梁寶磊 魏豪 石珂 邵長海 柯希賢 蔡慶勇

隨著微創(chuàng)技術(shù)的不斷進(jìn)步，胸腔鏡手術(shù)在普胸外科得到了快速開展，包括單操作孔胸腔鏡、單孔胸腔鏡、充氣式縱隔鏡以及劍突下入路電視胸腔鏡手術(shù)(subxiphoid approach video-assisted thoracoscopic surgery,S-VATS)。與傳統(tǒng)的側(cè)胸入路電視胸腔鏡手術(shù)(intercostal approach video-assisted thoracoscopic surgery，I-VATS)相比，S-VATS可以同期處理雙側(cè)胸腔的疾??；在縱隔腫瘤手術(shù)方面，與I-VATS比較，S-VATS因充分顯露了雙側(cè)膈神經(jīng)，因而清理范圍較大。此外，S-VATS可以采取單腔氣管插管或不插管手術(shù)，對肺功能的要求較低，手術(shù)適應(yīng)證明顯擴(kuò)大。而且S-VATS由于不斷肋間肌肉，減少了由于肋間神經(jīng)的損傷而出現(xiàn)的疼痛，因而術(shù)后疼痛較I-VATS明顯減輕[1]。由于劍突下入路無明顯的體表解剖標(biāo)識(shí)，對術(shù)者的要求較高，因此該術(shù)式在治療縱隔腫瘤的可行性與安全性方面存在一定爭論。近年來劍突下手術(shù)主要由兩種方式進(jìn)行操作：①劍突下單孔或多孔利用縱隔拉鉤擴(kuò)大術(shù)野進(jìn)行手術(shù)操作。②劍突下單孔或三孔術(shù)中進(jìn)行人工縱隔充氣擴(kuò)大術(shù)野進(jìn)行手術(shù)操作。本研究以I-VATS作為對照，采用薈萃分析(Meta分析)評(píng)估S-VATS治療縱隔腫瘤的療效和安全性，以期為臨床應(yīng)用和推廣提供參考依據(jù)。

資料與方法

一、 文獻(xiàn)納入和排除標(biāo)準(zhǔn)

1. 納入標(biāo)準(zhǔn)：①隨機(jī)對照試驗(yàn)(randomized controlled trial，RCT)或病例對照研究；②語種不限；③以確診為縱隔腫瘤并符合手術(shù)適應(yīng)證需手術(shù)治療者為研究對象；④研究對象中不包括二次手術(shù)、腫瘤巨大無法在單獨(dú)胸腔鏡手術(shù)下完成、侵襲無名靜脈或上腔靜脈需要行血管置換的、外傷或其他引起的縱膈炎性腫瘤患者；⑤干預(yù)措施：試驗(yàn)組予S-VATS；對照組予I-VATS。

2. 排除標(biāo)準(zhǔn)：①個(gè)案報(bào)道；②病例匯報(bào)；③重復(fù)發(fā)表的文獻(xiàn)；④無數(shù)據(jù)可提取的文獻(xiàn)；⑤S-VATS與傳統(tǒng)開放手術(shù)對比的文獻(xiàn)。

二、 文獻(xiàn)檢索和篩選

1. 數(shù)據(jù)庫：Pubmed、Embase、ScienceDirect、Cochrane 圖書館、中國知網(wǎng)、中國生物醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)數(shù)據(jù)庫、中文科技期刊全文數(shù)據(jù)庫、萬方數(shù)字化期刊群，檢索起止時(shí)間均從建庫至2019年03月。

2. 文獻(xiàn)檢索策略。英文檢索式：(mediastinal tumor OR mediastinal OR mediastinal cyst OR primary mediastinal tumor OR thymoma) AND (video-assisted thoracic surgery OR VATS OR subxiphoid OR subxiphoid uniportal video-assisted thoracoscopic surgery OR uniportal video-assisted thoracoscopic surgery OR routine OR tradition) AND (randomized controlled trial OR controlled clinical trial OR randomized OR controlled OR trial OR random )。中文檢索式：(“縱隔腫瘤” 或“縱隔” 或“縱隔囊腫” 或“原發(fā)縱隔腫瘤” 或“胸腺瘤”) 和(“胸腔鏡”或“電視胸腔鏡”或“劍突下” 或“劍突下胸腔鏡”或“單孔胸腔鏡”)和(“隨機(jī)對照試驗(yàn)”或“RCT”或“病例對照研究”或“ 隨機(jī)”或“對照”或“試驗(yàn)”)。隨機(jī)對照研究檢索遵循Cochrane 5.1.0制定的檢索策略，其他檢索采用主題詞與自由詞相結(jié)合的方式，并根據(jù)具體數(shù)據(jù)庫調(diào)整，所有檢索策略均通過多次檢索后確定。

3. 文獻(xiàn)篩選：由梁寶磊和魏豪醫(yī)師獨(dú)立閱讀文獻(xiàn)題目和摘要，按照PICOS原則篩選文獻(xiàn)。排除明顯不符合納入標(biāo)準(zhǔn)的文獻(xiàn)后，閱讀可能符合納入標(biāo)準(zhǔn)的文獻(xiàn)全文，根據(jù)納入和排除標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行文獻(xiàn)篩選。交叉核對納入文獻(xiàn)的評(píng)價(jià)結(jié)果，如遇分歧與蔡慶勇教授協(xié)商確定。

三、 數(shù)據(jù)提取和質(zhì)量評(píng)價(jià)

1. 數(shù)據(jù)提?。孩僖话阗Y料：題目、作者、發(fā)表年代和文獻(xiàn)來源；②研究特征：患者的基本資料、干預(yù)措施；③文獻(xiàn)的方法學(xué)信息；④結(jié)局指標(biāo)：手術(shù)時(shí)間、術(shù)中失血量、術(shù)后引流量、術(shù)后帶管時(shí)間、止痛藥物干預(yù)時(shí)間、住院時(shí)間、術(shù)后并發(fā)癥[肺部并發(fā)癥發(fā)生率(肺膨脹不全、肺部感染)、心臟并發(fā)癥發(fā)生率(房顫、室顫等心律不齊；術(shù)后心衰、心梗)、膈神經(jīng)損傷導(dǎo)致術(shù)后膈神經(jīng)麻痹]、肌無力緩解情況。依照隨機(jī)對照臨床試驗(yàn)研究報(bào)告規(guī)范(CONSORT)設(shè)計(jì)數(shù)據(jù)摘錄表[2]。

2. 質(zhì)量評(píng)價(jià)： 對納入的RCT研究采用Cochrane的偏倚評(píng)價(jià)工具進(jìn)行評(píng)價(jià)[3]，并用Jadad評(píng)分評(píng)估：①隨機(jī)分配方法；②分配方案隱藏；③對研究對象、治療方案實(shí)施者和研究結(jié)果測量者采用盲法；④結(jié)果數(shù)據(jù)的完整性；⑤選擇性報(bào)告研究結(jié)果；⑥其他偏倚來源，納入評(píng)分≥3分的RCT研究。對病例對照研究采用NOS量表從病例的選擇、可比性、結(jié)局暴露3個(gè)方面進(jìn)行評(píng)價(jià)，納入評(píng)分≥5分的病例對照研究[4-5]。

四、 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用RevMan5.3軟件進(jìn)行Meta分析。計(jì)數(shù)資料以比值比(odds ratio，OR)為效應(yīng)量，計(jì)量資料采用加權(quán)均數(shù)差(weghted mean difference，WMD,MD)為效應(yīng)量，各效應(yīng)量均以95%CI表示。異質(zhì)性用I2表示，若I2≤50%，采用固定效應(yīng)模型；若I2> 50%，采用隨機(jī)效應(yīng)模型。P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。各研究通過漏斗圖來判斷可能的偏倚。

結(jié) 果

一、 檢索結(jié)果及文獻(xiàn)質(zhì)量評(píng)價(jià)

根據(jù)制定的檢索式初檢到相關(guān)文獻(xiàn)1 626篇，通過閱讀文題和摘要，排除不符合納入標(biāo)準(zhǔn)的文獻(xiàn)1 571篇，初步納入相關(guān)文獻(xiàn)65篇；通過閱讀全文，排除無對照研究53篇，最終納入文獻(xiàn)12篇[6-17]，其中RCT文獻(xiàn)1篇，病例對照研究11篇；英文文獻(xiàn)6篇，中文文獻(xiàn)6篇。文獻(xiàn)的篩選過程見圖1。12篇文獻(xiàn)共納入患者889例，進(jìn)入分析文獻(xiàn)的兩組基線資料均具有可比性，納入文獻(xiàn)基本特征及Jadad/NOS評(píng)分見表1。

二、 Meta分析結(jié)果

1. 手術(shù)時(shí)間：S-VATS與I-VATS手術(shù)時(shí)間對比森林圖見圖2。12篇文獻(xiàn)中有11篇[6-9，11-17]報(bào)道了S-VATS和I-VATS的手術(shù)時(shí)間，Meta分析結(jié)果顯示：S-VATS與I-VATS手術(shù)時(shí)間的差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義[MD(95%CI)：-5.11(-23.37,13.15)，P= 0.58]。S-VATS非充氣操作3篇，異質(zhì)性檢驗(yàn)I2=92%，研究間具有統(tǒng)計(jì)學(xué)異質(zhì)性，采用隨機(jī)效應(yīng)模型進(jìn)行Meta分析，結(jié)果顯示：S-VATS與I-VATS手術(shù)時(shí)間的差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義[MD(95%CI)：9.09(-49.15,67.33)，P=0.76]；S-VATS充氣操作8篇，異質(zhì)性檢驗(yàn)I2=99%，研究間具有統(tǒng)計(jì)學(xué)異質(zhì)性，采用隨機(jī)效應(yīng)模型進(jìn)行Meta分析，結(jié)果顯示：S-VATS與I-VATS手術(shù)時(shí)間的差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義[MD(95%CI)：-8.57(-29.63,12.48)，P=0.42)。

2. 術(shù)中失血量：S-VATS與I-VATS術(shù)中失血量對比森林圖見圖3。12篇文獻(xiàn)中有11篇[7-17]報(bào)道了S-VATS與I-VATS術(shù)中失血量，分析結(jié)果顯示：與I-VATS比較，S-VATS術(shù)中失血量顯著減少[MD(95%CI)：-24.54(-36.99,-12.09),P<0.001]。S-VATS非充氣操作3篇，異質(zhì)性檢驗(yàn)I2=96%，研究間具統(tǒng)計(jì)學(xué)異質(zhì)性，采用隨機(jī)效應(yīng)模型進(jìn)行Meta分析，結(jié)果顯示：S-VATS與I-VATS術(shù)中失血量的差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義[MD(95%CI)：-16.40(-52.98，20.18)，P=0.38]；S-VATS充氣操作8篇，異質(zhì)性檢驗(yàn)I2=96%，研究間具統(tǒng)計(jì)學(xué)異質(zhì)性，采用隨機(jī)效應(yīng)模型進(jìn)行Meta分析，結(jié)果顯示：與I-VATS比較，S-VATS術(shù)中失血量顯著減少[MD(95%CI)：-24.43(-37.02，-11.85)，P<0.001]。

圖1 文獻(xiàn)篩選流程圖

圖2 S-VATS與I-VATS手術(shù)時(shí)間對比森林圖

圖3 S-VATS與I-VATS術(shù)中失血量對比森林圖

3. 術(shù)后引流量：S-VATS與I-VATS術(shù)后引流量對比森林圖見圖4。12篇文獻(xiàn)中有4篇[12,14-16]報(bào)道了S-VATS與I-VATS術(shù)后引流量，分析結(jié)果顯示：與I-VATS比較，S-VATS術(shù)后引流量顯著減少[MD(95%CI):-209.33(-292.98,-125.68),P<0.001]。S-VATS非充氣操作1篇，采用隨機(jī)效應(yīng)模型進(jìn)行Meta分析，結(jié)果顯示：S-VATS術(shù)后引流量較I-VATS減少[MD(95%CI)：-164.90(-176.75，-153.05)，P<0.001 ]；S-VATS充氣操作3篇，異質(zhì)性檢驗(yàn)I2=94%，研究間具統(tǒng)計(jì)學(xué)異質(zhì)性，采用隨機(jī)效應(yīng)模型進(jìn)行Meta分析，結(jié)果顯示：S-VATS術(shù)后引流量較I-VATS減少[MD(95%CI)：-226.09(-323.54，-128.64)，P<0.001]。

4. 術(shù)后帶管時(shí)間：S-VATS與I-VATS術(shù)后帶管時(shí)間對比森林圖見圖5。12篇文獻(xiàn)中有10篇[6-7,9-10,12-17]報(bào)道了S-VATS與I-VATS術(shù)后帶管時(shí)間，分析結(jié)果顯示：與I-VATS比較，S-VATS術(shù)后帶管時(shí)間顯著縮短[MD(95%CI)：-0.91(-1.24,-0.59),P<0.001]。S-VATS非充氣操作4篇，異質(zhì)性檢驗(yàn)I2=95%，研究間具統(tǒng)計(jì)學(xué)異質(zhì)，采用隨機(jī)效應(yīng)模型進(jìn)行Meta分析，結(jié)果顯示：S-VATS術(shù)后帶管時(shí)間較I-VATS縮短[MD(95%CI)：-1.28(-2.05，0.51)，P=0.001] ；S-VATS充氣操作6篇，異質(zhì)性檢驗(yàn)I2=96%，研究間具統(tǒng)計(jì)學(xué)異質(zhì)，采用隨機(jī)效應(yīng)模型進(jìn)行Meta分析，結(jié)果顯示：S-VATS術(shù)后帶管時(shí)間較I-VATS縮短[MD(95%CI)：-0.64(-0.92，-0.37)，P<0.001]。

5. 術(shù)后止痛藥干預(yù)時(shí)間：S-VATS與I-VATS術(shù)后止痛藥干預(yù)時(shí)間對比森林圖見圖6。12篇文獻(xiàn)中有3篇[8,14,16]報(bào)道了劍突下胸腔鏡手術(shù)組與常規(guī)胸腔鏡術(shù)后止痛藥干預(yù)時(shí)間，異質(zhì)性檢驗(yàn)I2=98%，研究間具統(tǒng)計(jì)學(xué)異質(zhì)，采用隨機(jī)效應(yīng)模型進(jìn)行Meta分析，結(jié)果顯示：S-VATS術(shù)后止痛藥干預(yù)時(shí)間較I-VATS縮短[MD(95%CI)：-1.33(-1.92，-0.75)，P<0.001]。

6. 住院時(shí)間 ：S-VATS與I-VATS住院時(shí)間對比森林圖見圖7。12篇文獻(xiàn)中有11篇[6,8-17]報(bào)道了劍突下胸腔鏡手術(shù)組與常規(guī)胸腔鏡住院時(shí)間，分析結(jié)果顯示：與I-VATS比較，S-VATS住院時(shí)間明顯縮短[MD(95%CI): -2.18(-3.34,-1.02),P<0.001 ]。S-VATS非充氣操作3篇，異質(zhì)性I2=97%，研究間具統(tǒng)計(jì)學(xué)異質(zhì)，采用隨機(jī)效應(yīng)模型進(jìn)行Meta分析，結(jié)果顯示：S-VATS住院時(shí)間較I-VATS縮短[MD(95%CI): -3.02(-5.72，-0.31)，P=0.03]；S-VATS充氣操作8篇，異質(zhì)性檢驗(yàn)I2=99%，研究間具統(tǒng)計(jì)學(xué)異質(zhì)，采用隨機(jī)效應(yīng)模型進(jìn)行Meta分析，結(jié)果顯示：S-VATS住院時(shí)間較I-VATS縮短[MD(95%CI): -1.87(-3.36，-0.38)，P=0.01]。

7. 術(shù)后并發(fā)癥 ：S-VATS與I-VATS術(shù)后并發(fā)癥對比森林圖見圖8。12篇文獻(xiàn)中有6篇[8-12,17]報(bào)道了S-VATS與I-VATS術(shù)后并發(fā)癥，分析結(jié)果顯示：S-VATS術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率低于I-VATS[OR(95%CI):0.36(0.17,0.74)，P=0.006]。其中肺部并發(fā)癥2篇，異質(zhì)性檢驗(yàn)I2=0，研究間具同質(zhì)性，采用固定效應(yīng)模型進(jìn)行Meta分析，結(jié)果顯示：S-VATS術(shù)后肺部并發(fā)癥發(fā)生率低于I-VATS[OR(95%CI)：0.16(0.04，0.67)，P=0.01 ]；心臟并發(fā)癥4篇，異質(zhì)性檢驗(yàn)I2=0，研究間具同質(zhì)性，采用固定效應(yīng)模型進(jìn)行Meta分析。結(jié)果顯示：S-VATS與I-VATS術(shù)后心臟并發(fā)癥發(fā)生率的差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義[OR(95%CI)：0.87(0.27，2.88)，P=0.82 ]；術(shù)后統(tǒng)計(jì)膈神經(jīng)麻痹文獻(xiàn)5篇，異質(zhì)性檢驗(yàn)I2=0，研究間具同質(zhì)性，采用固定效應(yīng)模型進(jìn)行Meta分析，結(jié)果顯示：S-VATS與I-VATS術(shù)后膈神經(jīng)麻痹發(fā)生率的差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義[OR(95%CI)：0.27(0.07，1.10)，P=0.07 ]。

8. 術(shù)后重癥肌無力緩解情況: S-VATS與I-VATS術(shù)后重癥肌無力緩解情況對比森林圖見圖9。12篇文獻(xiàn)中有2篇[6,15]報(bào)道了S-VATS與I-VATS術(shù)后重癥肌無力緩解情況。異質(zhì)性檢驗(yàn)I2=8%，研究間無統(tǒng)計(jì)學(xué)異質(zhì)性，采用固定效應(yīng)模型進(jìn)行Meta分析，結(jié)果顯示：S-VATS與I-VATS術(shù)后重癥肌無力緩解情況的差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義[OR(95%CI):0.48(0.21,1.06),P= 0.07]。

圖4 S-VATS與I-VATS術(shù)后引流量對比森林圖

圖5 S-VATS與I-VATS術(shù)后帶管時(shí)間對比森林圖

圖6 S-VATS與I-VATS術(shù)后止痛藥干預(yù)時(shí)間對比森林圖

圖7 S-VATS與I-VATS住院時(shí)間對比森林圖

圖8 S-VATS與I-VATS術(shù)后并發(fā)癥對比森林圖

圖9 S-VATS與I-VATS術(shù)后重癥肌無力緩解情況對比森林圖

三、 偏移分析

根據(jù)漏斗圖對本研究4個(gè)結(jié)局指標(biāo)進(jìn)行了發(fā)表偏移的分析。結(jié)果提示：對納入研究中術(shù)后肺部、心臟并發(fā)癥，術(shù)后膈肌麻痹，術(shù)后重癥肌無力緩解情況的漏斗圖兩側(cè)對稱，無發(fā)表偏移(圖10、11)。

圖10 S-VATS與I-VATS對比漏斗圖：術(shù)后并發(fā)癥 圖11 S-VATS與I-VATS對比漏斗圖：術(shù)后重癥肌無力緩解情況

討 論

本Meta分析共納入12篇文獻(xiàn)，研究樣本量相對較少。僅1篇文獻(xiàn)[6]為RCT研究，未提及隨機(jī)方法，其余11篇文獻(xiàn)[7-17]為回顧性病例對照研究。目前關(guān)于S-VATS治療縱隔疾病屬于初期探索式術(shù)式，不同術(shù)者采取了不同的手術(shù)方式：①非充氣式操作，與常規(guī)胸腔鏡方式類似，需要利用切口撐開器進(jìn)行切口擴(kuò)大，利用縱隔拉鉤擴(kuò)大縱隔腔內(nèi)操作范圍，此種術(shù)式在劍突下手術(shù)最初較為廣泛采用；②充氣式操作，也分為三孔及單孔操作，由于三孔操作，兩個(gè)側(cè)孔進(jìn)入操作器械，操作角度優(yōu)于單孔操作，故越來越多的中心采用此方式手術(shù)。由于劍突下各種操作術(shù)式不同，尤其是單孔及多孔操作在手術(shù)熟練程度方面存在較大的差異，因此對手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量等分析結(jié)果偏移較大，因此進(jìn)行了亞組分析將充氣與非充氣操作單獨(dú)分析。

由于本研究檢索文獻(xiàn)時(shí)雖未對語種加以限制，但經(jīng)檢索納入的研究均為中日兩國學(xué)者實(shí)施，未檢索到更多國家醫(yī)療中心的結(jié)果，可能對結(jié)果產(chǎn)生一定影響。由于該手術(shù)方法相對較為復(fù)雜，手術(shù)技巧和納入疾病種類方面偏移較大。同時(shí)結(jié)局指標(biāo)可能會(huì)受到疾病種類、不同醫(yī)師的手術(shù)技巧、病灶位置而產(chǎn)生的手術(shù)難易程度、手術(shù)操作過程意外情況、常規(guī)胸腔鏡同期行雙側(cè)手術(shù)、并發(fā)癥的評(píng)定方法等具體類型的影響，且納入時(shí)間跨度較大(其中有部分文獻(xiàn)距今時(shí)間較長，為前期探索性手術(shù))，因此納入研究間的臨床異質(zhì)性較大。

本Meta分析結(jié)果提示：①無論非充氣操作還是充氣操作，S-VATS與I-VATS手術(shù)時(shí)間差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義?？赡苁中g(shù)時(shí)間受到了術(shù)者操作水平因素的影響及患者個(gè)體差異，出現(xiàn)較大偏移而出現(xiàn)差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。②S-VATS非充氣操作與I-VATS術(shù)中出血量的差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，而S-VATS充氣操作術(shù)中失血量少于I-VATS。可能由于充氣操作人工制造縱隔氣腫，組織間隙增大，血管暴露良好，因而充氣操作術(shù)中失血量減少；而且充氣操作多為近幾年手術(shù)，術(shù)者腔鏡技術(shù)優(yōu)于早年醫(yī)師，且能量平臺(tái)技術(shù)優(yōu)于過去，因而出現(xiàn)術(shù)中失血量減少的情況。非充氣操作術(shù)中縱隔內(nèi)間隙暴露相對較差，且需要縱隔拉鉤擴(kuò)大，鈍性損傷過多，術(shù)中失血量與I-VATS相差不大。③S-VATS非充氣操作及充氣操作術(shù)后引流量較I-VATS明顯減少。I-VATS處理縱隔時(shí)由于病灶包繞在縱隔脂肪內(nèi)，病灶顯示不佳，增加了不少鈍性分離，尤其是處理無名靜脈時(shí)不能冒險(xiǎn)行超聲刀切割，需用鈍性分離顯露出無名靜脈后在處理無名靜脈分支[18]。而S-VATS術(shù)野顯示較好，鈍性分離減少，因而術(shù)后引流明顯減少。術(shù)后引流管留置時(shí)間縮短、住院時(shí)間縮短也有這方面原因。④S-VATS需要止痛藥物干預(yù)時(shí)間明顯少于I-VATS。原因可能為，S-VATS不經(jīng)肋間，不會(huì)造成肋間神經(jīng)損傷及術(shù)后引流管壓迫肋間神經(jīng)引起疼痛，切口疼痛明顯減輕[19]。⑤S-VATS術(shù)后肺部并發(fā)癥明顯減少，可能原因I-VATS需要單肺通氣，單肺通氣時(shí)一側(cè)肺被迫萎陷，術(shù)后被迫擴(kuò)張；另一側(cè)肺強(qiáng)制高濃度氧氣通氣，肺部損傷較多、術(shù)后肺部感染、肺不張等并發(fā)癥明顯增多[20]。而S-VATS不需要單肺通氣，術(shù)中不需要肺強(qiáng)制萎陷及擴(kuò)張，僅需單腔氣管插管較低的潮氣量即可完成手術(shù)，因而肺部并發(fā)癥明顯減少。⑥S-VATS與I-VATS術(shù)后心臟并發(fā)癥發(fā)生率的差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。S-VATS需在心包表面操作，電刀、超聲刀的應(yīng)用可能存在電及熱的傳導(dǎo)刺激心臟迷走神經(jīng)引起心律失常、嚴(yán)重可能出現(xiàn)心臟驟停的可能，且操作不當(dāng)可能對心臟有一定壓迫可能，對心臟功能有一定的影響。但一般均為偶發(fā)的心律失常，在停止操作或操作結(jié)束后一般減弱或消失，與I-VATS比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義考慮為此原因。⑦術(shù)中膈神經(jīng)損傷引起術(shù)后膈神經(jīng)麻痹的差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，一般報(bào)道S-VATS暴露雙側(cè)膈神經(jīng)優(yōu)于I-VATS，因而出現(xiàn)術(shù)后膈神經(jīng)麻痹的患者例數(shù)相對較少，本研究納入的術(shù)后并發(fā)癥的文獻(xiàn)中僅在S-VATS有1例患者出現(xiàn)，但由于I-VATS出現(xiàn)膈神經(jīng)麻痹患者例數(shù)也不多，統(tǒng)計(jì)結(jié)果P=0.07，如今后有更多的數(shù)據(jù)資料，則結(jié)果可能出現(xiàn)差異。⑧術(shù)后重癥肌無力緩解情況的文獻(xiàn)僅有2篇，統(tǒng)計(jì)結(jié)果差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，結(jié)果可能為重癥肌無力患者術(shù)中需徹底清除縱隔內(nèi)的脂肪組織，兩種手術(shù)方式均對縱隔進(jìn)行了徹底清掃，故術(shù)后重癥肌無力緩解情況類似。⑨S-VATS非充氣操作及充氣操作術(shù)后住院時(shí)間均少于I-VATS，可能由于S-VATS術(shù)后引流量減少、術(shù)后疼痛減輕、并發(fā)癥相對較少，故術(shù)后住院時(shí)間少于I-VATS。

本Meta分析的局限性：①納入文獻(xiàn)數(shù)量相對較少，此術(shù)式實(shí)施中心相比常規(guī)手術(shù)也較少目前檢索僅中日兩國，且多為回顧性研究，故文獻(xiàn)質(zhì)量總體偏低，影響了本Meta分析的證據(jù)強(qiáng)度；②評(píng)價(jià)指標(biāo)相對偏差，因?yàn)榛仡櫺匝芯考{入文獻(xiàn)報(bào)道的結(jié)局指標(biāo)數(shù)據(jù)不完整且不統(tǒng)一，未對疾病尤其是對胸腺瘤的全縱隔脂肪清掃和良性腫瘤的單獨(dú)腫瘤切除術(shù)進(jìn)行亞組分析；針對重癥肌無力患者療效僅有2篇記錄；對術(shù)后C反應(yīng)蛋白(C-reactive protein，CRP)、白細(xì)胞計(jì)數(shù)僅有一篇文獻(xiàn)記錄S-VATS優(yōu)于I-VATS，故無法進(jìn)行分析；多篇文獻(xiàn)對術(shù)后并發(fā)癥的描述過于簡單；回顧性分析對術(shù)后疼痛、干預(yù)措施無法做到完全準(zhǔn)確等。③因各觀察指標(biāo)結(jié)果不統(tǒng)一，對個(gè)別研究的指標(biāo)進(jìn)行了轉(zhuǎn)化，在一定程度上影響結(jié)果的穩(wěn)定性。現(xiàn)有臨床證據(jù)顯示：與I-VATS比較，S-VATS術(shù)中失血量減少、術(shù)后引流量減少、術(shù)后帶管時(shí)間縮短、術(shù)后疼痛減輕、住院時(shí)間縮短、術(shù)后并發(fā)癥減少，S-VATS與I-VATS手術(shù)時(shí)間及重癥肌無力緩解情況等無明顯差異。因此，手術(shù)常規(guī)指標(biāo)的比較提示在治療縱隔腫瘤中S-VATS優(yōu)于I-VATS。期待更多中心將S-VATS的經(jīng)驗(yàn)進(jìn)行分享，有更高質(zhì)量的RCT研究對結(jié)果加以證實(shí)。