曾艷芳

（南方醫(yī)科大學(xué)順德醫(yī)院，廣東 佛山 528300）

冠狀動脈造影術(shù)是指經(jīng)皮穿刺外周動脈將冠狀動脈造影管送至主動脈根部或左、右冠狀動脈口，注入造影劑，使冠狀動脈顯影，從而明確冠狀動脈是否狹窄，如有狹窄，則顯示冠狀動脈病變的部位、狹窄的程度、治療的可行性與治療的方法，是心血管常用的檢查方法之一，也是冠心病確診的手段之一[1]。通常首選穿刺右手橈動脈。為保證手術(shù)順利進行，術(shù)前需留置套管針。因為冠狀動脈造影術(shù)一般選取右橈動脈穿刺，因此，留置針部位選擇左側(cè)肢體比較方便醫(yī)生操作。隨著靜脈留置針的普遍應(yīng)用，留置時間短等問題日益突出，達不到留置時間及減少穿刺次數(shù)的目的、以及留置針帶管導(dǎo)致患者不適，生活行動不便等各種問題隨之而來[2-3]。本科室于2017年對冠狀動脈造影術(shù)患者留置針穿刺部位的比較，以探討最佳的穿刺部位，利于醫(yī)護治療工作的順利進行。

1 對象與方法

1.1 研究對象

選取本科室2017年5-10月冠狀動脈造影術(shù)患者，按照隨機數(shù)字法分為三組，分別以穿刺部位左前臂上段、左前臂下段、左側(cè)手背分為實驗組、對照一組、對照二組。排除標(biāo)準：留置針留置后96小時以內(nèi)因死亡、出院而拔針的患者；留置針留置后96小時以內(nèi)轉(zhuǎn)科而留置針可以繼續(xù)使用的患者；留置針留置期間從該通道使用過多巴胺、胺碘酮等高滲類藥物的患者。實驗組入選病例83例，年齡32-81歲，男48例，女35例；對照組一入選病例75例，年齡37-78歲，男46例，女29例；對照組二入選病例78例，年齡38-75歲，其中男45例，女33例。3組患者年齡、性別方面差異沒有統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 研究方法

（1）實驗組：留置針留置部位為左前臂上段，穿刺點在前臂中線以上。（2）觀察組一：留置針留置部位為左前臂下段，穿刺點在前臂中線以下。（3）觀察組二：留置部位為左側(cè)手背。三組患者均使用BD公司的24號頭皮式留置針以及3M無菌透明貼膜；由本項目研究組專責(zé)護士進行留置針穿刺操作，穿刺標(biāo)準參照廣東省衛(wèi)生廳編制的操作標(biāo)準與流程進行；每次使用留置針后用50IU/ml的肝素鹽水脈沖式封管。當(dāng)留置針發(fā)生堵管、穿刺口出現(xiàn)紅腫或者滲液時及時拔管。根據(jù)美國靜脈輸液護理學(xué)會發(fā)行的《輸液治療護理實踐標(biāo)準》規(guī)定留置時間為72-96小時，兩組患者留置針留置時間不超過96小時。拔針指證：以穿刺部位滲液滲血、靜脈炎、套管針脫出、管道堵塞。靜脈炎的判斷則以美國靜脈輸液護理學(xué)會（INS）制定的《輸液治療護理實踐標(biāo)準》為標(biāo)準[4]。

1.3 記錄留置針的留置部位、穿刺成功率、總留置時間以及拔針原因。

1.4 統(tǒng)計學(xué)處理

數(shù)據(jù)采用Excel表格錄入，SPSS16.0軟件包進行統(tǒng)計學(xué)分析，計量資料用方差分析，計數(shù)資料用x2檢驗，結(jié)果如下所示。

2 結(jié) 果

2.1 各部位穿刺成功率比較

表1 各部位穿刺成功率比較

2.2 三組留置針留置時間的對比

表2 各穿刺部位留置時間對比

3 討 論

3.1 通過穿刺部位成功率的比較

前臂上段、左前臂下段穿刺成功率沒有明顯差異（P＞0.05）。而在各部位留置時間比較中，行多樣本的非參數(shù)檢驗提示：P＜0.0001，根據(jù)平均秩次進一步推斷，以實驗組（152.22）效果（留置時間）最好，對照組二（107.49）次之，對照組一（92.63）最差，差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

對于臨床工作而言，留置針穿刺部位對冠狀動脈造影術(shù)中術(shù)后護理都有影響。前臂下段留置針會影響術(shù)后橈動脈血壓的監(jiān)測，而在手術(shù)過程中，冠狀動脈造影術(shù)也會出現(xiàn)穿刺左橈動脈的情況，本次調(diào)查中共有10例患者（實驗組3例，對照組一5例，對照組二2例）術(shù)中穿刺右橈動脈不成功改為穿刺左側(cè)橈動脈，留置針留置部位不適當(dāng)會影響手術(shù)的順利進行。左前臂下端、左手背留置針會影響術(shù)中左橈動脈的穿刺或者術(shù)后輸液通道的通暢；而左前臂上段留置針不影響術(shù)中左橈動脈的穿刺，可避免術(shù)中的二次靜脈穿刺帶來的不便，并且對于術(shù)后監(jiān)測橈動脈血壓或者肱動脈血壓均不會造成影響。

對于患者而言，手背和前臂留置針各有優(yōu)劣，手背留置針容易觀察，但是不利于洗手、洗衣服、進食等日常活動；前臂下段留置針受腕關(guān)節(jié)活動度影響容易引起疼痛、滲血等現(xiàn)象，從而導(dǎo)致患者產(chǎn)生不安情緒。前臂上段留置針不影響日?；顒?，手臂體位的擺放也不影響輸液的通暢程度。

3.2 而針對留置針留置時間的調(diào)查得出

前臂上段靜脈留置針的平均留置時間為：88.76h，前臂下段留置針平均留置時間為：71.64h，而手背靜脈留置針平均留置時間為77.60h：?根據(jù)單向方差分析結(jié)果提示，實驗組與對照組一、對照組二對比均有統(tǒng)計學(xué)意義，（P＜0.0001）。因為相比于手背靜脈，前臂靜脈更為粗直，前臂靜脈（頭靜脈、貴要靜脈、肘正中靜脈）的靜脈管徑平均為5.1mm，因此留置時間更長。陳海燕等[5]指出，靜脈留置針致血管損傷是導(dǎo)致靜脈炎的重要原因。因為前臂主要從事比較大的活動，而手背小關(guān)節(jié)多，皮下脂肪少，手指的精細活動更多地會影響手背靜脈的留置針，造成套管在血管內(nèi)的摩擦和刺激更多，刺激血管的內(nèi)皮，導(dǎo)致留置針的堵管或者靜脈炎的發(fā)生。而前臂下段比上段相比，下段接近腕關(guān)節(jié)，上段接近肘關(guān)節(jié)，腕關(guān)節(jié)的活動相對頻繁，同樣地增加套管在血管內(nèi)的摩擦。

留置針應(yīng)用很廣泛，在不違反操作規(guī)程與原則的前提下，以人為本，根據(jù)病情和介入手術(shù)部位靈活選擇最佳穿刺部位，使所接受淺靜脈留置針技術(shù)進行治療的病人得到安全和舒適護理，提高了臨床護理的工作效率及病人滿意度[6]，利于臨床醫(yī)療和護理工作的順利開展。

綜上可見，冠狀動脈造影術(shù)前留置針最佳穿刺部位應(yīng)該為左前臂上段，既方便患者活動，又便于術(shù)中醫(yī)生操作及術(shù)后的護理工作，值得臨床應(yīng)用。