陳昊 黃麟 鄭斌 徐國(guó)兵 鄭煒 陳椿

雖然肺段切除術(shù)與肺葉切除術(shù)相比在早期非小細(xì)胞肺癌中的應(yīng)用價(jià)值仍有爭(zhēng)議[1-7]，但解剖性肺段切除術(shù)仍然是胸外科醫(yī)師必須掌握的一項(xiàng)手術(shù)術(shù)式。尤其在目前健康體檢逐漸普及、CT掃描成像技術(shù)日益發(fā)展的背景下，越來(lái)越多直徑≤2 cm的小肺癌、肺癌術(shù)后新原發(fā)癌以及單肺或雙肺多發(fā)結(jié)節(jié)的檢出增加，使得具有更多肺功能保護(hù)作用的肺段切除術(shù)受到越來(lái)越多胸外科醫(yī)師的關(guān)注。對(duì)于心肺功能較差的老年患者，肺段切除能夠使他們獲得手術(shù)機(jī)會(huì)，并且取得與肺葉切除相近的臨床療效[8-9]。

解剖性肺段切除術(shù)技術(shù)難度較大，步驟相對(duì)復(fù)雜，由肺段血管和支氣管切除、段間平面的顯露和辨識(shí)、靶肺段組織的解剖性切除組成。在靶肺段組織的切除方面，目前文獻(xiàn)報(bào)道了多種切割策略，大多數(shù)術(shù)者選擇直線切割縫合器分離段間平面[4,10]，而部分學(xué)者更傾向于選擇電鉤直接燒灼段間平面[11-12]，也有少數(shù)學(xué)者[13-14]報(bào)道了直線切割縫合器與電鉤的聯(lián)合應(yīng)用處理段間平面。然而，目前在臨床上廣泛應(yīng)用的、具備良好切割和止血功能的超聲刀，卻極少被報(bào)道單獨(dú)用于段間平面的分離上。

福建醫(yī)科大學(xué)附屬協(xié)和醫(yī)院胸外科自2014年5月開(kāi)展單孔胸腔鏡肺段切除術(shù)，2015年1月開(kāi)展單孔胸腔鏡精準(zhǔn)解剖性肺段切除術(shù)，截止目前共完成278例。在2016年10—12月連續(xù)開(kāi)展的5例精準(zhǔn)解剖性肺段切除術(shù)中單純應(yīng)用超聲刀處理段間平面，均順利完成，初步結(jié)果說(shuō)明應(yīng)用超聲刀處理段間平面在技術(shù)上是安全可行的。

資料與方法

一、 研究對(duì)象

收集2016年10—12月福建醫(yī)科大學(xué)附屬協(xié)和醫(yī)院收治并施行單孔胸腔鏡解剖性肺段切除術(shù)的病患資料，對(duì)所有患者采用單用超聲刀進(jìn)行段間平面的處理。其中男性2例，女性3例；年齡28～58歲，中位年齡46歲。所有患者為肺內(nèi)單發(fā)結(jié)節(jié)，既往無(wú)放化療及胸部手術(shù)史，肺段切除手術(shù)指征符合《中國(guó)原發(fā)性肺癌診療規(guī)范(2015年版)》[15]及美國(guó)國(guó)立綜合癌癥網(wǎng)絡(luò)(National Comprehensive Cancer Network，NCCN)指南[16]中對(duì)亞肺葉切除及肺段切除適應(yīng)證的建議。本研究經(jīng)福建醫(yī)科大學(xué)附屬協(xié)和醫(yī)院倫理委員會(huì)審核通過(guò)(No.2016KY038)，患者均知情同意并簽署知情同意書(shū)。

二、 手術(shù)

1. 手術(shù)器械：胸腔鏡(KARL STORZE，德國(guó))；胸腔鏡手術(shù)操作器械(ScanIan international，美國(guó))；關(guān)節(jié)頭內(nèi)鏡切割縫合器(Johnson & Johnson，美國(guó))；超聲刀(Johnson & Johnson，美國(guó))。

2. 手術(shù)方法：以右上肺后段(RS2)切除術(shù)為例，手術(shù)流程及技術(shù)如下?；颊哽o吸復(fù)合麻醉后，予雙腔氣管插管插左側(cè)管，體位選擇左側(cè)90°臥位，于腋中線與腋前線之間第四肋間作長(zhǎng)度約3.5 cm切口為唯一操作及觀察孔，以切口保護(hù)套覆蓋切口，置入胸腔鏡。行胸腔探查未見(jiàn)胸腔粘連、胸腔積液及胸膜結(jié)節(jié)，觀察見(jiàn)患者斜裂發(fā)育不良。結(jié)合術(shù)前薄層CT直接增強(qiáng)影像及術(shù)中觸診可以確定一大小為6 mm的磨玻璃影(ground-glass opacity，GGO)位于右上肺后段，遂決定行右上肺后段切除術(shù)。以電鉤及超聲刀游離葉間裂組織，以超聲刀及電鉤等逐步分離右肺后段靜脈(V2b、V2t)、右肺動(dòng)脈后升支(A2)及右上肺后段(B2)支氣管周?chē)Y(jié)締組織，并取第12組淋巴結(jié)送術(shù)中冰凍病理檢查，結(jié)果回報(bào)“第12組淋巴結(jié)未見(jiàn)癌組織”。按照右肺后段靜脈、右肺動(dòng)脈后升支及右上肺后段支氣管的順序處理各結(jié)構(gòu)。先以4號(hào)絲線結(jié)扎右肺后段靜脈、超聲刀離斷；接著以4號(hào)絲線結(jié)扎并超聲刀離斷右肺動(dòng)脈后升支。再以愛(ài)惜龍60藍(lán)釘1把處理右上肺后段支氣管，處理右上肺后段支氣管前膨肺試驗(yàn)見(jiàn)右上肺尖前段及右肺中下葉膨脹良好，純氧膨肺，然后等待15 min，確定段間平面，最后運(yùn)用超聲刀沿段間平面以鈍性分離結(jié)合銳性分離的方式切割肺段組織(圖1)，以標(biāo)本袋取出標(biāo)本。將右上肺后段病灶及后段支氣管切端送術(shù)中冰凍病理檢查，結(jié)果回報(bào)“右上肺結(jié)節(jié)為微浸潤(rùn)腺癌，后段支氣管切斷干凈”。膨肺試漏，未見(jiàn)明顯漏氣。充分止血，創(chuàng)面覆蓋止血紗并噴灑生物膠水，或以奈維補(bǔ)片覆蓋創(chuàng)(圖2)。查無(wú)明顯活動(dòng)性出血，經(jīng)腋中線第4肋間放置一胸腔鏡引流管至胸頂外接水封瓶，經(jīng)腋后線第8肋間放置艾貝爾管1根外接引流袋，逐層縫合關(guān)胸，手術(shù)過(guò)程順利，術(shù)中出血量約30 mL，未輸血，術(shù)后安全返回病房。

三、 資料回顧性分析

對(duì)5例患者術(shù)中、術(shù)后情況及近期預(yù)后相關(guān)參數(shù)進(jìn)行回顧性分析。

圖1 單孔胸腔鏡下單純應(yīng)用超聲刀進(jìn)行段間平面處理。A.改良“膨肺-萎陷法”顯露段間平面；B.以超聲刀在肺段邊界表面進(jìn)行切割；C.以超聲刀分離深部段間平面；D.完全離斷段間平面

圖2 手術(shù)創(chuàng)面的止血和保護(hù)。A.創(chuàng)面噴灑生物軟膠；B.以奈維補(bǔ)片覆蓋創(chuàng)面

結(jié) 果

5例患者圍手術(shù)期相關(guān)指標(biāo)見(jiàn)表1?；颊呤中g(shù)均在單孔胸腔鏡下順利完成，無(wú)術(shù)中死亡，無(wú)中轉(zhuǎn)開(kāi)胸，無(wú)二次手術(shù)。其中右上肺后段(RS2)切除2例，右下肺后基底段(RS10)切除1例，左上肺固有段(LS1+2)切除1例，左下肺背段(LS6)切除1例。

圍手術(shù)期參數(shù)均以中位數(shù)表示：腫瘤直徑0.7 cm。手術(shù)時(shí)間80.0 min，術(shù)中出血量30.0 mL，術(shù)后胸管留置時(shí)間3 d，術(shù)后住院時(shí)間4 d，術(shù)后胸液總量260.0 mL，手術(shù)治療費(fèi)用人民幣6 070元。術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率20%(1/5)，僅1例患者出現(xiàn)持續(xù)漏氣，經(jīng)充分胸管引流后于術(shù)后第10 d康復(fù)出院，其余患者未見(jiàn)明顯術(shù)后并發(fā)癥，無(wú)轉(zhuǎn)重癥監(jiān)護(hù)病房進(jìn)一步治療的患者。

術(shù)后病理結(jié)果：微浸潤(rùn)性腺癌4例，錯(cuò)構(gòu)瘤1例；4例非小細(xì)胞肺癌分期均為pT1aN0M0 ⅠA期。非小細(xì)胞肺癌予以淋巴結(jié)清掃2例，采樣2例。

術(shù)后隨訪23～25個(gè)月，中位隨訪23個(gè)月，無(wú)一失訪病例。所有患者至隨訪終點(diǎn)存活，且未見(jiàn)相關(guān)遠(yuǎn)期并發(fā)癥。

討 論

解剖性肺段切除的目標(biāo)是在完整切除靶肺段的同時(shí)盡可能保留周?chē)味蔚姆喂δ?。目前，解剖性肺段切除的概念在許多已發(fā)表的文獻(xiàn)中僅局限于解剖性切除靶肺段血管及支氣管[10,17-18]。因此，一些學(xué)者強(qiáng)調(diào)段間靜脈的保留和段間平面的精準(zhǔn)分離也是解剖性肺段切除的技術(shù)要點(diǎn)[14,19-20]。然而，精準(zhǔn)分離段間平面在技術(shù)上較為困難，要求正確辨識(shí)段間平面、合理選擇切割器械以及胸腔鏡下的精細(xì)操作。

表1 5例患者圍手術(shù)期相關(guān)指標(biāo)

注：MIA(微浸潤(rùn)性腺癌，minimally invasive adenocarcinoma)

段間平面的良好顯露是段間平面精準(zhǔn)切除的基礎(chǔ)，目前針對(duì)段間平面的顯露方法十分多樣，各具特色，如選擇性高頻通氣[21]、蝶形針靶肺段純氧通氣[22]、支氣管或外周靜脈內(nèi)注射吲哚菁綠[23]、熱成像技術(shù)[12]等，均能達(dá)到良好的顯露效果。筆者團(tuán)隊(duì)?wèi)?yīng)用改良“膨肺-萎陷”法進(jìn)行段間平面的顯露，主要方法為靶段支氣管切斷后，以純氧完全脹肺，單肺通氣10～15 min后待健肺自然萎陷。這種段間平面顯露方法的優(yōu)勢(shì)在于：①純氧彌散代謝快，可以加速健肺萎陷；②完全脹肺后靶段組織充分膨脹，能夠強(qiáng)化反差；③避免采用靶段支氣管夾閉及器械干擾造成鄰近肺段組織通氣受限；④降低了對(duì)術(shù)中麻醉配合的要求；⑤對(duì)阻塞性肺不張、肺氣腫患者也有良好的顯露效果。在段間平面的處理策略上，直線切割縫合器以其操作簡(jiǎn)單、創(chuàng)面小、縫合牢固的優(yōu)點(diǎn)成為大多數(shù)術(shù)者的首選，但是肺段邊界并非線性結(jié)構(gòu)，其在肺實(shí)質(zhì)表面及深部均為不規(guī)則形態(tài)，因此直線切割縫合器無(wú)法沿段間解剖性邊界進(jìn)行精準(zhǔn)處理，由此可能誤傷段間靜脈并影響剩余肺段的正常復(fù)張。此外，對(duì)于無(wú)法觸診捫及的深部病灶，應(yīng)用直線切割縫合器可能存在切緣不足的問(wèn)題。針對(duì)這些情況，一些日本學(xué)者[11]應(yīng)用電鉤進(jìn)行段間平面的處理，這一方法操作簡(jiǎn)單，可以沿著段間平面細(xì)致切割，并能減少手術(shù)費(fèi)用，但是創(chuàng)面漏氣發(fā)生率顯著高于切割縫合器組。此外，在創(chuàng)面表面形成的焦痂一方面影響術(shù)野顯露，另一方面也會(huì)對(duì)余肺復(fù)張?jiān)斐刹焕绊慬24]。超聲刀以高頻振動(dòng)的能量同步進(jìn)行精確切割和有效止血，不形成焦痂，其專(zhuān)門(mén)設(shè)計(jì)用于深部及狹窄空間的手術(shù)操作，十分契合單孔胸腔鏡肺段切除的手術(shù)要求。然而單純超聲刀應(yīng)用于肺段平面的處理目前未見(jiàn)相關(guān)文獻(xiàn)報(bào)道，因此筆者所在單位應(yīng)是國(guó)內(nèi)極少數(shù)在單孔胸腔鏡肺段切除術(shù)中應(yīng)用超聲刀處理段間平面的醫(yī)療中心之一。

應(yīng)用超聲刀進(jìn)行精細(xì)操作對(duì)段間平面的解剖性分離至關(guān)重要，要求術(shù)者掌握高效的超聲刀操作技巧。筆者總結(jié)操作經(jīng)驗(yàn)如下：①以超聲刀刀頭的前2/3夾持組織，沿著段間平面從淺層向深層切割；②盡量不要直接以超聲刀抓持大片肺實(shí)質(zhì)，以免造成誤傷；③在鈍性分離段間裂時(shí)，術(shù)者應(yīng)先閉合超聲刀頭，然后利用松開(kāi)工作按鈕和手柄創(chuàng)造的反作用力進(jìn)行段間結(jié)締組織的分離，這種操作方法有利于在術(shù)野內(nèi)進(jìn)行肺段解剖結(jié)果的辨識(shí)；④當(dāng)處理段間血管時(shí)，為了避免誤傷，術(shù)者應(yīng)先保持超聲刀頭在開(kāi)放狀態(tài)，然后以超聲刀工作面的尖端插入血管鞘的深部，接著運(yùn)用手腕的轉(zhuǎn)動(dòng)輕輕擺動(dòng)使血管鞘與血管壁分離，以確保段間血管的骨骼化顯露及保護(hù)；⑤運(yùn)用超聲刀進(jìn)行切割操作時(shí)應(yīng)保持工作面朝外，并保持在手術(shù)視野內(nèi)，以確保術(shù)者對(duì)切割操作的有效控制；⑥在術(shù)者切割段間平面時(shí)，助手應(yīng)與之默契配合，反向牽拉肺實(shí)質(zhì)，以保持適度的組織張力，在確保良好段間平面顯露的基礎(chǔ)上，避免肺實(shí)質(zhì)和肺段血管在尚未凝固時(shí)就被撕裂。

但不可否認(rèn)的是，超聲刀進(jìn)行段間平面的處理仍然存在著創(chuàng)面大、滲血多的不足，所以筆者團(tuán)隊(duì)在完成靶肺段的切除后，進(jìn)一步以護(hù)固萊士生物軟膠配合奈維補(bǔ)片進(jìn)行手術(shù)創(chuàng)面的止血和保護(hù)。由于生物軟膠形成的膠凍物止血效果確切，且順應(yīng)性較好，不影響肺部復(fù)張，而奈維補(bǔ)片能夠顯著減少創(chuàng)面漏氣。根據(jù)圍手術(shù)期結(jié)果及近期隨訪判斷，筆者認(rèn)為這一段間平面保護(hù)策略是安全有效的。

綜上，以超聲刀分離段間平面在單孔胸腔鏡肺段切除術(shù)中是安全可行的，這一分離方法能夠保證剩余肺段組織的幾何形狀，從而最大限度地保護(hù)肺功能，但其遠(yuǎn)期治療效果仍需要進(jìn)一步的對(duì)照研究及隨訪進(jìn)行論證。