曾莉莉

[摘?要]合理制定單病種收付費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)，關(guān)系到能否體現(xiàn)醫(yī)療服務(wù)的必要?jiǎng)趧?dòng)時(shí)間、合理的醫(yī)療成本、醫(yī)務(wù)人員的知識(shí)、風(fēng)險(xiǎn)和勞動(dòng)價(jià)值、醫(yī)保資金的使用效率以及醫(yī)療質(zhì)量與安全，關(guān)系到能否充分發(fā)揮單病種收付費(fèi)的協(xié)同作用，形成政策合力，推進(jìn)分級(jí)診療制度的落實(shí)，關(guān)系到確?；颊呋緳?quán)益以及醫(yī)?；鸬陌踩\(yùn)行。

[關(guān)鍵詞]單病種;臨床路徑;成本核算;收付費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)

[中圖分類號(hào)]R197.32

全面推行以按病種付費(fèi)為主的多元復(fù)合式醫(yī)保支付方式，加強(qiáng)醫(yī)院成本核算，建立以成本和收入結(jié)構(gòu)變化為基礎(chǔ)的價(jià)格動(dòng)態(tài)調(diào)整機(jī)制，這是深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的要求。當(dāng)下各地都在積極探索按病種付費(fèi)支付方式改革，通常的做法是以前三年病種費(fèi)用歷史數(shù)據(jù)進(jìn)行加權(quán)平均，經(jīng)與定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)協(xié)商后作為所開(kāi)展單病種的付費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)。這種單病種付費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)制定方式對(duì)發(fā)揮醫(yī)保支付的杠桿作用、控制醫(yī)療費(fèi)用增長(zhǎng)、防范醫(yī)?；鸪鲭U(xiǎn)以及過(guò)度醫(yī)療行為的遏制起到一定作用，但如何發(fā)揮保支付的杠桿作用，推進(jìn)臨床路徑管理，推動(dòng)醫(yī)院成本核算，達(dá)到既控制不合理醫(yī)療費(fèi)用增長(zhǎng)，又確?；颊攉@得基本醫(yī)療權(quán)益;既防止過(guò)度醫(yī)療，又防范醫(yī)療不足;既規(guī)范診療行為，又加強(qiáng)成本管控;既監(jiān)控醫(yī)保費(fèi)用，又監(jiān)控醫(yī)療質(zhì)量和成本費(fèi)用，達(dá)到多贏的目的。

1?制定臨床路徑標(biāo)準(zhǔn)，規(guī)范病種服務(wù)項(xiàng)目

深化基本醫(yī)療保險(xiǎn)支付方式改革，重點(diǎn)推行按病種付費(fèi)，原則上對(duì)診療方案和出入院標(biāo)準(zhǔn)比較明確，診療技術(shù)比較成熟的常見(jiàn)病、多發(fā)病實(shí)行按病種付費(fèi)。實(shí)行單病種付費(fèi)的，要制定臨床路徑，規(guī)范操作方式，服務(wù)項(xiàng)目。

臨床路徑的制定既要規(guī)范化、標(biāo)準(zhǔn)化，還要本土化，具有可操作性，這就要求以國(guó)家衛(wèi)計(jì)委公布的1212個(gè)，國(guó)家中醫(yī)藥管理局公布的396個(gè)病種臨床路徑為基礎(chǔ)，結(jié)合本地區(qū)不同級(jí)別、不同專業(yè)類別的醫(yī)療機(jī)構(gòu)的實(shí)際情況，如藥物選擇、檢查檢驗(yàn)項(xiàng)目，中藥飲片處方，中醫(yī)非藥物療法，院內(nèi)中藥制劑，手術(shù)方式等進(jìn)行本土化，同時(shí)還要細(xì)化診療流程的具體項(xiàng)目，包括病種適用對(duì)象、診斷依據(jù)、治療方案、手術(shù)方案、麻醉方式、手術(shù)日、術(shù)后恢復(fù)時(shí)間、標(biāo)準(zhǔn)住院日、進(jìn)入路徑標(biāo)準(zhǔn)、住院期間檢查項(xiàng)目、選擇用藥、衛(wèi)生耗材、抗菌藥物選擇及使用方法與時(shí)機(jī)，出院標(biāo)準(zhǔn)，有無(wú)變異及原因分析，護(hù)理等級(jí)，中醫(yī)單病種臨床路徑的疾病診斷依據(jù)，中醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)，西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)，證候診斷，中醫(yī)證候?qū)W觀察，辨證選擇口服中藥湯劑，中成藥，中藥離子導(dǎo)入，中藥熏蒸，灸法等中醫(yī)藥元素的融入。分別在不同病種臨床路徑標(biāo)準(zhǔn)住院流程中體現(xiàn)，以及病種臨床路徑表單，護(hù)理路徑表單上進(jìn)行項(xiàng)目細(xì)化，形成具有操作性和本土化的實(shí)施性臨床路徑。

2?規(guī)范診療服務(wù)項(xiàng)目，決定必要?jiǎng)趧?dòng)時(shí)間

我國(guó)當(dāng)代卓越的馬克思主義經(jīng)濟(jì)學(xué)家孫冶方一貫反對(duì)實(shí)行價(jià)格與價(jià)值背離的政策，認(rèn)為價(jià)值由社會(huì)必要?jiǎng)趧?dòng)時(shí)間決定的規(guī)律，體現(xiàn)的正是生產(chǎn)費(fèi)用對(duì)效用的關(guān)系，如果生產(chǎn)沒(méi)有社會(huì)使用價(jià)值的東西，其勞動(dòng)消耗是白費(fèi)的，不是社會(huì)必要的，不能形成價(jià)值。

實(shí)施性臨床路徑規(guī)范診療項(xiàng)目，出入院標(biāo)準(zhǔn)，體現(xiàn)單病種社會(huì)必要?jiǎng)趧?dòng)時(shí)間和必要的勞動(dòng)消耗以及生產(chǎn)費(fèi)用與效用的關(guān)系，去除白費(fèi)的勞動(dòng)消耗，使單病種的價(jià)格政策很好尊重價(jià)值規(guī)律，同時(shí)讓價(jià)值規(guī)律調(diào)節(jié)資源的配置，提高勞動(dòng)生產(chǎn)效率，控制醫(yī)療成本，確保醫(yī)療機(jī)構(gòu)良性運(yùn)行，醫(yī)院回歸公益性，醫(yī)務(wù)人員回歸醫(yī)學(xué)本性。

3?規(guī)范必要?jiǎng)趧?dòng)時(shí)間，做好病種成本核算

長(zhǎng)期以來(lái)醫(yī)療機(jī)構(gòu)普遍實(shí)行按醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目收費(fèi)制度，雖然操作簡(jiǎn)單，易于管理，滿足病人醫(yī)療需求，利于調(diào)動(dòng)服務(wù)提供者積極性，但這種收費(fèi)制度容易出現(xiàn)過(guò)度醫(yī)療，導(dǎo)致醫(yī)療費(fèi)用過(guò)快增長(zhǎng)，醫(yī)?；鸪鲭U(xiǎn)，同時(shí)不利于醫(yī)療機(jī)構(gòu)控制成本和提高管理績(jī)效，此外，醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目?jī)r(jià)格不能體現(xiàn)醫(yī)療服務(wù)的價(jià)值，尤其是對(duì)一些技術(shù)水平高、醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)大、勞動(dòng)強(qiáng)度大的服務(wù)項(xiàng)目更體現(xiàn)不了其價(jià)值。臨床路徑規(guī)范了診療服務(wù)項(xiàng)目，決定必要?jiǎng)趧?dòng)時(shí)間，在這基礎(chǔ)上通過(guò)單病種成本核算確定最合適的價(jià)格，讓規(guī)范診療，節(jié)約成本的醫(yī)療機(jī)構(gòu)和醫(yī)務(wù)人員不至于因?yàn)椴缓侠淼牟》N付費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)而鞭打快牛，挫傷積極性。

分工負(fù)責(zé)，明確職責(zé)。成立若干專項(xiàng)工作小組，并行分工負(fù)責(zé)。

信息組：就各級(jí)各類醫(yī)療機(jī)構(gòu)近三年的單病種出院病人的歷史數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)，包括病例數(shù)、西藥費(fèi)、中藥費(fèi)、衛(wèi)生材料費(fèi)、床位費(fèi)、檢查檢驗(yàn)費(fèi)、護(hù)理費(fèi)、手術(shù)費(fèi)、麻醉費(fèi)、治療費(fèi)、中醫(yī)非藥物治療費(fèi)、院內(nèi)中藥制劑費(fèi)、目錄外藥品費(fèi)、檢查費(fèi)等歷史成本，以及病人自費(fèi)費(fèi)用，平均住院天數(shù)等項(xiàng)目。

財(cái)務(wù)組：學(xué)習(xí)把握醫(yī)院財(cái)務(wù)制度、會(huì)計(jì)制度、成本核算規(guī)定，并制定單病種成本核算方法，測(cè)算各單病種的歷史成本及標(biāo)準(zhǔn)成本。

醫(yī)療組：根據(jù)信息科提供統(tǒng)計(jì)資料，比對(duì)列入單病種付費(fèi)病種條件，確定各級(jí)各類醫(yī)療機(jī)構(gòu)單病種付費(fèi)病種目錄，并根據(jù)國(guó)家衛(wèi)計(jì)委、國(guó)家中醫(yī)藥管理局公布的臨床路徑，結(jié)合本地情況進(jìn)行細(xì)化，根據(jù)臨床科反映情況及財(cái)務(wù)組成本測(cè)算情況對(duì)臨床路徑進(jìn)行適當(dāng)?shù)男抻啞?/p>

護(hù)理組：將確定的病種及醫(yī)療組制訂的臨床路徑制訂護(hù)理路徑，并隨著臨床路徑的修改再修訂護(hù)理路徑。

物價(jià)組：收集整理病種臨床路徑服務(wù)項(xiàng)目?jī)r(jià)格，比對(duì)項(xiàng)目成本、病種成本，為制定病種付費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)提供數(shù)據(jù)，并負(fù)責(zé)病種收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)的最后確定。

藥學(xué)部：負(fù)責(zé)各病種的合理用藥，包括抗菌藥物的合理使用、使用時(shí)機(jī)，以及其他藥物選擇。

醫(yī)保辦：負(fù)責(zé)分析病種歷史數(shù)據(jù)，包括費(fèi)用結(jié)構(gòu)（藥占比、衛(wèi)生材料占比、檢查檢驗(yàn)收入占比），個(gè)人費(fèi)用負(fù)擔(dān)比例，目錄外費(fèi)用比例，平均住院日，醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)?？傤~控制情況，醫(yī)保病種人均費(fèi)用實(shí)行橫向、縱向比，并形成分析報(bào)告，提出不合理費(fèi)用元素，各病種歷史成本需要調(diào)整建議。

更新理念，合理用藥。合理用藥既關(guān)系到臨床的療效，患者的合法權(quán)益，也關(guān)系到醫(yī)保資金的有效使用，關(guān)系到醫(yī)療資源的合理配置，關(guān)系到病種費(fèi)用定額及費(fèi)用結(jié)構(gòu)，如何選擇藥品是制定病種臨床路徑和病種成本核算中一個(gè)重要環(huán)節(jié)。應(yīng)當(dāng)引入藥物經(jīng)濟(jì)學(xué)來(lái)選擇按病種付費(fèi)的藥品，遵循安全、有效、經(jīng)濟(jì)的原則，不是簡(jiǎn)單的比較不同藥品價(jià)格高低，更重要的是比較患者接受治療后產(chǎn)生的效果，以優(yōu)化臨床治療方案，實(shí)現(xiàn)從經(jīng)濟(jì)用藥向精準(zhǔn)用藥轉(zhuǎn)變，避免被經(jīng)濟(jì)利益驅(qū)動(dòng)降低用藥標(biāo)準(zhǔn)，降低單病種藥品成本。

研究方法，不斷探索。單病種成本核算方法分為歷史成本法和標(biāo)準(zhǔn)成本法。兩種核算方法簡(jiǎn)述如下：

歷史成本法：主要以調(diào)查資料為依據(jù)，統(tǒng)計(jì)后按病種平均費(fèi)用核算，其特點(diǎn)是計(jì)算簡(jiǎn)單，易于操作，是建立在病種臨床路徑規(guī)范診療的基礎(chǔ)上，則核算的病種歷史成本有一定參考價(jià)值，離開(kāi)臨床路徑規(guī)范診療的基礎(chǔ)測(cè)核算的病種成本失去參考價(jià)值，且與醫(yī)保支付方式相關(guān)，若是按項(xiàng)目結(jié)算，其病種成本必高于標(biāo)準(zhǔn)成本，若是實(shí)行總額包干支付方式，其病種成本往往低于標(biāo)準(zhǔn)成本，因此歷史成本法所統(tǒng)計(jì)出來(lái)的數(shù)據(jù)只有經(jīng)過(guò)認(rèn)真分析并比對(duì)病種臨床路徑，通過(guò)調(diào)整服務(wù)項(xiàng)目、藥品目錄后才有一定參考價(jià)值。

標(biāo)準(zhǔn)成本法：是通過(guò)病種臨床路徑標(biāo)準(zhǔn)住院流程，使醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目標(biāo)準(zhǔn)化、用藥合理化、出入院標(biāo)準(zhǔn)規(guī)范化。根據(jù)臨床路徑規(guī)范的診療項(xiàng)目、用藥目錄，或套用現(xiàn)行醫(yī)療服務(wù)價(jià)格，或按項(xiàng)目成本進(jìn)行套算，匯總后形成病種醫(yī)療成本，其特點(diǎn)是有標(biāo)準(zhǔn)化要素、診療規(guī)范、用藥合理、取費(fèi)得當(dāng)。

與時(shí)俱進(jìn)，動(dòng)態(tài)調(diào)整。單病種成本是由藥品費(fèi)、衛(wèi)生材料費(fèi)以及手術(shù)費(fèi)、麻醉費(fèi)、床位費(fèi)、護(hù)理費(fèi)、各項(xiàng)檢查檢驗(yàn)費(fèi)、中醫(yī)非藥物療法、治療費(fèi)等構(gòu)成。隨著藥品、衛(wèi)生材料的采購(gòu)方式及品目變化，其價(jià)格也在不斷變化，直接影響病種的成本核算。隨著醫(yī)保基金的總量變化，醫(yī)保目錄發(fā)生變化，影響病種臨床路徑變化，直接影響單病種醫(yī)療成本核算。單病種成本核算必然要適應(yīng)不斷變化情況，適時(shí)進(jìn)行調(diào)整，使單病種付費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)更加貼近成本，更加合理。

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