楊夢其 趙洪波

【摘 要】下肢力線是一個(gè)靜態(tài)負(fù)重軸，在冠狀位下肢全長X線上表現(xiàn)為從股骨頭中心至踝關(guān)節(jié)中心的連線。它的精確測量受多種因素的影響，它與臨床關(guān)系密切，特別是在人工膝關(guān)節(jié)置換及截骨矯形術(shù)的應(yīng)用非常重要。本文對此進(jìn)行綜述，為臨床提供參考。

【關(guān)鍵詞】下肢力線 測量 體位 脛骨高位截骨術(shù) 膝關(guān)節(jié)置換術(shù)

Abstract Lower extremity force line is a static load axis， which shows a line from the center of femoral head to the center of ankle joint on coronal lower extremity X-ray. Its accurate measurement is influenced by many factors， and it is closely related to clinical practice， especially in the application of artificial knee replacement and osteotomy and orthopedics. In this paper， we summarize this and provide a reference for clinical practice.

Key words axial alignment of lower limb， measure， position， High tibial osteotomy， Knee arthroplasty

【中圖分類號】R684. 3【文獻(xiàn)標(biāo)識碼】A【文章編號】1672-3783（2019）06-03--01

隨著人類壽命的延長，膝骨關(guān)節(jié)炎的發(fā)病率明顯增高。下肢力線與膝骨關(guān)節(jié)炎疾病的發(fā)生、發(fā)展、治療密不可分。下肢力線在臨床的重要性被越來越多的學(xué)者關(guān)注。

1 下肢力線的概念及應(yīng)用

下肢力線也被叫作下肢機(jī)械軸，這個(gè)概念是由Pauwels[1]最早提出來的。它是一個(gè)靜態(tài)負(fù)重軸，指的是在下肢全長X線上從股骨頭中心至踝關(guān)節(jié)中心的連線?？煞纸鉃閮刹糠?，一部分是股骨機(jī)械軸，另一部分是脛骨機(jī)械軸，自股骨頭中心連線到膝關(guān)節(jié)中心是股骨機(jī)械軸，自膝關(guān)節(jié)中心連線到踝關(guān)節(jié)中心是脛骨機(jī)械軸。正常人冠狀面的下肢力線一般是經(jīng)過膝關(guān)節(jié)的中心或稍偏向內(nèi)側(cè)，也就是說股骨機(jī)械軸與脛骨機(jī)械軸夾角（髖-膝-踝角）一般為180°（0°）或稍小于180°（0°），180°（0°）是理想狀態(tài)的角度。膝內(nèi)翻畸形是髖-膝-踝角小于180°，而膝外翻畸形是髖-膝-踝角大于180°[2]。建立下肢力線需要確立3個(gè)中心點(diǎn)，股骨頭是一個(gè)近似規(guī)則的圓形，可以使用圓規(guī)或Mose圈很容易確定，確立膝關(guān)節(jié)中心有5個(gè)方法，包括①脛骨平臺上緣的中點(diǎn)②脛骨的髁間棘中點(diǎn)③股骨髁間凹的頂點(diǎn)④股骨髁間窩的中心⑤膝關(guān)節(jié)間隙平面的軟組織中點(diǎn)。以上5個(gè)點(diǎn)之間相差一般不超過5mm，多數(shù)骨科醫(yī)師以骨骼解剖在X線上清楚好辨為原則而采用脛骨髁間棘的中點(diǎn)或股骨髁間凹的頂點(diǎn)。踝關(guān)節(jié)中心的確立主要有①踝關(guān)節(jié)間隙水平的軟組織中點(diǎn)②距骨的中心③踝關(guān)節(jié)間隙水平的內(nèi)外踝表面間距的中點(diǎn)。這3個(gè)中心的距離一般相距2-3mm。大多選擇距骨中心作為踝關(guān)節(jié)中性點(diǎn)。

下肢力線在人工膝關(guān)節(jié)置換及截骨術(shù)的應(yīng)用非常重要，甚至直接決定手術(shù)的成敗。如何準(zhǔn)確地重建下肢力線是全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)（TKA）成功的關(guān)鍵因素之一，準(zhǔn)確重建下肢力線對患者術(shù)后緩解關(guān)節(jié)癥狀、恢復(fù)關(guān)節(jié)功能和人工關(guān)節(jié)使用壽命均具有重要意義，全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后良好地使下肢力線恢復(fù)能使膝關(guān)節(jié)的內(nèi)外壓力均勻分布，從而降低人工膝關(guān)節(jié)松動概率并能夠減輕假體的磨損，使假體生存率提高[3]，目前認(rèn)為TKA術(shù)后應(yīng)該將下肢力線畸形控制在3°以內(nèi)，一旦內(nèi)翻或外翻畸形殘余角度超過3°，將會使全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后的遠(yuǎn)期效果受到影響[4]。脛骨高位截骨術(shù)（HTO）旨在通過脛骨近端高位截骨來糾正下肢力線，將退變的膝關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)間室的載重負(fù)荷轉(zhuǎn)移到相對正常的膝關(guān)節(jié)外側(cè)間室，通過改變膝關(guān)節(jié)的生物力學(xué)環(huán)境，延緩關(guān)節(jié)炎的發(fā)展速度，并可能促進(jìn)膝關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)間室的軟骨修復(fù)，從而達(dá)到緩解膝關(guān)節(jié)疼痛，減輕膝節(jié)炎癥狀，恢復(fù)膝關(guān)節(jié)活動功能并延長關(guān)節(jié)壽命的目的[5，6]。脛骨高位截骨術(shù)治療膝關(guān)節(jié)骨關(guān)節(jié)炎患者時(shí)，要想取得良好療效，術(shù)中精確的力線控制至關(guān)重要。目前多數(shù)專家學(xué)者認(rèn)為HTO糾正下肢力線在膝關(guān)節(jié)通過Fujisawa點(diǎn)效果較好。但術(shù)中仰臥非負(fù)重位力線糾正合適了，術(shù)后站立負(fù)重位后力線還一樣嗎？會丟失或改變多少？仍需要進(jìn)一步研究?？梢娤轮€臨床應(yīng)用相關(guān)研究的重要性。

2 下肢力線精確測量的影響因素

2.1 攝片與測量方法 過去傳統(tǒng)獲得下肢全長X線片需要以髖關(guān)節(jié)、膝關(guān)節(jié)、踝關(guān)節(jié)分別為中心共拍攝正位X線片3張，然后經(jīng)過手工拼接而成，通過使用透明的角度尺手工把測量完成。今天隨著科技的發(fā)展，數(shù)碼X線攝像出現(xiàn)并逐漸普及，拍攝下肢全長X線片也有了全新的方法，數(shù)碼X線可利用計(jì)算機(jī)影像歸檔和通信系統(tǒng)（ PACS）提高拍攝的清晰度和測量的速度以及精確度。Goker等[7]通過對骨關(guān)節(jié)炎患者的數(shù)碼X線片傳統(tǒng)手工的測量與計(jì)算機(jī)系統(tǒng)輔助軟件的測量進(jìn)行對比研究，得出手工測量得出的精確度僅為1.6°，而計(jì)算機(jī)系統(tǒng)輔助軟件測量的精確度達(dá)到0.4°，研究還發(fā)現(xiàn)手工測量和PACS系統(tǒng)測量之間的差異為（0.57 ±0.40）°，前者的可重復(fù)性相對較差，偏差達(dá)1.6°，而后者僅為0.4°。另外數(shù)碼計(jì)算機(jī)系統(tǒng)可通過移位、放大、改變灰黑度等方式更好地顯示圖像和辨別解剖標(biāo)志，測量更精準(zhǔn)。

2.2 體位

2.2.1 站立負(fù)重位與仰臥非負(fù)重位：許剛[8]等通過對56膝關(guān)節(jié)進(jìn)行非負(fù)重與負(fù)重膝內(nèi)翻角的測量指出，非負(fù)重位膝內(nèi)翻角平均為8.58°，負(fù)重位平均13.45°，兩者之差平均4.79°，并且這種差別隨著患者負(fù)重位的膝內(nèi)翻角的增加而加大。Brouwer等對20例膝內(nèi)翻患者進(jìn)行了負(fù)重位和非負(fù)重位下肢力線的對比研究，發(fā)現(xiàn)非負(fù)重位膝內(nèi)翻角比負(fù)重位膝內(nèi)翻角平均減少2°。研究認(rèn)為軟組織的松弛或攣縮和骨結(jié)構(gòu)的改變均會影響膝關(guān)節(jié)的平衡。例如長時(shí)間的膝內(nèi)翻患者使膝關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)副韌帶攣縮，膝外側(cè)副韌帶松弛，負(fù)重位時(shí)松弛的膝關(guān)節(jié)外側(cè)副韌帶在身體壓力下被拉長，使關(guān)節(jié)內(nèi)外力量不平衡，重力作用下脛骨向內(nèi)側(cè)移位，導(dǎo)致膝內(nèi)翻加重。

2.2.2 拍攝標(biāo)準(zhǔn)體位：作為臨床骨科大夫，應(yīng)擁有根據(jù)手里的X線片鑒別該片拍攝的是不是標(biāo)準(zhǔn)體位的能力，并會識別拍攝時(shí)各種錯(cuò)誤的擺放體位，標(biāo)準(zhǔn)擺放體位的X線片應(yīng)有如下特點(diǎn)：股骨髁的輪廓相對稱，脛骨嵴的輪廓應(yīng)該呈筆架樣，而脛腓骨近端的部分重疊大概占到腓骨小頭的1/3。肢體旋轉(zhuǎn)會引起膝關(guān)節(jié)中心位置的變化，研究表明，外旋將會導(dǎo)致膝內(nèi)翻角增大，內(nèi)旋則導(dǎo)致膝外翻角增大。McCann等研究表明，不同膝內(nèi)翻患者拍攝下肢全長位片時(shí)隨著脛骨內(nèi)旋每增加 10°，內(nèi)翻角會有 0.84°到 3.08°的改變?？梢婂e(cuò)誤的擺放體位能很大程度上影響下肢全長X線片上下肢力線的測量，所以拍攝下肢全長片時(shí)一定要注意擺放標(biāo)準(zhǔn)體位。

3 下肢力線糾正的相關(guān)治療方法

3.1 脛骨高位截骨術(shù)（HTO） HTO是膝骨關(guān)節(jié)炎階梯治療“保膝”的方法之一，通過脛骨近端高位截骨來糾正下肢力線，將退變的膝關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)間室的載重負(fù)荷轉(zhuǎn)移到相對正常的膝關(guān)節(jié)外側(cè)間室，通過改變膝關(guān)節(jié)的生物力學(xué)環(huán)境，延緩關(guān)節(jié)炎的發(fā)展，并可能促進(jìn)膝關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)間室的軟骨修復(fù)，從而達(dá)到緩解膝關(guān)節(jié)疼痛，減輕膝節(jié)炎癥狀，恢復(fù)膝關(guān)節(jié)活動功能的目的。合適的患者選擇是 HTO 成功的關(guān)鍵因素之一，目前認(rèn)為HTO的適應(yīng)證為：膝內(nèi)翻畸形角度大于5°，內(nèi)翻畸形角度小于20°，脛骨的內(nèi)翻畸形應(yīng)大于5°，關(guān)節(jié)活動度大于90°，屈曲攣縮小于20°，內(nèi)側(cè)股脛間室骨關(guān)節(jié)炎，外側(cè)的軟骨及外側(cè)半月板的功能均正常。禁忌征為：類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎及感染性關(guān)節(jié)炎，多間室關(guān)節(jié)病變，內(nèi)翻畸形角度>20，關(guān)節(jié)活動度<90，屈曲攣縮>20，膝關(guān)節(jié)周圍主要韌帶的功能不全，下肢所有肌群肌力達(dá)不到Ⅴ級。早期認(rèn)為年齡>65歲及肥胖患者為脛骨高位截骨術(shù)（HTO）絕對禁忌征，但現(xiàn)在認(rèn)為如果患者沒有被診斷為嚴(yán)重骨質(zhì)疏松，且日常生活中的活動量也較大，亦可選擇HTO。HTO優(yōu)點(diǎn)：保留了患者本身的關(guān)節(jié)，最大程度地保留了關(guān)節(jié)的本體感覺和運(yùn)動功能，日后行“膝關(guān)節(jié)置換術(shù)”基本不受影響。缺點(diǎn)：生存率分析各學(xué)者發(fā)表的結(jié)果差異較大，可能與適應(yīng)癥的把握、截骨方法及固定材料的選擇有關(guān)，多數(shù)學(xué)者認(rèn)為“TKA”比“THO”能提高更好的長期生存率。

3.2 全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)（TKA） 全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)（TKA）是治療嚴(yán)重膝關(guān)節(jié)疾病的外科重建手術(shù)，通過切除患者已不能自身修復(fù)的關(guān)節(jié)面，用人工關(guān)節(jié)代替病變的關(guān)節(jié)，利用機(jī)械學(xué)原理重建下肢力線，達(dá)到解除關(guān)節(jié)疼痛，維持關(guān)節(jié)穩(wěn)定，恢復(fù)關(guān)節(jié)功能的目的。TKA適應(yīng)癥比較寬泛，嚴(yán)重的膝關(guān)節(jié)病變、畸形、骨破壞、關(guān)節(jié)不穩(wěn)定而導(dǎo)致的明顯疼痛、關(guān)節(jié)行走或站立功能障礙的患者，包括原發(fā)性骨關(guān)節(jié)病、創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎、類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎及其它的非感染性關(guān)節(jié)病的晚期。對于脛骨近端或者股骨遠(yuǎn)端生長的骨腫瘤患者，且有條件保留肢體的，亦可以在做瘤段切除后，用特殊的人工關(guān)節(jié)假體行人工全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)。優(yōu)點(diǎn)：全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)（TKA）是目前臨床治療晚期膝骨關(guān)節(jié)病最有效、最成功的手術(shù)之一，技術(shù)成熟，療效顯著，假體生存期長。但缺點(diǎn)也很明顯，如對患者損傷大，術(shù)后并發(fā)癥多，比如持續(xù)疼痛、感染、假體松動、假體周圍骨折、關(guān)節(jié)不穩(wěn)、關(guān)節(jié)僵硬、切開愈合不良、下肢深靜脈血栓形成、術(shù)后的康復(fù)周期長等。

總之，膝關(guān)節(jié)與下肢力線密不可分，膝關(guān)節(jié)骨關(guān)節(jié)炎的發(fā)生會引起下肢力線的改變，下肢力線的改變引起膝關(guān)節(jié)負(fù)荷的改變，從而加重膝骨關(guān)節(jié)炎的進(jìn)展，膝骨性關(guān)節(jié)炎發(fā)展到一定程度又需要通過糾正下肢力線去治療。所以下肢力線的相關(guān)研究對膝關(guān)節(jié)疾病的研究至關(guān)重要。應(yīng)充分深刻的認(rèn)識下肢力線，考慮各種因素的影響，探索出一條獲得精準(zhǔn)力線的方法，更確切地指導(dǎo)臨床。但以上評述的下肢力線僅是冠狀位的，未來應(yīng)著眼于研究立體的、多維的、全方位的下肢力線。

參考文獻(xiàn)

Pauwels F.biomechanics of the loclmotor apparatus[J].NewYork：Spring Verlag，1980，63-77.

Kamath AF， Israelite C， Horneff J，et al. Editorial： What is varus or valgus knee alignment？： a call for a uniform radiographic classification.Clin Orthop Relat Res. 2010，468（6）：1702-1704.

李紅，孫哲，胡志富，等.自制股骨遠(yuǎn)端髓外定位截骨模板在全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)中的應(yīng)用[J].中華骨科雜志，2017，37（11）：660.

王?；?，王偉力，夏紹祥，等.膝內(nèi)外翻畸形對全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后下肢力線的影響[J].中國骨與關(guān)節(jié)損失雜志，2015，30（12）：1254-1258.

黃野.脛骨高位截骨術(shù)治療膝關(guān)節(jié)骨關(guān)節(jié)炎的現(xiàn)狀[J].中華關(guān)節(jié)外科雜志，2016，10（5）：470-473.

Hantes ME. Satisfactory functional and radiological outcomes can be expected in young patients under 45 years old after open wedge high tibial osteotomy in a long-term follow-up[J]. Knee Surg Sports Traumatol Arthrosc，2017（Suppl）：1-7.

Goker B， Block JA. Improved precision in quantifying knee alignment angle. Clin Orthop Relat Res， 2007， 458： 145-149.

許剛，朱江濤，柴旭峰，等.負(fù)重與非負(fù)重位測量下肢力線的對比研究[J].中國藥物與臨床，2009，9（6）：469-472.