曾莉莉

[摘?要]合理制定單病種收付費標準，關(guān)系到能否體現(xiàn)醫(yī)療服務(wù)的必要勞動時間、合理的醫(yī)療成本、醫(yī)務(wù)人員的知識、風(fēng)險和勞動價值、醫(yī)保資金的使用效率以及醫(yī)療質(zhì)量與安全，關(guān)系到能否充分發(fā)揮單病種收付費的協(xié)同作用，形成政策合力，推進分級診療制度的落實，關(guān)系到確保患者基本權(quán)益以及醫(yī)?；鸬陌踩\行。

[關(guān)鍵詞]單病種;臨床路徑;成本核算;收付費標準

[中圖分類號]R197.32

全面推行以按病種付費為主的多元復(fù)合式醫(yī)保支付方式，加強醫(yī)院成本核算，建立以成本和收入結(jié)構(gòu)變化為基礎(chǔ)的價格動態(tài)調(diào)整機制，這是深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的要求。當下各地都在積極探索按病種付費支付方式改革，通常的做法是以前三年病種費用歷史數(shù)據(jù)進行加權(quán)平均，經(jīng)與定點醫(yī)療機構(gòu)協(xié)商后作為所開展單病種的付費標準。這種單病種付費標準制定方式對發(fā)揮醫(yī)保支付的杠桿作用、控制醫(yī)療費用增長、防范醫(yī)?；鸪鲭U以及過度醫(yī)療行為的遏制起到一定作用，但如何發(fā)揮保支付的杠桿作用，推進臨床路徑管理，推動醫(yī)院成本核算，達到既控制不合理醫(yī)療費用增長，又確保患者獲得基本醫(yī)療權(quán)益;既防止過度醫(yī)療，又防范醫(yī)療不足;既規(guī)范診療行為，又加強成本管控;既監(jiān)控醫(yī)保費用，又監(jiān)控醫(yī)療質(zhì)量和成本費用，達到多贏的目的。

1?制定臨床路徑標準，規(guī)范病種服務(wù)項目

深化基本醫(yī)療保險支付方式改革，重點推行按病種付費，原則上對診療方案和出入院標準比較明確，診療技術(shù)比較成熟的常見病、多發(fā)病實行按病種付費。實行單病種付費的，要制定臨床路徑，規(guī)范操作方式，服務(wù)項目。

臨床路徑的制定既要規(guī)范化、標準化，還要本土化，具有可操作性，這就要求以國家衛(wèi)計委公布的1212個，國家中醫(yī)藥管理局公布的396個病種臨床路徑為基礎(chǔ)，結(jié)合本地區(qū)不同級別、不同專業(yè)類別的醫(yī)療機構(gòu)的實際情況，如藥物選擇、檢查檢驗項目，中藥飲片處方，中醫(yī)非藥物療法，院內(nèi)中藥制劑，手術(shù)方式等進行本土化，同時還要細化診療流程的具體項目，包括病種適用對象、診斷依據(jù)、治療方案、手術(shù)方案、麻醉方式、手術(shù)日、術(shù)后恢復(fù)時間、標準住院日、進入路徑標準、住院期間檢查項目、選擇用藥、衛(wèi)生耗材、抗菌藥物選擇及使用方法與時機，出院標準，有無變異及原因分析，護理等級，中醫(yī)單病種臨床路徑的疾病診斷依據(jù)，中醫(yī)診斷標準，西醫(yī)診斷標準，證候診斷，中醫(yī)證候?qū)W觀察，辨證選擇口服中藥湯劑，中成藥，中藥離子導(dǎo)入，中藥熏蒸，灸法等中醫(yī)藥元素的融入。分別在不同病種臨床路徑標準住院流程中體現(xiàn)，以及病種臨床路徑表單，護理路徑表單上進行項目細化，形成具有操作性和本土化的實施性臨床路徑。

2?規(guī)范診療服務(wù)項目，決定必要勞動時間

我國當代卓越的馬克思主義經(jīng)濟學(xué)家孫冶方一貫反對實行價格與價值背離的政策，認為價值由社會必要勞動時間決定的規(guī)律，體現(xiàn)的正是生產(chǎn)費用對效用的關(guān)系，如果生產(chǎn)沒有社會使用價值的東西，其勞動消耗是白費的，不是社會必要的，不能形成價值。

實施性臨床路徑規(guī)范診療項目，出入院標準，體現(xiàn)單病種社會必要勞動時間和必要的勞動消耗以及生產(chǎn)費用與效用的關(guān)系，去除白費的勞動消耗，使單病種的價格政策很好尊重價值規(guī)律，同時讓價值規(guī)律調(diào)節(jié)資源的配置，提高勞動生產(chǎn)效率，控制醫(yī)療成本，確保醫(yī)療機構(gòu)良性運行，醫(yī)院回歸公益性，醫(yī)務(wù)人員回歸醫(yī)學(xué)本性。

3?規(guī)范必要勞動時間，做好病種成本核算

長期以來醫(yī)療機構(gòu)普遍實行按醫(yī)療服務(wù)項目收費制度，雖然操作簡單，易于管理，滿足病人醫(yī)療需求，利于調(diào)動服務(wù)提供者積極性，但這種收費制度容易出現(xiàn)過度醫(yī)療，導(dǎo)致醫(yī)療費用過快增長，醫(yī)?；鸪鲭U，同時不利于醫(yī)療機構(gòu)控制成本和提高管理績效，此外，醫(yī)療服務(wù)項目價格不能體現(xiàn)醫(yī)療服務(wù)的價值，尤其是對一些技術(shù)水平高、醫(yī)療風(fēng)險大、勞動強度大的服務(wù)項目更體現(xiàn)不了其價值。臨床路徑規(guī)范了診療服務(wù)項目，決定必要勞動時間，在這基礎(chǔ)上通過單病種成本核算確定最合適的價格，讓規(guī)范診療，節(jié)約成本的醫(yī)療機構(gòu)和醫(yī)務(wù)人員不至于因為不合理的病種付費標準而鞭打快牛，挫傷積極性。

分工負責(zé)，明確職責(zé)。成立若干專項工作小組，并行分工負責(zé)。

信息組：就各級各類醫(yī)療機構(gòu)近三年的單病種出院病人的歷史數(shù)據(jù)進行統(tǒng)計，包括病例數(shù)、西藥費、中藥費、衛(wèi)生材料費、床位費、檢查檢驗費、護理費、手術(shù)費、麻醉費、治療費、中醫(yī)非藥物治療費、院內(nèi)中藥制劑費、目錄外藥品費、檢查費等歷史成本，以及病人自費費用，平均住院天數(shù)等項目。

財務(wù)組：學(xué)習(xí)把握醫(yī)院財務(wù)制度、會計制度、成本核算規(guī)定，并制定單病種成本核算方法，測算各單病種的歷史成本及標準成本。

醫(yī)療組：根據(jù)信息科提供統(tǒng)計資料，比對列入單病種付費病種條件，確定各級各類醫(yī)療機構(gòu)單病種付費病種目錄，并根據(jù)國家衛(wèi)計委、國家中醫(yī)藥管理局公布的臨床路徑，結(jié)合本地情況進行細化，根據(jù)臨床科反映情況及財務(wù)組成本測算情況對臨床路徑進行適當?shù)男抻啞?/p>

護理組：將確定的病種及醫(yī)療組制訂的臨床路徑制訂護理路徑，并隨著臨床路徑的修改再修訂護理路徑。

物價組：收集整理病種臨床路徑服務(wù)項目價格，比對項目成本、病種成本，為制定病種付費標準提供數(shù)據(jù)，并負責(zé)病種收費標準的最后確定。

藥學(xué)部：負責(zé)各病種的合理用藥，包括抗菌藥物的合理使用、使用時機，以及其他藥物選擇。

醫(yī)保辦：負責(zé)分析病種歷史數(shù)據(jù)，包括費用結(jié)構(gòu)（藥占比、衛(wèi)生材料占比、檢查檢驗收入占比），個人費用負擔(dān)比例，目錄外費用比例，平均住院日，醫(yī)療機構(gòu)醫(yī)保總額控制情況，醫(yī)保病種人均費用實行橫向、縱向比，并形成分析報告，提出不合理費用元素，各病種歷史成本需要調(diào)整建議。

更新理念，合理用藥。合理用藥既關(guān)系到臨床的療效，患者的合法權(quán)益，也關(guān)系到醫(yī)保資金的有效使用，關(guān)系到醫(yī)療資源的合理配置，關(guān)系到病種費用定額及費用結(jié)構(gòu)，如何選擇藥品是制定病種臨床路徑和病種成本核算中一個重要環(huán)節(jié)。應(yīng)當引入藥物經(jīng)濟學(xué)來選擇按病種付費的藥品，遵循安全、有效、經(jīng)濟的原則，不是簡單的比較不同藥品價格高低，更重要的是比較患者接受治療后產(chǎn)生的效果，以優(yōu)化臨床治療方案，實現(xiàn)從經(jīng)濟用藥向精準用藥轉(zhuǎn)變，避免被經(jīng)濟利益驅(qū)動降低用藥標準，降低單病種藥品成本。

研究方法，不斷探索。單病種成本核算方法分為歷史成本法和標準成本法。兩種核算方法簡述如下：

歷史成本法：主要以調(diào)查資料為依據(jù)，統(tǒng)計后按病種平均費用核算，其特點是計算簡單，易于操作，是建立在病種臨床路徑規(guī)范診療的基礎(chǔ)上，則核算的病種歷史成本有一定參考價值，離開臨床路徑規(guī)范診療的基礎(chǔ)測核算的病種成本失去參考價值，且與醫(yī)保支付方式相關(guān)，若是按項目結(jié)算，其病種成本必高于標準成本，若是實行總額包干支付方式，其病種成本往往低于標準成本，因此歷史成本法所統(tǒng)計出來的數(shù)據(jù)只有經(jīng)過認真分析并比對病種臨床路徑，通過調(diào)整服務(wù)項目、藥品目錄后才有一定參考價值。

標準成本法：是通過病種臨床路徑標準住院流程，使醫(yī)療服務(wù)項目標準化、用藥合理化、出入院標準規(guī)范化。根據(jù)臨床路徑規(guī)范的診療項目、用藥目錄，或套用現(xiàn)行醫(yī)療服務(wù)價格，或按項目成本進行套算，匯總后形成病種醫(yī)療成本，其特點是有標準化要素、診療規(guī)范、用藥合理、取費得當。

與時俱進，動態(tài)調(diào)整。單病種成本是由藥品費、衛(wèi)生材料費以及手術(shù)費、麻醉費、床位費、護理費、各項檢查檢驗費、中醫(yī)非藥物療法、治療費等構(gòu)成。隨著藥品、衛(wèi)生材料的采購方式及品目變化，其價格也在不斷變化，直接影響病種的成本核算。隨著醫(yī)?；鸬目偭孔兓?，醫(yī)保目錄發(fā)生變化，影響病種臨床路徑變化，直接影響單病種醫(yī)療成本核算。單病種成本核算必然要適應(yīng)不斷變化情況，適時進行調(diào)整，使單病種付費標準更加貼近成本，更加合理。

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