王旭波

【中圖分類號】R743.3【文獻標識碼】A【文章編號】1672-3783（2019）06-03--01

喉氣管狹窄（ Laryngotracheal stenosis， LTS）是指喉氣管腔內(nèi)畸形，是由于喉氣管軟組織、軟骨支架結(jié)構(gòu)破壞、缺損導致的。臨床上因其病因不同，分為先天性或者后天性喉氣管狹窄。氣管狹窄的患者就診時必須考慮其位置、梗阻程度和長度等。后天性聲門下和氣管狹窄是一種困難的氣道問題，需要豐富的經(jīng)驗判斷才能獲得滿意的治療結(jié)果。本文從其病因、臨床表現(xiàn)、術前評估、診療等方面作一綜述。

1 病因

1.1 醫(yī)源性

皮爾遜等人觀察到，氣管和聲門下狹窄通常是后天形成的，大多數(shù)情況下是由插管或氣管吻合術引起的。當現(xiàn)代社會能夠在機械通氣下維持危重病人的生命，機械通氣氣管切開及氣管插管患者的不斷增加，醫(yī)源性因素成為迄今為止最常見病因[1]。

1.2 腫瘤

各種良惡性腫瘤，約為10-15%[2]，包括喉氣管腔內(nèi)腫瘤，甲狀腺及胸腺腫瘤壓迫喉氣管或侵犯喉返神經(jīng)導致麻痹。原發(fā)性氣管腫瘤很少見。

1.3 炎癥

20世紀初，非特異性感染，如普通細菌、病毒感染;特異性感染，如結(jié)核、梅毒、白喉等傳染病是其主要病因。但隨著抗生素的使用，其發(fā)病率呈減少的趨勢。

1.4 特發(fā)性

特發(fā)性組以女性多見，是氣道狹窄患者中最令人困惑的，約占20%左右。許多患者存在胃食管反流史但不是全部，猜測可能與性激素水平有關。

2 臨床表現(xiàn)

診斷氣管狹窄并不容易，而且常常延誤診斷。如果病人先前有插管或氣管造口史時，需要臨床醫(yī)生高度懷疑氣管狹窄的診斷。氣管狹窄可能在患者仍在機械通氣的早期就出現(xiàn)，臨床表現(xiàn)為難以脫離呼吸機或取出氣管套管[3]。拔管后可能出現(xiàn)呼吸困難、喘鳴和呼吸衰竭。氣管狹窄可能不會產(chǎn)生任何癥狀，直到氣管腔內(nèi)徑已減少50-75%。

3 評估

纖維支氣管鏡仍然是診斷和治療氣管狹窄的金標準。但當氣管完全阻塞時，需要計算機斷層掃描（CT）三維重建及模擬內(nèi)鏡檢查和MRI等影像學檢查，其可以預測和量化狹窄的大小和位置。

為了更好的評估氣管狹窄的程度，有統(tǒng)一標準與客觀依據(jù)，有學者在1984年第一次提出了四期分度法。目前McCaffrey 、Myer、Cotton分級在臨床上應用比較廣泛。

4 治療

治療的最終目標是建立患者滿意的呼吸通道，能夠抵抗正常呼吸和吞咽產(chǎn)生的腔內(nèi)正負壓，最大可能的保留喉的發(fā)音等功能。抑制瘢痕、肉芽增生的藥物最主要的有糖皮質(zhì)激素和絲裂霉素C，早期應用有一定預防作用，但沒有壓倒性的證據(jù)證明這兩種藥物的有效性。臨床上還是以外科治療以及內(nèi)鏡治療為主。

4.1 喉氣管重建術（Laryngotracheal Reconstruction，LTR）

切除過度增生的瘢痕組織，盡全力保留正常粘膜及其他可保存結(jié)構(gòu)，選取合適的移植物重建軟骨支架，是LTR術的治療原則。聲門下狹窄或合并聲門前區(qū)狹窄或氣管狹窄的患者均可以選擇該術式。特別是對2度至3度的喉氣管狹窄，經(jīng)LTR術治療后，其拔管率較高。如何選擇良好的移植物作為修補材料，是該手術治療的關鍵。目前應用較廣泛的是用帶蒂復合組織瓣有帶蒂舌骨肌瓣、胸骨舌骨肌舌骨瓣、胸鎖乳突肌肌骨瓣等 。但若缺損范圍或面積過大，然而自身組織瓣不能無限擴大，治療上就會遇到瓶頸。Glatz? 和 Kamil SH 等已研制出帶血供的人工移植材料，它能夠根據(jù)醫(yī)生修復患者喉氣管所需要的形狀、大小或范圍等，進行改造塑性，而且沒有抗原性，發(fā)展前景可觀。

4.2 內(nèi)鏡下CO2激光

CO2激光器通常是內(nèi)鏡下氣道管理的主力激光器。激光徑向切口切開狹窄處，同時保留周圍粘膜，使其重新上皮化。術后水腫反應小和較淺的穿透深度使CO2激光成為兒童狹窄氣道的理想選擇。CO2激光分割瘢痕是治療瘢痕的首選方法，具有較高的成功率。

4.3 支架治療

喉擴張支架它們?yōu)檐浌且浦蔡峁┲С?，允許粘膜移植接近和固定到受體位置，并在重建區(qū)維持氣管腔內(nèi)擴張。最早的是Aboulker支架，這種支架由特氟龍制作，質(zhì)地太硬，需要氣管套管固定。目前支架種類繁多，國內(nèi)多用鎳鈦記憶合金支架和Montgomeryt-T型管。

4.4 擴張治療

狹窄的擴張可以提供短期到中期的改善，但很少是永久性的。近年來，球囊氣道擴張變得非常流行[4]。球囊擴張器直接在狹窄處提供精確的力，同時避免了對氣道其余部分的剪切損傷。未充氣球囊的狹窄直徑允許非常狹窄的病變擴大。

5 結(jié)語

綜上所述，聲門下氣管狹窄的后天性因素是多樣的，氣管面的術前評估，準確無誤判斷梗阻部位、聲帶活動、氣道狹窄部位、范圍和程度，是選擇治療方法以及治療是否成功的關鍵。抑制瘢痕增殖性生長或軟化瘢痕的藥物，早期使用能夠預防瘢痕形成，若配合其他治療能夠起到降低再狹窄發(fā)生率。目前研究顯示尚無一種藥物能夠當擔此大任，相信將來一定會有新的突破。

參考文獻

Monnier Ph （1999） Complications laryngées et trachéales aprés intubation et trachéotomie. In： Cros AM， Bourgain JL， Ravussin P （eds） Les voies aériennes： leur controóle en anesthésie - réanimation. Pradel Revil-Malmaison， France

Monnier P . Subglottic and Tracheal Stenosis[M]// Surgery of Larynx and Trachea. Springer Berlin Heidelberg， 2010.

Epstein SK. Late complications of tracheostomy. Respir Care. 2005;50：542–9.

Meier JD， White DR （2011） Subglottic stenosis in the pediatric patient： a review of current management. Curr Pediatr Rev 7：42–48.