吳朝萌 劉斌 趙濤

【關鍵詞】小兒，特殊體位，超聲引導，動靜脈穿刺

【中圖分類號】R562.2【文獻標識碼】A【文章編號】1672-3783（2019）06-03--02

臨床資料? 患兒女，4歲，14Kg，因“發(fā)現(xiàn)右上臂包塊1+月，右上臂疼痛14天”于2018年1月14日入華西醫(yī)院骨科。入院診斷：右肱骨中上段腫瘤。于2018年1月18日全麻下行“右肱骨中上段腫瘤切開活檢術”，術后病理報告提示：外周神經(jīng)腫瘤，向雪旺氏細胞分化。

2018年2月1日下午在華西醫(yī)院行全麻下“右肱骨上段腫瘤瘤段切除活檢+同種異體骨植入術”。入室常規(guī)心電監(jiān)護，全麻誘導氣管插管后，建立左肘正中靜脈通路順利，左橈動脈穿刺數(shù)次失敗，改左上肢無創(chuàng)血壓間斷監(jiān)測。于完善保溫、體溫監(jiān)測等措施后置患兒于左側側俯位，暴露右肱骨中上段后外側術野，此時監(jiān)測心率（HR）100次/分，左上肢無創(chuàng)血壓（BP）90/60mmHg。術中探查瘤體血管豐富，剝離瘤體時出血多，患兒HR迅速增快至140次/分，BP70/45mmHg。囑術野加壓止血，暫停手術操作，加快補液。麻醉醫(yī)生嘗試左側肱動脈穿刺時發(fā)現(xiàn)左肘正中靜脈通路滲液，局部略腫脹。護士嘗試重新建立左上肢、右頸外靜脈等其他外周靜脈通路均失敗。麻醉醫(yī)生立即于超聲引導下左橈動脈穿刺置管成功，監(jiān)測有創(chuàng)血壓（ABP）并進行血氣分析，同時于患兒左側側俯位由超聲探查并引導右側頸內(nèi)靜脈穿刺，置入5F雙腔靜脈導管，予補液、輸血、糾正內(nèi)環(huán)境紊亂治療，手術繼續(xù)進行。術中患兒生命體征逐漸平穩(wěn)，全程輸液1700ml，紅細胞懸液3u，血漿150ml。術畢順利拔出氣管插管安返病房。術后查血紅蛋白118g/L，復查靜脈彩超示右頸內(nèi)靜脈管腔內(nèi)查見置管回聲，未見異常。

討論? 傳統(tǒng)外周動脈和中心靜脈穿刺屬盲探行操作，可能損傷周圍血管、神經(jīng)等毗鄰組織器官，行頸內(nèi)靜脈穿刺時更可能形成氣胸等嚴重并發(fā)癥。小兒由于解剖上與成人差異較大，頭大、頸短、肌肉不發(fā)達，且全麻后肌肉松弛，頸內(nèi)靜脈體表標志不清楚，增加了穿刺置管的難度。而超聲引導的中心靜脈穿刺技術是初學者、小兒、低血壓以及盲探置管失敗時的有益選擇[1]。

本例患兒行右頸內(nèi)靜脈穿刺置管屬于側俯臥位特殊體位的搶救性操作。側俯臥位時，麻醉醫(yī)生對患兒頸內(nèi)靜脈的空間構想發(fā)生變化，操作空間狹小，且因曾行右頸外靜脈試穿，局部稍腫脹，使得操作中進針點、進針角度方向發(fā)生偏差，大大降低了穿刺成功率的同時，增加了誤穿動脈、氣胸等不良事件發(fā)生率，延誤搶救時機。而超聲下可以直觀地明確頸部各血管器官組織的毗鄰關系（圖1），快速準確地幫助麻醉醫(yī)生一次性頸內(nèi)靜脈穿刺成功。小兒中心靜脈穿刺操作中超聲的使用，可以大大增加一次性穿刺成功率，安全性明顯提高[2，3]。

參考文獻

Manfred Muhm. Ultrasound guided central venous access Is useful for beginners， in children， and when blind cannulation fails[J].BMJ. 2002 Dec 14;325（7377）：1373–1374.

YANG Yun-li，SHANG Guan-Jing，ZHANG Cheng-hua，et al. Application of ultrasonic positioning technology in central venous catheter in children[J]. J Clin Anesthesiol，May 2012，Vol.28，No.5：513.[楊云麗，上官靜，張承華，等.超聲定位技術在小兒中心靜脈置管術中的應用[J].臨床麻醉學雜志.2012年5月第28卷第5期：513.]

LIU Guo-liang，ZHANG Jian-min. The application of ultrasound localization in internal jugular vein catheterization in infants[J]. J Clin Anesthesiol，April 2013，Vol.29，No.4：359-361.[劉國亮，張建敏.超聲定位在嬰幼兒頸內(nèi)靜脈穿刺置管中的應用[J].臨床麻醉學雜志.2013年4月第29卷第4期：359-361.]