王靜博

（鄭州仁濟醫(yī)院急診科，河南 鄭州 450000）

急危重癥患者由于病情危重、病情變化快、并發(fā)癥多、死亡率高，患者多在初步搶救成功后需接受進(jìn)一步的檢查、轉(zhuǎn)科，為后續(xù)治療做好準(zhǔn)備。急危重癥患者在院內(nèi)轉(zhuǎn)運途中易發(fā)生護理風(fēng)險事件，加之患者家屬往往承受較大心理壓力，情緒易失控。因此，護理人員在對危重癥患者實施院內(nèi)轉(zhuǎn)運的過程中承受著較大的轉(zhuǎn)運風(fēng)險[1]。為探討護理風(fēng)險管理在急危重癥患者院內(nèi)轉(zhuǎn)運風(fēng)險事件中的預(yù)防作用，現(xiàn)對我院接診的140例患者進(jìn)行研究，報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取我院2017年4月至2017年10月急診院內(nèi)轉(zhuǎn)運急危重癥患者70例為研究對象：

性別 男 女48例 22例年齡 最小 最大24歲 77歲傷情種類 大肢體離斷傷 顱腦損傷 毀損傷 創(chuàng)傷失血性休克22例 14例 16例 18例選取我院2017年10月至2018年4月實施護理風(fēng)險管理的急診院內(nèi)轉(zhuǎn)運急危重癥患者70例為研究對象：性別 男 女55例 15例年齡 最小 最大22歲 78歲傷情種類 大肢體離斷傷 顱腦損傷 毀損傷 創(chuàng)傷失血性休克20例 15例 19例 16例

兩組患者一般資料無明顯差異（P＜0.05），存在可比性。

納入標(biāo)準(zhǔn)：符合急診科綠色通道管理中的“6大重點病種”中符合我院救治范圍的：急性創(chuàng)傷、急性顱腦損傷。特殊原因的：患者及家屬知情同意，簽署知情同意書，醫(yī)院管理委員會批準(zhǔn)。

排除標(biāo)準(zhǔn)：精神異常及溝通障礙者；使用大劑量血管活性藥物治療后患者血壓仍不穩(wěn)定者。

1.2 方法

我院于2017年10月實施護理風(fēng)險管理

1.2.1 管理方法

（1）強化護理安全意識：由科室組織護理人員學(xué)習(xí)護理安全管理舉措、《護理核心制度》、《護士條例》，強化其風(fēng)險意識，提高護理人員的應(yīng)變能力，重視急危重癥患者臨床護理路徑的學(xué)習(xí)。每月開展護理安全知識講座，讓護理人員學(xué)習(xí)相關(guān)法律、法規(guī)，增強其自我保護意識，避免因自身法律知識欠缺造成的護理風(fēng)險事件。（2）完善轉(zhuǎn)運護士的準(zhǔn)入制度：轉(zhuǎn)運護士需嚴(yán)格考核達(dá)標(biāo)后方可上崗，采用分層級管理制度N2級以上人員負(fù)責(zé)轉(zhuǎn)運，轉(zhuǎn)運途中，嚴(yán)密觀察患者病情。（3）落實急救藥品及急救設(shè)備管理：由專人負(fù)責(zé)急救儀器的保養(yǎng)、維護、管理，保證其功能完好。采用電子表格效期提醒管理，規(guī)范藥品使用及效期管理，后期班班進(jìn)行電子效期檢查，杜絕過期藥，避免影響藥品使用。（4）轉(zhuǎn)運前準(zhǔn)備：轉(zhuǎn)運前對患者及家屬行告知義務(wù)，讓其了解轉(zhuǎn)運目的、轉(zhuǎn)運途中的不安全因素、轉(zhuǎn)運途中可能出現(xiàn)的異?，F(xiàn)象，取得患者及家屬的理解與配合。轉(zhuǎn)運前護士詳細(xì)填寫《危重患者安全轉(zhuǎn)運評估單》，調(diào)度提前與到達(dá)科室的護理人員溝通，開通綠色通道，優(yōu)先對急危重癥患者檢查，并與之交代病情。

1.2.2 系統(tǒng)評估

（1）循環(huán)系統(tǒng)評估：評估患者循環(huán)系統(tǒng)是否穩(wěn)定，對于循環(huán)系統(tǒng)不穩(wěn)定的患者，首先予以相應(yīng)干預(yù)，待病情相對穩(wěn)定后轉(zhuǎn)運，轉(zhuǎn)運前開放外周靜脈通道以備用藥或補液，依病情可開通中心靜脈置管。（2）神經(jīng)系統(tǒng)評估：觀察患者的意識狀態(tài)、對光反射、瞳孔大小及肢體活動情況，預(yù)見轉(zhuǎn)運途中患者可能出現(xiàn)的并發(fā)癥，并準(zhǔn)備好相應(yīng)的應(yīng)急預(yù)案。（3）呼吸系統(tǒng)評估：觀察患者呼吸、皮膚和黏膜的顏色改變、血氧飽和度以及呼吸運動狀態(tài)，針對呼吸衰竭的患者轉(zhuǎn)運前應(yīng)當(dāng)建立人工氣道，需要輔助呼吸的患者，連接好呼呼吸氣囊或便攜式呼吸機，調(diào)整參數(shù)后轉(zhuǎn)運。

1.2.3 轉(zhuǎn)運前的準(zhǔn)備

（1）管道管理：轉(zhuǎn)運前充分固定胃管、導(dǎo)尿管、輸液管、氣管插管以及中心靜脈導(dǎo)管等，并確保導(dǎo)管插入正確位置，且無移位和脫落情況，導(dǎo)管處于通暢狀態(tài)。（2）轉(zhuǎn)運人員的配置及急救藥物的準(zhǔn)備：轉(zhuǎn)運前根據(jù)患者病情嚴(yán)重程度配備轉(zhuǎn)運人員的數(shù)量，同時準(zhǔn)備急救藥品。轉(zhuǎn)運人員必須是接受過專業(yè)培訓(xùn)的護理人員或醫(yī)生，并且熟悉患者病情，能及時作出緊急處理。準(zhǔn)備急救物品和藥品，針對嚴(yán)密監(jiān)護下的轉(zhuǎn)運患者需配備便攜式除顫儀、脈氧儀、心電監(jiān)護儀及簡易呼吸氣囊等搶救物品。同時配備抗心律失常、血管活性藥、甘露醇、腎上腺素、利多卡因等搶救藥品。（3）轉(zhuǎn)運前與相關(guān)科室溝通，并讓科室做好接待準(zhǔn)備，并備好所需設(shè)備。同時設(shè)計最佳路線，以最快的速度將患者轉(zhuǎn)運至目的科室。

1.2.4 轉(zhuǎn)運途中安全護理

（1）觀察患者病情：轉(zhuǎn)運途中，觀察患者的神志瞳孔、呼吸情況、面色及胸廓起伏狀況，嚴(yán)密監(jiān)測其生命體征。（2）搬運患者：轉(zhuǎn)運途中使用約束帶和床護欄保護患者，防止患者墜床、拔管、誤吸等護理風(fēng)險事件發(fā)生。上下坡時保證患者頭部位于高位；針對骨折患者，應(yīng)當(dāng)先固定后搬運，保持動作輕柔，避免搬運時出現(xiàn)二次損傷。。（3）應(yīng)急事件處理：著重觀察急危重癥患者的呼吸頻率、節(jié)律、深度，通過綜合分析了解患者循環(huán)功能和外周臟器的灌注情況，一旦病情發(fā)生變化，采用就近的醫(yī)療資源對患者實施救護，處理好應(yīng)急事件后詳細(xì)填寫轉(zhuǎn)運護理記錄。

1.2.5 轉(zhuǎn)運后交接

將急危重癥患者轉(zhuǎn)運到相應(yīng)科室后，與管床護士交接，并向管床護士詳細(xì)說明患者姓名、病情、護理措施、診斷結(jié)果、特殊治療及病歷資料等，在交接單上簽字，待患者得到妥善安置后，轉(zhuǎn)運人員離開。

1.3 觀察指標(biāo)

記錄護理風(fēng)險管理實施前、實施后院內(nèi)轉(zhuǎn)運風(fēng)險事件發(fā)生率，轉(zhuǎn)運過程中護理風(fēng)險事件預(yù)防成功率，預(yù)防成功標(biāo)準(zhǔn)：護理人員正確處理心肺驟停、活動性出血、氧飽和度下降及呼吸增快等，患者上述情況得以改善；固定脫落的導(dǎo)管、胃管、引流管；快速、正確處理因素導(dǎo)致的轉(zhuǎn)運延遲。從急診轉(zhuǎn)運至病房、重癥監(jiān)護室、手術(shù)室、檢查室的時間。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法

采用SPSS20.0軟件對本研究數(shù)據(jù)進(jìn)行處理，計量資料以t檢驗，（±s）表示，計數(shù)資料以x2檢驗，差異有統(tǒng)計學(xué)意義為P＜0.05。

2 結(jié) 果

2.1 護理風(fēng)險管理實施前、后風(fēng)險事件發(fā)生及不良事件處理情況對比

實施護理風(fēng)險管理后，共發(fā)生3件院內(nèi)轉(zhuǎn)運風(fēng)險事件，其中2例休克，1例呼吸心臟驟停，發(fā)生率為4.29%；實施護理風(fēng)險管理前，共發(fā)生10件院內(nèi)轉(zhuǎn)運風(fēng)險事件，其中死亡1例，7例休克，2例呼吸心臟驟停，發(fā)生率為14.29%，實施后院內(nèi)轉(zhuǎn)運風(fēng)險事件發(fā)生率低于實施前，轉(zhuǎn)運過程中護理風(fēng)險事件預(yù)防成功率100.00%，較實施前高70.00%，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），見表1。

表1 實施前、后風(fēng)險事件發(fā)生及護理風(fēng)險事件預(yù)防情況比較（n，%）

2.2 護理風(fēng)險實施前、后轉(zhuǎn)運時間比較

實施護理風(fēng)險管理后，從急診室轉(zhuǎn)運至病房、重癥監(jiān)護室、手術(shù)室、檢查室的時間均較實施前短，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），見表2。

表2 實施前、后轉(zhuǎn)運時間比較（±s，min）

表2 實施前、后轉(zhuǎn)運時間比較（±s，min）

觀察時間 n 轉(zhuǎn)運至病房 轉(zhuǎn)運至重癥監(jiān)護室 轉(zhuǎn)運至手術(shù)室 轉(zhuǎn)運至檢查室實施前 70 25.34±2.08 35.34±2.08 37.05±3.55 23.34±2.15實施后 70 12.34±1.74 16.34±1.44 15.79±2.34 11.31±1.07 t 40.11 62.84 41.84 41.91 P 0.00 0.00 0.00 0.00

3 討 論

急危重癥患者由于病情兇險、復(fù)雜、進(jìn)展快、死亡率高等特征，多在初步搶救后需接受診斷性檢查、急診手術(shù)或進(jìn)入重癥監(jiān)護室，雖然轉(zhuǎn)運過程僅僅只有短暫的時間，但卻存在者較多風(fēng)險隱患，除患者本身病情變化快、并發(fā)癥多、死亡風(fēng)險高外，還包括轉(zhuǎn)運環(huán)境、運輸工具、轉(zhuǎn)運人員的責(zé)任心、應(yīng)急處理能力、護理能力等。有關(guān)研究表明[2-3]，提高護理人員的安全護理服務(wù)意識，加強其風(fēng)險管理培訓(xùn)，才能降低風(fēng)險，確保護理安全，減少醫(yī)療糾紛。院內(nèi)轉(zhuǎn)運并非簡單運送患者的過程，而是一個集合了監(jiān)護、治療、護理的過程，院內(nèi)轉(zhuǎn)運的好壞直觀的反映了醫(yī)院的技術(shù)水平[4]。隨著患者及家屬維權(quán)意識的增強以及對醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量要求的提高，如何降低院內(nèi)轉(zhuǎn)運風(fēng)險事件發(fā)生，縮短轉(zhuǎn)運所需時間，提高護理風(fēng)險事件預(yù)防能力是護理管理者亟待解決的問題。護理風(fēng)險管理是指對患者、護理人員、探視人員面臨潛在風(fēng)險隱患進(jìn)行識別和評估，并采取有效干預(yù)措施預(yù)防的過程[5]

我院于2017年10月實施護理風(fēng)險管理，結(jié)果提示，與實施護理風(fēng)險管理前比較，實施后的風(fēng)險事件發(fā)生率明顯降低，轉(zhuǎn)運過程中護理風(fēng)險事件預(yù)防成功率明顯提高，且從急診室轉(zhuǎn)運至病房、重癥監(jiān)護室、手術(shù)室、檢查室的時間明顯縮短，表明護理風(fēng)險管理可有效預(yù)防急危重癥患者院內(nèi)轉(zhuǎn)運風(fēng)險事件發(fā)生，也能縮短轉(zhuǎn)運所需時間，提高護理人員護理風(fēng)險事件預(yù)防能力。通過護理風(fēng)險管理強化護理人員的安全管理意識，識別轉(zhuǎn)運途中的風(fēng)險，建立完善的安全護理風(fēng)險管理制度，制定院內(nèi)轉(zhuǎn)運救治體系，從根源上預(yù)防院內(nèi)轉(zhuǎn)運中風(fēng)險事件的發(fā)生[6]。轉(zhuǎn)運前，通過風(fēng)險評估做好轉(zhuǎn)運人員的配置、準(zhǔn)備好急救設(shè)備、配備好急救藥品，減少院內(nèi)轉(zhuǎn)運過程中的突發(fā)性死亡事件。同時，向患者及家屬行告知義務(wù)，建立醫(yī)患風(fēng)險共擔(dān)的醫(yī)患關(guān)系，減少醫(yī)療糾紛。轉(zhuǎn)運途中，嚴(yán)密觀察患者病情，檢測其生命體征，搬運途中加強安全護理，積極處理應(yīng)急事件，將患者轉(zhuǎn)運至目的科室后，完成交接，并填寫好轉(zhuǎn)運護理記錄后離開?？傊?，急危重癥患者護理風(fēng)險管理是一項長期性、持續(xù)性的工作，需不斷更新護理方式，轉(zhuǎn)變護理思想，長期堅持，不斷完善護理人員的風(fēng)險防范意識，持續(xù)改進(jìn)院內(nèi)轉(zhuǎn)運護理管理機制，從而為患者提供安全、優(yōu)質(zhì)的護理服務(wù)，確保轉(zhuǎn)運安全。

綜上所述，急危重癥患者護理風(fēng)險管理不僅可減少院內(nèi)轉(zhuǎn)運風(fēng)險事件的發(fā)生，還能縮短院內(nèi)轉(zhuǎn)運時間，提高護理人員對護理風(fēng)險事件預(yù)防能力，值得臨床推廣。隨著急救護理學(xué)和急救醫(yī)學(xué)知識的普及和推廣，院內(nèi)轉(zhuǎn)運理論和轉(zhuǎn)運技術(shù)的發(fā)展，急危重癥患者的院內(nèi)轉(zhuǎn)運勢必成為今后危重醫(yī)學(xué)發(fā)展的必然趨勢。