洪若鵬 鄭斌 鄭煒 陳椿
食管癌根治術經(jīng)胸腔鏡下能否完成部分頸部淋巴結(jié)的清掃,即沿喉返神經(jīng)進行頸部食管旁淋巴結(jié)清掃,具體的清掃范圍目前相關文獻報道較少,國內(nèi)僅李志剛報道了胸腔鏡下雙側(cè)101組清掃及相關解剖標志[1]。日本學者Taro Oshikiri等[2]曾報道一種“Bascule method”類似于俯臥位下利用“食管懸吊”,在胸腔鏡下行左側(cè)106rec(recurrent nerve lymph nodes)組及部分101組的清掃。為探討食管癌經(jīng)胸腔鏡下行雙側(cè)頸部淋巴結(jié)清掃的范圍及周圍解剖標志,筆者選取常規(guī)經(jīng)胸腔鏡下行雙側(cè)頸部淋巴結(jié)清掃的患者,于清掃上界處予金屬鈦夾標記清掃的最高位點,并記錄其周圍解剖標志,術后行頸部CT檢查以協(xié)助判斷清掃高度。
靜吸復合麻醉下,行單腔氣管插管,手術體位取左側(cè)135°角側(cè)俯臥位。取右腋后線第7肋間做一個1 cm觀察孔,建立人工氣胸,壓力6~8cmH2O(1 cmH2O=0.098 kPa)。胸腔鏡下探查后進一步取右肩胛下角線第7肋間作0.5 cm、第9肋間作0.5 cm,右腋中線第4肋間作1.0 cm切口為操作孔。以單極電鉤打開縱隔胸膜,暴露食管床,以超聲刀或電鉤游離中段及下段食管,較粗的固有動脈用超聲刀處理。充分游離中下段食管后,以4個Hemolok夾閉奇靜脈弓后用超聲刀離斷。在右迷走神經(jīng)與右鎖骨下動脈交界處找到右喉返神經(jīng),沿右側(cè)喉返神經(jīng)向上進行精細解剖至右側(cè)甲狀腺下動脈水平以上,裸化神經(jīng)后塊狀切除淋巴結(jié)。使用防損傷倒鉤針經(jīng)肩胛骨內(nèi)側(cè)緣第五肋間下緣穿入,用7號絲線對食管進行懸吊,逐步游離上段食管,分別向前后游離食管至氣管食管旁溝,深部充分顯露氣管左側(cè)壁,仔細辨別左喉返神經(jīng),沿神經(jīng)翻滾清掃淋巴結(jié),清掃高度至左側(cè)101組水平。上端繼續(xù)游離至頸根部,并完整游離食管,清掃隆突下、肺門等其他胸部淋巴結(jié)。徹底止血,沖洗,膨脹肺檢查氣管膜部無明顯漏氣后,于觀察孔放置28號胸腔引流管一根,肩胛下角線第7肋間放置艾貝爾引流管一根(廣東百合醫(yī)療科技股份有限公司生產(chǎn),導管8Fr-20 cm,導引芯035 inch。)。
改平臥位行腹腔鏡操作,解剖游離胃左動脈,以血管夾雙重閉合并離斷,離斷胃大網(wǎng)膜,保留網(wǎng)膜右動脈弓,離斷胃短、胃后血管,充分游離胃,以愛惜龍藍釘成形管狀胃。取近端空腸行空腸造瘺并將造瘺管固定于左下腹。
取左頸部胸鎖乳突肌內(nèi)側(cè)緣切口長度約5 cm,提拉管狀胃沿食管床或胸骨后至頸部,以吻合器于左頸部行食管胃端側(cè)吻合,吻合釘閉合端側(cè)吻合口。
胸腔鏡視野下:雙側(cè)頸部喉返神經(jīng)旁淋巴結(jié)清掃上界均可見雙側(cè)甲狀腺下動脈隨心跳搏動,清掃的上界、邊界及下界均未見明顯淋巴結(jié)殘留(圖1)。頸部視野下:雙側(cè)頸部術野均可見雙側(cè)鈦夾,雙側(cè)頸部甲狀腺下動脈下方喉返神經(jīng)旁未見淋巴結(jié),雙側(cè)鈦夾毗鄰同側(cè)甲狀腺中點位置(圖2)。術后頸胸部CT平掃提示雙側(cè)鈦夾位于環(huán)狀軟骨下方平均1.5 cm處,胸骨上切跡上方平均3.7 cm(圖3)。
雖然本文將甲狀腺下動脈作為清掃高度的輔助標志,但甲狀腺下動脈存在多級分支。喉返神經(jīng)或其分支走行于甲狀腺下動脈主干及一級分支之前、之后及位于一級分支之間的比例分別為26.9%、33.3%和39.7%。其中左側(cè)以喉返神經(jīng)走行于動脈主干及一級分支后方多見42.9%,右側(cè)以喉返神經(jīng)走行于動脈前、后支之間多見44.2%[3]。喉返神經(jīng)與甲狀腺下動脈及一級分支的解剖關系復雜,不同個體、性別,甚至種族間均存在明顯差異[4-5]。甲狀腺下動脈常發(fā)自甲狀頸干,其與滋養(yǎng)甲狀腺的高度不同,故以甲狀腺下動脈的主干及一級分支與喉返神經(jīng)的交叉點作為判斷清掃高度的標志。
Shiozaki等[6]研究認為喉返神經(jīng)旁淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移可作為三野淋巴結(jié)清掃的參考標準。對于早期的食管癌患者,在擴大二野淋巴結(jié)基礎上,是否可在胸腔鏡下進一步擴大清掃范圍,即清掃頸部的喉返神經(jīng)旁及氣管旁淋巴結(jié),介于二野與三野之間的2.5野。有些學者[7]將其定義為“二野加的淋巴結(jié)清掃”(“2+”),推薦胸中下段食管采用二野加的淋巴結(jié)清掃(Mckeown術式),清掃范圍即胸腹兩野加雙頸內(nèi)側(cè),包含了胸段食管癌轉(zhuǎn)移率高的頸胸交界處及胸腹交界處,右側(cè)頸內(nèi)側(cè)由胸腔鏡下進行清掃,但左側(cè)頸內(nèi)側(cè)淋巴結(jié)經(jīng)頸部切口清掃。
101組即頸段食管旁淋巴結(jié),包括喉返神經(jīng)旁及氣管旁淋巴結(jié),外側(cè)邊界為頸動脈鞘內(nèi)側(cè)界,106rec組即縱隔內(nèi)喉返神經(jīng)旁淋巴結(jié),其上界即鎖骨下動脈的起始端與胸骨上切跡的連線,下界即兩側(cè)神經(jīng)分別繞主動脈弓及右側(cè)鎖骨下動脈的尾部邊界[8- 9]。由于頸部狹小的操作空間及相對復雜的解剖結(jié)構,腔鏡下清掃101組較為困難。臨床工作中發(fā)現(xiàn),在胸腔鏡下沿喉返神經(jīng)進行精細解剖,往往清掃高度均高于胸廓入口。該手術方式重點在于體位的選擇、食管的懸吊以及喉返神經(jīng)的裸化,前兩者有利于重要結(jié)構的暴露?;颊呔捎米髠?cè)俯臥位,肺前傾,容易顯露后縱隔;且食管懸吊后,左上縱隔解剖關系清晰,左喉返神經(jīng)隨食管懸吊提起,再松解神經(jīng)與食管間結(jié)締組織,沿神經(jīng)主干進行神經(jīng)裸化,降低了損傷神經(jīng)的機會。同時,氣管柔軟,容易牽拉,采用單腔氣管插管+人工氣胸,有利于氣管左側(cè)壁及弓下的組織結(jié)構的顯露。
圖1 胸腔鏡視野下雙側(cè)甲狀腺下動脈與喉返神經(jīng)毗鄰關系
圖2 頸部直視下最高位點鈦夾與雙側(cè)喉返神經(jīng)的毗鄰關系
目前對于早期食管癌的病人,胸腔鏡下可常規(guī)清掃至101組水平,清掃時對淋巴結(jié)鏈組織的抓持和下拉也相應增加了清掃的高度,相比直接切開頸部后進行101組的清掃,前者101組區(qū)域暴露后淋巴結(jié)明顯減少。
雖然沿著雙側(cè)喉返神經(jīng)進行精細解剖,但早期行該術式的患者常出現(xiàn)聲音嘶啞,除了腫瘤局部晚期、淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移等因素外,能量器械的使用也是損傷的一部分原因。早期部分病例中,喉返神經(jīng)主干保護良好,仍然出現(xiàn)聲音嘶啞,早期主要以電鉤為主進行喉返神經(jīng)的裸化,特別在對于神經(jīng)分支的離斷時,其額外電流常灼傷喉返主干。處理神經(jīng)分支的方式由單極電鉤、剪刀逐漸向超聲刀進行演變,聲音嘶啞的發(fā)生率也逐漸下降。
綜上所述,經(jīng)胸腔鏡下可完成雙側(cè)甲狀腺下動脈以下101組喉返神經(jīng)旁淋巴結(jié)的清掃,特別在側(cè)俯臥位及食管懸吊后,左上縱隔暴露良好,對于左側(cè)喉返神經(jīng)淋巴結(jié)鏈的清掃也較為安全。這樣改良的淋巴結(jié)清掃方式,與常規(guī)三野淋巴結(jié)清掃的術后生存有無差別,仍需要更多的證據(jù)支持。