章明，穆洋，高磊，王亞斌，馮宏啟，趙靜，黃京特，曹豐

(解放軍總醫(yī)院：1第一醫(yī)學(xué)中心心血管內(nèi)科，2第二醫(yī)學(xué)中心，北京 100853)

橈動脈是目前經(jīng)皮冠狀動脈介入(percutaneous coronary intervention,PCI)治療的首選入路，但若橈動脈條件較差，側(cè)支循環(huán)不足或過于纖細(xì)迂曲而不適宜進(jìn)行PCI治療時，臨床上通常改為股動脈路徑?；诮槿胄g(shù)者操作習(xí)慣，對側(cè)橈動脈入路很少作為PCI治療的備用選擇，特別是對復(fù)雜冠狀動脈病變而言。早在1997年，Kiemeneij等[1]就提出應(yīng)用肱動脈替代橈動脈，其成功率與股動脈類似，手術(shù)時長與暴露時間也較為接近。但經(jīng)肱動脈入路是否對患者更有益、術(shù)后更為舒適、生活質(zhì)量更高，目前尚無定論[2,3]。本研究回顧分析了近3年我院收治的經(jīng)橈動脈穿刺失敗后改為肱動脈和股動脈入路行復(fù)雜PCI治療的患者資料，旨在探討經(jīng)肱動脈途徑PCI治療復(fù)雜冠狀動脈病變患者的可行性及臨床效果。

1 對象與方法

1.1 臨床資料

收集2014年12月至2017年12月期間在解放軍總醫(yī)院第一醫(yī)學(xué)中心心血管內(nèi)科住院行PCI治療患者的臨床資料，包括術(shù)前診斷、橈動脈穿刺失敗原因、復(fù)雜病變類型、鞘管及指引導(dǎo)管的選擇等資料。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)首次穿刺橈動脈失敗，選擇改為股動脈或肱動脈介入治療；(2)經(jīng)診斷性冠狀動脈造影，符合1988年美國心臟病學(xué)會/美國心臟協(xié)會冠狀動脈復(fù)雜病變診斷標(biāo)準(zhǔn)，每位病例計(jì)算SYNTAX評分和Crusade評分。排除標(biāo)準(zhǔn)：股動脈或肱動脈有明顯狹窄，曾行冠狀動脈旁路移植術(shù)、雙側(cè)造影、逆向開通慢性完全閉塞病變以及其他不適宜進(jìn)行PCI治療、伴有嚴(yán)重器官衰竭、不配合治療或患有精神類疾病患者。所有入選患者或家屬均簽署知情同意書。

1.2 治療方法

1.2.1 經(jīng)股動脈介入治療 患者取平臥位，穿刺點(diǎn)位于腹股溝韌帶下1 cm處，利多卡因局部麻醉，穿刺成功后沿導(dǎo)引鋼絲置入6 F股動脈鞘管。然后通過鞘管送入導(dǎo)絲及相關(guān)導(dǎo)管開始進(jìn)行手術(shù)。術(shù)后根據(jù)股動脈造影結(jié)果，直接6 F/Angioseal封堵器或股動脈徒手壓迫止血，加壓包扎，制動24 h后拆除。股動脈徒手壓迫流程：股動脈鞘管保留4 h，術(shù)后局部壓迫止血，力度以不出血同時感知患者股動脈搏動為準(zhǔn)，持續(xù)時間在30 min左右，無動脈血流出后無菌紗布加壓包扎，制動24 h后拆除。

1.2.2 肱動脈介入治療 患者取平臥位，右上肢平置于檢查臺上，掌心朝上，穿刺點(diǎn)選擇患者右上肢肘關(guān)節(jié)橫紋下1 cm處，1%利多卡因局部麻醉。穿刺成功后沿導(dǎo)引鋼絲置入6 F血管鞘。術(shù)畢后4 h拔出動脈鞘管，然后采用繃帶環(huán)繞壓迫24 h。告知患者適當(dāng)進(jìn)行一些放松肘部運(yùn)動，術(shù)后即可下床活動。

2組患者手術(shù)開始穿刺成功后，均經(jīng)鞘管注入肝素，劑量100 IU/kg，術(shù)中每延長1 h追加1 000 U?？寡“逅幬镞x擇阿司匹林和(或)硫酸氫氯吡格雷/鹽酸替格瑞洛。導(dǎo)絲與導(dǎo)管均采用Terumo套裝。根據(jù)冠狀動脈造影結(jié)果判斷冠狀動脈開口位置、朝向以及PCI所需指引導(dǎo)管的支撐力等具體情況選擇XB、EBU或Amplatz，對于右冠狀動脈狹窄患者指引導(dǎo)管則需要選取Judkins R、XB-RCA或Amplatz；在選擇球囊和支架時需要根據(jù)患者冠狀動脈血管直徑大小、病變長度、手術(shù)策略等情況選擇。

1.3 觀察指標(biāo)

包括一般臨床基線資料、手術(shù)成功率、術(shù)后并發(fā)癥及平均住院時間。術(shù)后并發(fā)癥主要包括但不限于血腫、出血、假性動脈瘤、動靜脈瘺、腹膜后血腫、迷走反射、下肢靜脈血栓形成等。通過日?；顒幽芰α勘怼AS焦慮自評量表，于術(shù)后對患者的恢復(fù)情況以及心理情況進(jìn)行測量。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

2 結(jié) 果

2.1 2組患者基線資料比較

按照納入排除標(biāo)準(zhǔn)，共入選患者141例，其中經(jīng)股動脈入路者83例(男性65例)，肱動脈入路者58例(男性41例)。2組間各類復(fù)雜病變占比、SYNTAX積分、Crusade評分差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05, 表1)。

2.2 2組患者介入指引導(dǎo)管構(gòu)成比、手術(shù)時長和介入治療即刻成功率比較

2組患者使用的指引導(dǎo)管類別構(gòu)成比、手術(shù)時長及手術(shù)成功率比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05，表2)。

2.3 2組患者術(shù)后平均住院時間、術(shù)后并發(fā)癥和生活質(zhì)量比較

2組患者術(shù)后平均住院時間、生活質(zhì)量評分及焦慮評分組間差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05，表3)。2組患者均有并發(fā)癥出現(xiàn)，股動脈組發(fā)生穿刺點(diǎn)血腫4例，動靜脈瘺2例，迷走反射3例，共計(jì)9例；肱動脈組發(fā)生穿刺點(diǎn)血腫1例，迷走反射2例，共計(jì)3例。

表1 2組患者基線資料比較

BMI: body mass index; HR: heart rate; SBP: systolic blood pressure; DBP: diastolic blood pressure; PCI: percutaneous coronary intenvention; CTO: chronic total occlusion; LM: left main; LVEF: left ventricular ejection fraction; RBC: red blood cell; Hb: haemoglobin; BUN: blood urine nitrogen; Cr: creatinine; LDL-C: low-density lipoprotein cholesterol; HDL-C: high-density lipoprotein cholesterol; TC: total cholesterol; TG: triglycerides. 1 mmHg=0.133 kPa.

表2 2組患者術(shù)中使用指引導(dǎo)管類別、手術(shù)時長和治療成功率比較

PCI: percutaneous coronary intenvention.

表3 2組患者住院時間、術(shù)后并發(fā)癥、生活質(zhì)量及焦慮評分比較

Compared with femoral artery group,*P<0.05.

3 討 論

隨著冠狀動脈復(fù)雜病變介入治療技術(shù)的普及，手術(shù)數(shù)量與日俱增，手術(shù)入路從傳統(tǒng)的股動脈逐漸轉(zhuǎn)為橈動脈。與股動脈入路相比，橈動脈入路術(shù)后無需制動，患者恢復(fù)快，并發(fā)癥也相對較少，使得橈動脈逐漸取代股動脈，成為PCI術(shù)的首選途徑。然而由于橈動脈痙攣、迂曲或閉塞等原因，使橈動脈入路失敗時，手術(shù)入路通常會更換為傳統(tǒng)的股動脈入路，給患者術(shù)后生活質(zhì)量帶來影響。近年來有學(xué)者提出使用肱動脈作為橈動脈嘗試失敗后的備選方案。Parviz等[4]回顧了英國近10年共26 602例診斷性冠狀動脈造影或介入治療的患者，其中117例為肱動脈入路，手術(shù)成功率為96%，13例(11%)出現(xiàn)血管并發(fā)癥，其中2例為嚴(yán)重并發(fā)癥，無死亡報道。本研究結(jié)果顯示58例經(jīng)肱動脈入路的患者手術(shù)全部成功，術(shù)后僅有2例發(fā)生迷走反射、1例穿刺點(diǎn)血腫。與股動脈入路組相比，2組手術(shù)成功率無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，但并發(fā)癥的發(fā)生率存在統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，說明肱動脈入路可以作為橈動脈穿刺失敗后的備選方案,且具有一定的安全性。Gan等[5]回顧了單中心3年的PCI治療數(shù)據(jù)，結(jié)果表明肱動脈入路術(shù)后并發(fā)癥發(fā)病率極低(1/180)，沒有動脈血栓和神經(jīng)系統(tǒng)受累等嚴(yán)重并發(fā)癥報告。

有研究表明[6]，冠狀動脈復(fù)雜病變治療成功率會隨著患者年齡增加而逐漸降低，并且治療過程中穿刺部位的并發(fā)癥發(fā)生率也隨之提高，給患者生活質(zhì)量造成嚴(yán)重影響，并增加家庭經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。本研究結(jié)果顯示，肱動脈組與股動脈組治療成功率、X-線暴露時間及手術(shù)時長差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

我們的研究結(jié)果表明，與傳統(tǒng)的股動脈入路相比，肱動脈入路患者的平均住院時間較短、并發(fā)癥更少、患者舒適度和生活質(zhì)量更高、焦慮程度更低，這與其他研究結(jié)果類似[7,8]。肱動脈介入術(shù)后患者無需常規(guī)臥床，局部病變利于觀察，對患者的日?；顒佑绊懜。瑥亩鴾p少了患者焦慮、恐懼等負(fù)面情緒。另一方面，肱動脈入路保護(hù)了患者，尤其是年輕女性患者的隱私，依從性好，更有利于患者的康復(fù)。

本研究為回顧性觀察性研究，入組患者數(shù)量較少，股動脈和肱動脈的選擇由術(shù)者根據(jù)患者情況主觀決定，有一定局限性，仍有待于擴(kuò)大樣本量，通過隨機(jī)對照實(shí)驗(yàn)做進(jìn)一步研究。

總之，隨著介入技術(shù)的普及， 心血管介入治療的患者逐年增加， 介入手術(shù)難度也相應(yīng)提高，給予冠狀動脈復(fù)雜病變患者實(shí)施肱動脈介入治療可有效降低患者穿刺部位的并發(fā)癥發(fā)生，較股動脈穿刺術(shù)后舒適度有提高，作為橈動脈穿刺的備選入路值得推廣應(yīng)用。