洪若鵬 鄭斌 鄭煒 陳椿

食管癌根治術經(jīng)胸腔鏡下能否完成部分頸部淋巴結(jié)的清掃，即沿喉返神經(jīng)進行頸部食管旁淋巴結(jié)清掃，具體的清掃范圍目前相關文獻報道較少，國內(nèi)僅李志剛報道了胸腔鏡下雙側(cè)101組清掃及相關解剖標志[1]。日本學者Taro Oshikiri等[2]曾報道一種“Bascule method”類似于俯臥位下利用“食管懸吊”，在胸腔鏡下行左側(cè)106rec(recurrent nerve lymph nodes)組及部分101組的清掃。為探討食管癌經(jīng)胸腔鏡下行雙側(cè)頸部淋巴結(jié)清掃的范圍及周圍解剖標志，筆者選取常規(guī)經(jīng)胸腔鏡下行雙側(cè)頸部淋巴結(jié)清掃的患者，于清掃上界處予金屬鈦夾標記清掃的最高位點，并記錄其周圍解剖標志，術后行頸部CT檢查以協(xié)助判斷清掃高度。

手術操作

靜吸復合麻醉下，行單腔氣管插管，手術體位取左側(cè)135°角側(cè)俯臥位。取右腋后線第7肋間做一個1 cm觀察孔，建立人工氣胸，壓力6～8cmH2O(1 cmH2O=0.098 kPa)。胸腔鏡下探查后進一步取右肩胛下角線第7肋間作0.5 cm、第9肋間作0.5 cm，右腋中線第4肋間作1.0 cm切口為操作孔。以單極電鉤打開縱隔胸膜，暴露食管床，以超聲刀或電鉤游離中段及下段食管，較粗的固有動脈用超聲刀處理。充分游離中下段食管后，以4個Hemolok夾閉奇靜脈弓后用超聲刀離斷。在右迷走神經(jīng)與右鎖骨下動脈交界處找到右喉返神經(jīng)，沿右側(cè)喉返神經(jīng)向上進行精細解剖至右側(cè)甲狀腺下動脈水平以上，裸化神經(jīng)后塊狀切除淋巴結(jié)。使用防損傷倒鉤針經(jīng)肩胛骨內(nèi)側(cè)緣第五肋間下緣穿入，用7號絲線對食管進行懸吊，逐步游離上段食管，分別向前后游離食管至氣管食管旁溝，深部充分顯露氣管左側(cè)壁，仔細辨別左喉返神經(jīng)，沿神經(jīng)翻滾清掃淋巴結(jié)，清掃高度至左側(cè)101組水平。上端繼續(xù)游離至頸根部，并完整游離食管，清掃隆突下、肺門等其他胸部淋巴結(jié)。徹底止血，沖洗，膨脹肺檢查氣管膜部無明顯漏氣后，于觀察孔放置28號胸腔引流管一根，肩胛下角線第7肋間放置艾貝爾引流管一根(廣東百合醫(yī)療科技股份有限公司生產(chǎn)，導管8Fr-20 cm，導引芯035 inch。)。

改平臥位行腹腔鏡操作，解剖游離胃左動脈，以血管夾雙重閉合并離斷，離斷胃大網(wǎng)膜，保留網(wǎng)膜右動脈弓，離斷胃短、胃后血管，充分游離胃，以愛惜龍藍釘成形管狀胃。取近端空腸行空腸造瘺并將造瘺管固定于左下腹。

取左頸部胸鎖乳突肌內(nèi)側(cè)緣切口長度約5 cm，提拉管狀胃沿食管床或胸骨后至頸部，以吻合器于左頸部行食管胃端側(cè)吻合，吻合釘閉合端側(cè)吻合口。

結(jié) 果

胸腔鏡視野下：雙側(cè)頸部喉返神經(jīng)旁淋巴結(jié)清掃上界均可見雙側(cè)甲狀腺下動脈隨心跳搏動，清掃的上界、邊界及下界均未見明顯淋巴結(jié)殘留(圖1)。頸部視野下：雙側(cè)頸部術野均可見雙側(cè)鈦夾，雙側(cè)頸部甲狀腺下動脈下方喉返神經(jīng)旁未見淋巴結(jié)，雙側(cè)鈦夾毗鄰同側(cè)甲狀腺中點位置(圖2)。術后頸胸部CT平掃提示雙側(cè)鈦夾位于環(huán)狀軟骨下方平均1.5 cm處，胸骨上切跡上方平均3.7 cm(圖3)。

討 論

雖然本文將甲狀腺下動脈作為清掃高度的輔助標志，但甲狀腺下動脈存在多級分支。喉返神經(jīng)或其分支走行于甲狀腺下動脈主干及一級分支之前、之后及位于一級分支之間的比例分別為26.9%、33.3%和39.7%。其中左側(cè)以喉返神經(jīng)走行于動脈主干及一級分支后方多見42.9%，右側(cè)以喉返神經(jīng)走行于動脈前、后支之間多見44.2%[3]。喉返神經(jīng)與甲狀腺下動脈及一級分支的解剖關系復雜，不同個體、性別，甚至種族間均存在明顯差異[4-5]。甲狀腺下動脈常發(fā)自甲狀頸干，其與滋養(yǎng)甲狀腺的高度不同，故以甲狀腺下動脈的主干及一級分支與喉返神經(jīng)的交叉點作為判斷清掃高度的標志。

Shiozaki等[6]研究認為喉返神經(jīng)旁淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移可作為三野淋巴結(jié)清掃的參考標準。對于早期的食管癌患者，在擴大二野淋巴結(jié)基礎上，是否可在胸腔鏡下進一步擴大清掃范圍，即清掃頸部的喉返神經(jīng)旁及氣管旁淋巴結(jié)，介于二野與三野之間的2.5野。有些學者[7]將其定義為“二野加的淋巴結(jié)清掃”(“2+”)，推薦胸中下段食管采用二野加的淋巴結(jié)清掃(Mckeown術式)，清掃范圍即胸腹兩野加雙頸內(nèi)側(cè)，包含了胸段食管癌轉(zhuǎn)移率高的頸胸交界處及胸腹交界處，右側(cè)頸內(nèi)側(cè)由胸腔鏡下進行清掃，但左側(cè)頸內(nèi)側(cè)淋巴結(jié)經(jīng)頸部切口清掃。

101組即頸段食管旁淋巴結(jié)，包括喉返神經(jīng)旁及氣管旁淋巴結(jié)，外側(cè)邊界為頸動脈鞘內(nèi)側(cè)界，106rec組即縱隔內(nèi)喉返神經(jīng)旁淋巴結(jié),其上界即鎖骨下動脈的起始端與胸骨上切跡的連線，下界即兩側(cè)神經(jīng)分別繞主動脈弓及右側(cè)鎖骨下動脈的尾部邊界[8- 9]。由于頸部狹小的操作空間及相對復雜的解剖結(jié)構，腔鏡下清掃101組較為困難。臨床工作中發(fā)現(xiàn)，在胸腔鏡下沿喉返神經(jīng)進行精細解剖，往往清掃高度均高于胸廓入口。該手術方式重點在于體位的選擇、食管的懸吊以及喉返神經(jīng)的裸化，前兩者有利于重要結(jié)構的暴露?；颊呔捎米髠?cè)俯臥位，肺前傾，容易顯露后縱隔；且食管懸吊后，左上縱隔解剖關系清晰，左喉返神經(jīng)隨食管懸吊提起，再松解神經(jīng)與食管間結(jié)締組織，沿神經(jīng)主干進行神經(jīng)裸化，降低了損傷神經(jīng)的機會。同時，氣管柔軟，容易牽拉，采用單腔氣管插管+人工氣胸，有利于氣管左側(cè)壁及弓下的組織結(jié)構的顯露。

圖1 胸腔鏡視野下雙側(cè)甲狀腺下動脈與喉返神經(jīng)毗鄰關系

圖2 頸部直視下最高位點鈦夾與雙側(cè)喉返神經(jīng)的毗鄰關系

目前對于早期食管癌的病人，胸腔鏡下可常規(guī)清掃至101組水平，清掃時對淋巴結(jié)鏈組織的抓持和下拉也相應增加了清掃的高度，相比直接切開頸部后進行101組的清掃，前者101組區(qū)域暴露后淋巴結(jié)明顯減少。

雖然沿著雙側(cè)喉返神經(jīng)進行精細解剖，但早期行該術式的患者常出現(xiàn)聲音嘶啞，除了腫瘤局部晚期、淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移等因素外，能量器械的使用也是損傷的一部分原因。早期部分病例中，喉返神經(jīng)主干保護良好，仍然出現(xiàn)聲音嘶啞，早期主要以電鉤為主進行喉返神經(jīng)的裸化，特別在對于神經(jīng)分支的離斷時，其額外電流常灼傷喉返主干。處理神經(jīng)分支的方式由單極電鉤、剪刀逐漸向超聲刀進行演變，聲音嘶啞的發(fā)生率也逐漸下降。

綜上所述，經(jīng)胸腔鏡下可完成雙側(cè)甲狀腺下動脈以下101組喉返神經(jīng)旁淋巴結(jié)的清掃，特別在側(cè)俯臥位及食管懸吊后，左上縱隔暴露良好，對于左側(cè)喉返神經(jīng)淋巴結(jié)鏈的清掃也較為安全。這樣改良的淋巴結(jié)清掃方式，與常規(guī)三野淋巴結(jié)清掃的術后生存有無差別，仍需要更多的證據(jù)支持。