標準：（1）存在明顯手術禁忌者;（2）雙側或多節(jié)段腰椎間盤突出;（3）合并有腰椎間盤感染性病變者。兩組患者的性別、年齡、體重、病程等一般資料比較均無統(tǒng)計學意義（P>0.05），具有可比性。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會批準。

1.2 手術方法

兩組患者手術均由同組臨床醫(yī)師完成。觀察組：經(jīng)皮椎間孔鏡腰椎間盤切除術，患者取俯臥位，架起“U”型墊，使其腹部懸空，經(jīng)C形臂X線檢查確定皮膚進針點，并在體表標記。常規(guī)消毒，鋪巾，0.5%利多卡因局部浸潤麻醉。根據(jù)體表標記點緩慢置入穿刺針，在X線透視下使穿刺針緊貼上關節(jié)突前經(jīng)椎間孔穿入病變節(jié)段的椎間盤內(nèi)。拔出針芯，沿穿刺針注入美藍溶液，使其浸潤椎間盤并使髓核組織染色。沿置入導絲為中點的皮膚上切開7 - 8mm的小切口，逐級插入導棒并逐級擴張導管，擴大手術通路。以環(huán)鉆和磨鉆逐級打磨上關節(jié)突前上部，逐級擴大椎間孔與椎管，置人工作管道（ 7.5mm），經(jīng)工作套管插入椎間孔鏡，用髓核鉗將突出、脫出或游離的藍染的髓核組織慢慢切除，探查并松解神經(jīng)根。最后將纖維環(huán)撕裂口皺縮成形，充分止血，依次取出椎間孔鏡和工作套管，縫合傷口，包扎。

對照組行標準后路椎板開窗腰椎間盤切除術，患者取俯臥位，架起“U”型墊，使其腹部懸空，C形臂X線透視以確診手術椎間盤并做標記。常規(guī)消毒，鋪巾，根據(jù)術前透視的定位標記，以病變椎體棘突為中點作背部正中切口約4 cm左右，逐層切開皮膚、皮下組織及筋膜，剝離棘突和椎板后軟組織，顯露病變側椎板至關節(jié)突，用咬骨鉗咬除部分椎板行開窗，去除硬膜外黃韌帶，顯露硬脊膜與神經(jīng)根。顯露突出的椎間盤。切開后縱韌帶及纖維環(huán)，摘除突出的髓核及椎間隙內(nèi)游離髓核。再次探查椎管及神經(jīng)根管，將神經(jīng)根松解生理鹽水沖洗，嚴密止血，放置引流管引流，逐層關閉。

1.3 觀察指標

（1）觀察兩組患者手術切口長度、手術時間、術中出血量、術后臥床時間和術后住院時間。（2）疼痛狀況：采用VAS評分0- 10分評定，分別記錄兩組患者治療前、治療后1周及1、3、6個月的疼痛情況，0分代表無痛，10分代表劇烈疼痛，中間部分為不同程度的疼痛，分數(shù)越高疼痛越明顯。（3）生活質量情況[4]：采用Oswestry功能障礙指數(shù)（ODI）對患者手術前后日常生活能力進行評定。記錄治療前、治療后1周及1、3、6個月的生活質量情況，ODI為0提示正常，越接近100%提示患者功能障礙越嚴重。（4）比較兩組患者治療6個月后的臨床療效，依據(jù)改良MacNab標準評定[5]，優(yōu)：臨床癥狀消失，直腿抬高> 70°，肌力正常;良：時有輕度臨床癥狀，但不影響日常工作生活，直腿抬高< 70°，但比術前增加300，肌力4級;可：臨床癥狀較術前有所緩解，偶需服用止痛藥，直腿抬高< 30°，但比術前增加15°，肌力3級;差：臨床癥狀無明顯變化甚至加重，須服用止痛藥。MacNab優(yōu)良率=（優(yōu)+良），總例數(shù)×100%。

1.4 統(tǒng)計學方法

所有數(shù)據(jù)應用SPSS22.0軟件進行分析，計量資料以（x±s）表示，采用t檢驗;計數(shù)資料以百分數(shù)表示，采用X檢驗，等級資料采用秩和檢驗。P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 兩組患者手術資料比較

所有患者的手術均順利完成，未出現(xiàn)定位錯誤、硬脊膜神經(jīng)根損傷等嚴重并發(fā)癥。兩組患者的手術時間比較，差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05），觀察組的切口長度、術中出血量、術后臥床時間及術后住院時間均明顯小于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。見表l。

2.2 兩組治療前后VAS評分比較

治療前，兩組VAS評分比較差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05）;兩組患者治療后任一時間點的VAS評分均明顯低于治療前，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05），治療后l周及l(fā)、3、6個月，觀察組患者的VAS評分均分別低于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。見表2。

2.3 兩組治療前后ODI指數(shù)比較

治療前，兩組ODI指數(shù)比較差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05）;兩組患者治療后任一時間點的ODI指數(shù)均明顯低于治療前，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05），治療后1周及1、3、6個月，觀察組患者的ODI指數(shù)均分別低于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。見表3。

2.4 兩組患者術后臨床療效比較

術后隨訪6個月，觀察組患者術后的臨床療效（MacNab優(yōu)良率91.67%）明顯優(yōu)于對照組（MacNab優(yōu)良率78.33%），差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。見表4。

3 討論

LDH是脊柱外科的常見疾病，隨著社會發(fā)展、工作及生活方式的改變，LDH的發(fā)病率逐年上升，且呈年輕化趨勢，其治療方式主要是保守治療和手術治療，絕大多數(shù)的LDH患者首選保守治療，因保守治療可使大多患者癥狀得以緩解，僅10%的患者經(jīng)保守治療無效后最終需手術治療[l]。以往LDH常用的手術方法是FD，隨著脊柱微創(chuàng)技術的不斷發(fā)展與更新，F(xiàn)ELD逐漸被應用于臨床，相關資料顯示，PTED手術為局部麻醉，麻醉風險較小，手術的切口較小，患者術后疼痛程度較FD手術改善明顯，當天即可下床適當活動，能夠早期進行功能鍛煉，有利于患者術后快速恢復及生活質量的提高，這與本研究結果一致。然而，臨床對其治療效果尚存在不同意見。本研究結果顯示，兩組患者治療后任一時間點的VAS評分與ODI指數(shù)均明顯低于治療前，治療后l周及l(fā)、3、6個月，觀察組患者的VAS評分與ODI指數(shù)均分別低于對照組，術后隨訪6個月，觀察組患者術后的臨床療效（ MacNab優(yōu)良率91.67%）明顯優(yōu)于對照組（MacNab優(yōu)良率78.33%）。這表明，經(jīng)皮椎間孔鏡腰椎間盤切除手術能夠明顯減輕患者疼痛程度，改善患者術后生活質量，其臨床療效顯著。

PD手術損傷相對較大，其破壞黃韌帶、椎板及其周圍組織，發(fā)生局部瘢痕的粘連較嚴重，且術后脊柱穩(wěn)定性下降，易導致患者慢性腰痛[6]。另外，瘢痕組織容易痛硬膜囊產(chǎn)生粘連，分離困難，遠期易復發(fā)，再次手術困難，神經(jīng)根損傷相當高[7]。PELD具有經(jīng)皮微創(chuàng)穿刺和內(nèi)窺鏡技術及射頻消融的優(yōu)勢[8]，它是通過安全的三角區(qū)域置人工作通道，仔細清除病變的椎間盤同時行椎間孔減壓術，穩(wěn)定脊柱結構的同時盡可能降低脊髓的損傷[9]。加上內(nèi)窺鏡直視操作，可清晰顯露纖維環(huán)、椎間盤、神經(jīng)根及其周圍組織結構，且它可在直視下切除巨大突出、脫垂、游離的髓核組織，手術清理徹底，安全性比較高，減壓效果明顯[10]，同時它還可以通過環(huán)鋸對狹窄的神經(jīng)根管行擴大成形[11]，故它可使腰痛及下肢放射痛的癥狀得到有效的緩解，從而減輕患者痛苦，改善患者生活質量[12]。另外，該手術利用射頻熱凝對椎間盤和纖維環(huán)行皺縮成形術以保留了大部分未突出的椎間盤的組織活力，從而減少術后患者遠期復發(fā)。因此，與PD手術相比，PELD不僅創(chuàng)傷小、恢復快、疼痛輕，且其在保持了腰椎后方解剖結構，有效提高了腰椎的穩(wěn)定性的基礎上，手術清理與減壓效果明顯，癥狀改善明顯，因而其臨床療效較好[13]。然而，該手術亦存在潛在的局限性，如學習時間與過程的曲折、射線的危害等[14-15]。

綜上所述，經(jīng)皮椎間孔鏡腰椎間盤切除手術創(chuàng)傷小，術后恢復快，能明顯減輕患者疼痛程度，改善患者術后生活質量，其臨床療效顯著。

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