洪若鵬 鄭斌 鄭煒 陳椿

食管癌根治術經胸腔鏡下能否完成部分頸部淋巴結的清掃，即沿喉返神經進行頸部食管旁淋巴結清掃，具體的清掃范圍目前相關文獻報道較少，國內僅李志剛報道了胸腔鏡下雙側101組清掃及相關解剖標志[1]。日本學者Taro Oshikiri等[2]曾報道一種“Bascule method”類似于俯臥位下利用“食管懸吊”，在胸腔鏡下行左側106rec(recurrent nerve lymph nodes)組及部分101組的清掃。為探討食管癌經胸腔鏡下行雙側頸部淋巴結清掃的范圍及周圍解剖標志，筆者選取常規(guī)經胸腔鏡下行雙側頸部淋巴結清掃的患者，于清掃上界處予金屬鈦夾標記清掃的最高位點，并記錄其周圍解剖標志，術后行頸部CT檢查以協(xié)助判斷清掃高度。

手術操作

靜吸復合麻醉下，行單腔氣管插管，手術體位取左側135°角側俯臥位。取右腋后線第7肋間做一個1 cm觀察孔，建立人工氣胸，壓力6～8cmH2O(1 cmH2O=0.098 kPa)。胸腔鏡下探查后進一步取右肩胛下角線第7肋間作0.5 cm、第9肋間作0.5 cm，右腋中線第4肋間作1.0 cm切口為操作孔。以單極電鉤打開縱隔胸膜，暴露食管床，以超聲刀或電鉤游離中段及下段食管，較粗的固有動脈用超聲刀處理。充分游離中下段食管后，以4個Hemolok夾閉奇靜脈弓后用超聲刀離斷。在右迷走神經與右鎖骨下動脈交界處找到右喉返神經，沿右側喉返神經向上進行精細解剖至右側甲狀腺下動脈水平以上，裸化神經后塊狀切除淋巴結。使用防損傷倒鉤針經肩胛骨內側緣第五肋間下緣穿入，用7號絲線對食管進行懸吊，逐步游離上段食管，分別向前后游離食管至氣管食管旁溝，深部充分顯露氣管左側壁，仔細辨別左喉返神經，沿神經翻滾清掃淋巴結，清掃高度至左側101組水平。上端繼續(xù)游離至頸根部，并完整游離食管，清掃隆突下、肺門等其他胸部淋巴結。徹底止血，沖洗，膨脹肺檢查氣管膜部無明顯漏氣后，于觀察孔放置28號胸腔引流管一根，肩胛下角線第7肋間放置艾貝爾引流管一根(廣東百合醫(yī)療科技股份有限公司生產，導管8Fr-20 cm，導引芯035 inch。)。

改平臥位行腹腔鏡操作，解剖游離胃左動脈，以血管夾雙重閉合并離斷，離斷胃大網膜，保留網膜右動脈弓，離斷胃短、胃后血管，充分游離胃，以愛惜龍藍釘成形管狀胃。取近端空腸行空腸造瘺并將造瘺管固定于左下腹。

取左頸部胸鎖乳突肌內側緣切口長度約5 cm，提拉管狀胃沿食管床或胸骨后至頸部，以吻合器于左頸部行食管胃端側吻合，吻合釘閉合端側吻合口。

結 果

胸腔鏡視野下：雙側頸部喉返神經旁淋巴結清掃上界均可見雙側甲狀腺下動脈隨心跳搏動，清掃的上界、邊界及下界均未見明顯淋巴結殘留(圖1)。頸部視野下：雙側頸部術野均可見雙側鈦夾，雙側頸部甲狀腺下動脈下方喉返神經旁未見淋巴結，雙側鈦夾毗鄰同側甲狀腺中點位置(圖2)。術后頸胸部CT平掃提示雙側鈦夾位于環(huán)狀軟骨下方平均1.5 cm處，胸骨上切跡上方平均3.7 cm(圖3)。

討 論

雖然本文將甲狀腺下動脈作為清掃高度的輔助標志，但甲狀腺下動脈存在多級分支。喉返神經或其分支走行于甲狀腺下動脈主干及一級分支之前、之后及位于一級分支之間的比例分別為26.9%、33.3%和39.7%。其中左側以喉返神經走行于動脈主干及一級分支后方多見42.9%，右側以喉返神經走行于動脈前、后支之間多見44.2%[3]。喉返神經與甲狀腺下動脈及一級分支的解剖關系復雜，不同個體、性別，甚至種族間均存在明顯差異[4-5]。甲狀腺下動脈常發(fā)自甲狀頸干，其與滋養(yǎng)甲狀腺的高度不同，故以甲狀腺下動脈的主干及一級分支與喉返神經的交叉點作為判斷清掃高度的標志。

Shiozaki等[6]研究認為喉返神經旁淋巴結轉移可作為三野淋巴結清掃的參考標準。對于早期的食管癌患者，在擴大二野淋巴結基礎上，是否可在胸腔鏡下進一步擴大清掃范圍，即清掃頸部的喉返神經旁及氣管旁淋巴結，介于二野與三野之間的2.5野。有些學者[7]將其定義為“二野加的淋巴結清掃”(“2+”)，推薦胸中下段食管采用二野加的淋巴結清掃(Mckeown術式)，清掃范圍即胸腹兩野加雙頸內側，包含了胸段食管癌轉移率高的頸胸交界處及胸腹交界處，右側頸內側由胸腔鏡下進行清掃，但左側頸內側淋巴結經頸部切口清掃。

101組即頸段食管旁淋巴結，包括喉返神經旁及氣管旁淋巴結，外側邊界為頸動脈鞘內側界，106rec組即縱隔內喉返神經旁淋巴結,其上界即鎖骨下動脈的起始端與胸骨上切跡的連線，下界即兩側神經分別繞主動脈弓及右側鎖骨下動脈的尾部邊界[8- 9]。由于頸部狹小的操作空間及相對復雜的解剖結構，腔鏡下清掃101組較為困難。臨床工作中發(fā)現，在胸腔鏡下沿喉返神經進行精細解剖，往往清掃高度均高于胸廓入口。該手術方式重點在于體位的選擇、食管的懸吊以及喉返神經的裸化，前兩者有利于重要結構的暴露?；颊呔捎米髠雀┡P位，肺前傾，容易顯露后縱隔；且食管懸吊后，左上縱隔解剖關系清晰，左喉返神經隨食管懸吊提起，再松解神經與食管間結締組織，沿神經主干進行神經裸化，降低了損傷神經的機會。同時，氣管柔軟，容易牽拉，采用單腔氣管插管+人工氣胸，有利于氣管左側壁及弓下的組織結構的顯露。

圖1 胸腔鏡視野下雙側甲狀腺下動脈與喉返神經毗鄰關系

圖2 頸部直視下最高位點鈦夾與雙側喉返神經的毗鄰關系

目前對于早期食管癌的病人，胸腔鏡下可常規(guī)清掃至101組水平，清掃時對淋巴結鏈組織的抓持和下拉也相應增加了清掃的高度，相比直接切開頸部后進行101組的清掃，前者101組區(qū)域暴露后淋巴結明顯減少。

雖然沿著雙側喉返神經進行精細解剖，但早期行該術式的患者常出現聲音嘶啞，除了腫瘤局部晚期、淋巴結轉移等因素外，能量器械的使用也是損傷的一部分原因。早期部分病例中，喉返神經主干保護良好，仍然出現聲音嘶啞，早期主要以電鉤為主進行喉返神經的裸化，特別在對于神經分支的離斷時，其額外電流常灼傷喉返主干。處理神經分支的方式由單極電鉤、剪刀逐漸向超聲刀進行演變，聲音嘶啞的發(fā)生率也逐漸下降。

綜上所述，經胸腔鏡下可完成雙側甲狀腺下動脈以下101組喉返神經旁淋巴結的清掃，特別在側俯臥位及食管懸吊后，左上縱隔暴露良好，對于左側喉返神經淋巴結鏈的清掃也較為安全。這樣改良的淋巴結清掃方式，與常規(guī)三野淋巴結清掃的術后生存有無差別，仍需要更多的證據支持。