冒秋華

（海門市第四人民醫(yī)院手術(shù)室，江蘇 海門 226141）

老年群體多伴有不同程度上的骨質(zhì)疏松、血管硬化及痙攣，致使髖部骨折或髖關(guān)節(jié)壞死的風(fēng)險明顯增加[1]。髖關(guān)節(jié)置換術(shù)是借助人工生物材料將病變的骨關(guān)節(jié)替換，其治療效果及安全性備受臨床認可，不僅能夠?qū)⒉≡钣行谐?，緩解關(guān)節(jié)疼痛，還可促進患者髖關(guān)節(jié)活動能力恢復(fù)，但多數(shù)老年患者伴有各種疾病，手術(shù)耐受性欠佳，且術(shù)后易出現(xiàn)壓瘡、便秘、深靜脈血栓等并發(fā)癥，對患者術(shù)后恢復(fù)十分不利，實施合理有效的護理干預(yù)顯得尤為重要[2-3]。分層護理是基于患者實際生理與功能狀態(tài)對患者進行分層次、有針對性的護理，旨在盡可能的減少并發(fā)癥，加快患者康復(fù)進程。本研究旨在探討老年髖關(guān)節(jié)置換術(shù)患者實施分層護理干預(yù)的應(yīng)用效果，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2015年1月至2019年1月我院收治的老年髖關(guān)節(jié)置換術(shù)患者60例，采用隨機數(shù)表法分為兩組，每組各30例。觀察組男17例，女13例；年齡63-84歲，平均年齡（71.54±5.67）歲；手術(shù)原因：股骨頸骨折12例、髖關(guān)節(jié)骨關(guān)節(jié)病11例、股骨頭無菌性壞死7例。對照組男18例，女12例，年齡62-82歲，平均年齡（72.49±5.71）歲；手術(shù)原因：股骨頸骨折13例、髖關(guān)節(jié)骨關(guān)節(jié)病例10例、股骨頭無菌性壞死7例。本研究經(jīng)醫(yī)學(xué)倫理委員會批準。統(tǒng)計學(xué)比較兩組患者性別、年齡、手術(shù)原因等一般資料，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），有可對比性。

1.2 入選標準

1.2.1 納入標準

入選患者均符合髖關(guān)節(jié)置換術(shù)手術(shù)適應(yīng)證；年齡＞60；均自愿參與本研究并簽署知情同意書；臨床資料齊全。

1.2.2 排除標準

術(shù)前基本情況較差；存在心肺等臟器嚴重損害；意識模糊或合并精神系統(tǒng)疾病；伴有血液呼系統(tǒng)疾病。

1.3 方法

對照組予以常規(guī)護理，嚴密監(jiān)測患者生命體征，對患者及家屬給予健康教育，術(shù)后采取常規(guī)手術(shù)切口護理，注意切口敷料情況，輔以常規(guī)抗凝藥物；適當固定手術(shù)部位，以免傷口撕裂；指導(dǎo)患者進行適當?shù)墓δ苠憻挕Ｓ^察組實施分層護理干預(yù)，具體如下：①首先進行風(fēng)險評估，根據(jù)患者一般資料、臨床癥狀、生命體征、生化指標及影像學(xué)檢查結(jié)果，對護理風(fēng)險程度進行評估，分為三個風(fēng)險等級。②配備人員，依據(jù)護士職稱，工作經(jīng)驗，學(xué)歷等為不同護理風(fēng)險程度患者配備不同級別的護理人員，其中一級護士為主管護師或工作時間5年以上的護師；二級護士為工作經(jīng)驗3-5年的護師或工作5年以上的護士；三級護士為工作時間不足5年或進修護士。對于一級風(fēng)險者，配置1名一級護士，1名三級護士；二級風(fēng)險患者配備1名二級護士；三級風(fēng)險患者配備1名三級護士。③疼痛管理：術(shù)中予以椎管內(nèi)麻醉，根據(jù)患者疼痛表現(xiàn)，酌情采用股神經(jīng)阻滯麻醉。術(shù)后根據(jù)VAS評分采取藥物鎮(zhèn)痛或其他方式。需注意保持輕柔的護理動作[4]。④功能鍛煉：術(shù)后6h，床上行雙側(cè)足踝運動，被動背伸及內(nèi)外翻踝關(guān)節(jié)，15-20次/min。針對一、二級風(fēng)險患者，按摩股二頭肌、股四頭肌及腓腸肌，5min/次，術(shù)后1d，對股四頭肌進行等長收縮運動，15-20次/min，20-30次；術(shù)后2-3d，逐漸抬高床頭，幫助患者逐步適應(yīng)半臥位、坐位及站位，屈伸練習(xí)髖、膝關(guān)節(jié)，2-3次/d，15-20min/次，術(shù)后5d左右，依靠助行器練習(xí)站立及行走[5]。⑤并發(fā)癥預(yù)防護理：針對高危DVT患者，將腳后跟墊高，小腿與床面保持25°懸空狀態(tài)，并采用間歇充氣加壓裝置或足底靜脈泵進行預(yù)防；髖關(guān)節(jié)置換術(shù)治療后切口較大，若未合理處置，易導(dǎo)致切口感染，給患者增加痛苦。術(shù)后需嚴密關(guān)注傷口恢復(fù)情況，確保引流管暢通，詳細記錄引流量與性質(zhì)，一旦引流液達500mL，即刻告知醫(yī)生；定時清潔切口，確保干燥，以免創(chuàng)口感染，；控制親友探訪頻率，保持室內(nèi)通風(fēng)，陽光充足；向患者及家屬詳細介紹壓瘡風(fēng)險，術(shù)后準確評估皮膚狀態(tài)，對壓瘡風(fēng)險進行分級，對于高?；颊哂枰约訅禾?、充氣床墊、軟枕、水膠體敷料等減壓裝置。2h幫助患者變換一次體位。

1.4 觀察指標

①疼痛程度：術(shù)后24、48、72h采用VAS（視覺模擬評分法）標準對患者疼痛程度進行評估，標尺由0cm至10cm，即表示為0-10分，0分為無痛，10分為劇烈疼痛。②髖關(guān)節(jié)功能：術(shù)后3、6個月評估患者髖關(guān)節(jié)功能，主要包括疼痛、日?；顒幽芰Α⑿凶卟綉B(tài)、髖關(guān)節(jié)活動范圍等內(nèi)容，總分為100分，分值越高，提示髖關(guān)節(jié)功能越佳。③并發(fā)癥：記錄兩組患者切口感染、壓瘡及DVT（深靜脈血栓）等并發(fā)癥發(fā)生情況。

1.5 統(tǒng)計學(xué)方法

采用SPSS 18.0軟件進行數(shù)據(jù)處理，計量資料以 表示，采用t檢驗，計數(shù)資料用百分比表示，采用x2檢驗，P＜0.05為差異具有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 兩組疼痛評分比較

觀察組各時段疼痛評分均低于對照組，差異有有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。見表1。

表1 兩組疼痛評分比較（分，±s）

表1 兩組疼痛評分比較（分，±s）

組別 例數(shù) 24h 48h 72h對照組 30 3.67±0.38 2.86±0.15 2.62±0.08觀察組 30 2.28±0.21 2.13±0.11 1.94±0.05 t-20.248 24.821 45.587 P-0.000 0.000 0.000

2.2 兩組髖關(guān)節(jié)功能比較

觀察組3、6個月髖關(guān)節(jié)功能優(yōu)于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。見表2。

表2 兩組髖關(guān)節(jié)功能比較（分，±s ）

表2 兩組髖關(guān)節(jié)功能比較（分，±s ）

組別 例數(shù) 3個月 6個月對照組 30 62.58±5.94 81.65±7.83觀察組 30 70.64±6.85 90.68±6.37 t-5.622 5.658 P-0.000 0.000

2.3 兩組并發(fā)癥比較

觀察組并發(fā)癥發(fā)生率3（1 0.00%）較對照組8（30.00%）低，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。

3 討 論

髖關(guān)節(jié)是人體最大關(guān)節(jié)，人體上半部全部重量均由其承受，負責(zé)對雙腿運動進行支配，具有十分豐富的血運，對骨密度亦有較高的要求。因此，對于股骨頸骨折、髖關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎等老年患者而言，血供阻斷，保守治療效果往往不夠理想。髖關(guān)節(jié)置換術(shù)則通過利用生物材料將原有病變關(guān)節(jié)替換，實現(xiàn)良好的臨床效果[6]。但該項手術(shù)較為復(fù)雜，老年患者對手術(shù)本身、疼痛及麻醉耐受性較差，且術(shù)后患者需長期臥床，發(fā)生DVT的發(fā)生較高，若未及時處理，可能發(fā)生肌肉萎縮[7]。因此，積極探尋一種科學(xué)合理的護理措施對促進患者康復(fù)，對于改善生活質(zhì)量至關(guān)重要。

常規(guī)護理雖能夠滿足患者基礎(chǔ)需求，但目的性與針對性不足，易導(dǎo)致護理資源無法得到合理有效分配，不同風(fēng)險等級患者未獲得相匹配的措施，對于風(fēng)險等級較高的患者，護理措施仍未完善，無法有效規(guī)避風(fēng)險，而對于風(fēng)險等級較低的患者過度護理干預(yù)在浪費護理資源的同時，亦在一定程度上影響患者正常休息[8]。本研究以風(fēng)險評估為前提的分層護理，有助于醫(yī)院合理配置護理資源，不僅實現(xiàn)護理資源利用最大化，還可有效提高整體護理質(zhì)量。結(jié)果顯示，觀察組疼痛程度較對照組減輕，髖關(guān)節(jié)功能較對照組明顯改善，且并發(fā)癥發(fā)生率較對照組降低，提示分層護理在老年髖關(guān)節(jié)置換術(shù)患者中應(yīng)用效果顯著，利于促進患者術(shù)后康復(fù)。分層護理根據(jù)患者一般資料、生命體征、生化指標及影像學(xué)檢查結(jié)果等情況，對護理風(fēng)險程度進行分級，從而為進行針對性護理，配備相應(yīng)的護理人員提供合理依據(jù)；術(shù)后保持輕柔的護理動作，以緩解患者疼痛，并為患者提供循序漸進的功能鍛煉指導(dǎo)，由足踝部、股四頭肌到髖、膝關(guān)節(jié)，再到不同體位，站立行走的鍛煉，以促進患者髖關(guān)節(jié)功能恢復(fù)，避免過度鍛煉造成的二次損傷；評估患者發(fā)生不同并發(fā)癥的風(fēng)險，采取針對性措施進行預(yù)防，，如針對DVT高?；颊撸瑝|高腳后跟，予以足底靜脈泵等物理方式預(yù)防；對于壓瘡高危者，加強壓瘡風(fēng)險方面的健康教育，定期翻身，更換體位，并給予加壓帖、充氣床墊、軟枕等減壓裝置預(yù)防。此外，由于髖關(guān)節(jié)置換術(shù)切口較大，術(shù)后手術(shù)切口感染風(fēng)險較高，術(shù)后嚴密觀察切口情況，采取定時清潔，保持干燥等方式，隨時觀察引流液性質(zhì)，以盡可能減少手術(shù)切口感染的發(fā)生。

綜上所述，分層護理能夠有效減輕老年髖關(guān)節(jié)置換術(shù)患者的疼痛程度，利于促進髖關(guān)節(jié)功能改善，減少并發(fā)癥的發(fā)生，利于改善患者生活質(zhì)量。