左紅，馮佳，王述進(jìn)，齊婷，劉宋芳，劉旭峰

(西安市第九醫(yī)院內(nèi)分泌科，西安 710054)

糖尿病周圍神經(jīng)病變(diabetic peripheral neuropathy,DPN)是因糖尿病慢性高血糖狀態(tài)及其所致各種病理生理改變而導(dǎo)致的神經(jīng)系統(tǒng)損傷，可累及全身神經(jīng)系統(tǒng)，是糖尿病最常見(jiàn)和最復(fù)雜的并發(fā)癥，累及超過(guò)50%的糖尿病患者。臨床上老齡DPN的發(fā)生不僅能夠?qū)е禄颊吲R床癥狀加重，同時(shí)還能夠增加患者的致殘率[1，2]。神經(jīng)元特異性烯醇化酶(neuron specific enolase,NSE)是反映神經(jīng)元細(xì)胞損傷的相關(guān)指標(biāo)，在外周神經(jīng)纖維損傷的過(guò)程中，外周血中NSE水平顯著上升[3]；鐵蛋白(serum ferritin,SF)能夠通過(guò)影響鐵超載加劇其對(duì)胰島B細(xì)胞的功能損傷，導(dǎo)致胰島素抵抗加劇，進(jìn)而參與糖尿病并發(fā)癥的發(fā)生過(guò)程[4]；膽紅素是天然的抗氧化劑，其能夠通過(guò)降低氧化自由基的形成降低游離自由基對(duì)外周神經(jīng)纖維的損傷，進(jìn)而保護(hù)外周神經(jīng)纖維，降低DPN的發(fā)病率[5]。同時(shí)有研究者認(rèn)為，膽紅素水平的上升能夠顯著促進(jìn)DPN的病情進(jìn)展。為了進(jìn)一步深入揭示DPN的發(fā)病機(jī)制，本研究選取我院DPN患者及單純2型糖尿病(type 2 diabetes mellitus,T2DM)患者各90例，探討了上述指標(biāo)在DPN患者中的表達(dá)情況，為臨床早期診斷DPN提供理論參考。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象

選取2016年1月至2017年7月西安市第九醫(yī)院內(nèi)分泌科收治的單純2型糖尿病(T2DM)患者(T2DM組)及確診的DPN患者(DPN組)各90例。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)T2DM的診斷參考1999年世界衛(wèi)生組織(World Health Organization,WHO)制定的診斷標(biāo)準(zhǔn)[6]，即空腹血糖(fasting blood glucose,FBG)≥7.0 mmol/L或隨機(jī)血糖≥11.1 mmol/L或口服葡萄糖耐量試驗(yàn)(oral glucose tolerance test,OGTT)2 h血糖值≥11.1 mmol/L；(2)DPN的診斷標(biāo)準(zhǔn)參考WHO制定的糖尿病周圍神經(jīng)病變國(guó)際協(xié)作研究的標(biāo)準(zhǔn)；(3)DPN患者具有蟻行感、麻木、針刺樣疼痛、襪套感等，肌電圖檢測(cè)提示患者運(yùn)動(dòng)和感覺(jué)神經(jīng)功能障礙。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)其他原因引起的周圍神經(jīng)損害(化學(xué)物質(zhì)、藥物中毒、營(yíng)養(yǎng)障礙等)；(2)合并嚴(yán)重的糖尿病并發(fā)癥(如糖尿病酮癥酸中毒和高滲性昏迷)；(3)貧血；(4)惡性腫瘤；(5)其他系統(tǒng)的重大疾病。本研究患者或其家屬均簽署知情同意書。

1.2 指標(biāo)檢測(cè)方法

入院后24 h內(nèi)采集患者肘部靜脈血4 ml，自然凝固后采集上層清亮液體，-20℃放置冰箱保存?zhèn)溆谩２捎蒙虾Ｓ赕蒙锟萍脊旧a(chǎn)的全自動(dòng)生化檢測(cè)儀器(Biotetic-2008)進(jìn)行血脂及血糖相關(guān)指標(biāo)的檢測(cè)，試劑盒購(gòu)自上海羅氏公司。采用貝克曼庫(kù)爾特公司生產(chǎn)的DX800免疫發(fā)光儀器進(jìn)行SF、總膽紅素(total bilirubin,TBIL)、直接膽紅素( direct bilirubin,DBIL)及間接膽紅素(indirect bilirubin,IBIL)指標(biāo)檢測(cè)試劑盒購(gòu)自南京碧云天生物公司；采用ELISA法進(jìn)行NSE的檢測(cè)，儀器DG5033A酶標(biāo)儀及試劑盒購(gòu)自南京華東電子科技公司。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

2 結(jié) 果

2.1 2組患者基線資料比較

與T2DM組比較，DPN組患者糖尿病病程顯著增加(P<0.05)，其他基線資料比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05；表1)。

2.2 2組患者血糖及血脂指標(biāo)比較

與T2DM組比較，DPN組患者FBG、糖化血紅蛋白Alc(glycosylated hemoglobin Alc，HbA1c)、低密度脂蛋白膽固醇(low-density lipoprotein cholesterol,LDL-C)、總膽固醇(total cholesterol,TC)、甘油三酯(triglycerides,TG)顯著升高，高密度脂蛋白膽固醇(high-density lipoprotein cholesterol,HDL-C)顯著降低，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05；表2)。

2.3 2組患者血清NSE、SF及膽紅素水平比較

與T2DM組比較，DPN組患者血清NSE、SF水平顯著升高，TBIL、DBIL、IBIL水平顯著降低，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05；表3)。

2.4 logistic回歸分析

結(jié)果顯示，血清NSE、SF、FPG、HbA1c水平升高及IBIL、HDL-C水平降低是T2DM患者發(fā)生DPN的獨(dú)立危險(xiǎn)因素(P<0.05；表4)。

2.5 ROC曲線

ROC曲線結(jié)果顯示，血清NSE診斷DNP的最佳截?cái)帱c(diǎn)為13.61 μg/L，靈敏度為89.33%、特異度為80.26%，ROC曲線下面積(area under the curve,AUC)值為0.855；SF診斷DNP的最佳截?cái)帱c(diǎn)為589.6 ng/ml，靈敏度為81.30%、特異度為73.26%，AUC為0.782；血清IBIL診斷DNP的最佳截?cái)帱c(diǎn)為12.18 μmol/L，靈敏度為67.09%、特異度為77.43%，AUC為0.731(圖1)。

3 討 論

高滲高血糖導(dǎo)致的氧化應(yīng)激性損傷及局部神經(jīng)纖維的代謝障礙均能夠促進(jìn)老年DPN的發(fā)生，且在糖尿病病程較長(zhǎng)或基礎(chǔ)性合并癥較多的患者中，老年DPN的發(fā)生率可進(jìn)一步上升[7]。臨床上老年DPN的發(fā)生不僅能夠?qū)е禄颊咧w功能發(fā)生障礙，同時(shí)還能夠增加患者的肇事率或者肇禍率[8]。目前臨床上缺乏對(duì)于老年DPN發(fā)生的預(yù)測(cè)性指標(biāo)，而通過(guò)相關(guān)指標(biāo)的分析能夠?yàn)榕R床早期措施的干預(yù)提供契機(jī)，從而改善DPN的臨床結(jié)局。其中血清學(xué)指標(biāo)的研究能夠在老年DPN的預(yù)測(cè)和高危評(píng)估過(guò)程中發(fā)揮作用。雖然部分研究者認(rèn)為，同型血清半胱氨酸等指標(biāo)能夠在一定程度上預(yù)測(cè)老年DPN的發(fā)生，但靈敏度較低，假陽(yáng)性率較高[9]。本研究通過(guò)對(duì)老年DPN患者血清中NSE、SF及膽紅素水平的分析，希望在揭示DPN病情機(jī)制的同時(shí)，為臨床上相關(guān)患者的診療提供參考依據(jù)。

表1 2組患者的基線資料比較

T2DM: type 2 diabetes mellitus; DPN: diabetic peripheral neuropathy; BMI: body mass index.

表2 2組患者血糖及血脂指標(biāo)比較

T2DM: type 2diabetes mellitus; DPN: diabetic peripheral neuropathy; FPG: fasting blood glucose; HbA1c: glycosylated hemoglobin A1c; HDL-C: high-density lipoprotein cholesterol; LDL-C: low-density lipoprotein cholesterol; TC: total cholesterol; TG: triglycerides.

表3 2組患者NSE、SF及膽紅素水平比較

T2DM: type 2 diabetes mellitus; DPN: diabetic peripheral neuropathy; NSE: neuron specific enolase; SF: serum ferritin; TBIL: total bilirubin; DBIL: direct bilirubin; IBIL: indirect bilirubin.

表4 T2DM患者發(fā)展為DPN的獨(dú)立危險(xiǎn)因素

T2DM: type 2 diabetes mellitus; DPN: diabetic peripheral neuropathy; FPG: fasting blood glucose; HbA1c: glycosylated hemoglobin A1c; HDL-C: high-density lipoprotein cholesterol; NSE: neuron specific enolase; SF: serum ferritin; IBIL: indirect bilirubin.

圖1 NSE、SF及IBIL預(yù)測(cè)發(fā)生DPN的ROC曲線

NSE是神經(jīng)元特有的烯醇化酶家族相關(guān)因子，主要表達(dá)于神經(jīng)元線粒體及內(nèi)質(zhì)網(wǎng)中，在神經(jīng)元損傷或者凋亡的過(guò)程中，NSE的表達(dá)可顯著上升，因此能夠反映神經(jīng)元細(xì)胞的凋亡程度；同時(shí)，NSE還能夠加劇氧化應(yīng)激性損傷，促進(jìn)谷胱甘肽-S-芳基轉(zhuǎn)移酶的激活，進(jìn)而誘導(dǎo)神經(jīng)纖維鞘膜組織的破壞[10]。SF不僅能夠參與到鐵代謝過(guò)程，同時(shí)還能夠通過(guò)提高鐵超載量，促進(jìn)胰島素抵抗的發(fā)生，加劇高滲高血糖的發(fā)生[11]。膽紅素是反映血紅蛋白分解的相關(guān)因子，近年來(lái)基礎(chǔ)方面的研究認(rèn)為，膽紅素是天然的抗氧化因子，能夠中和氧化自由基，進(jìn)而降低其對(duì)于外周組織和神經(jīng)的損傷[12]。本研究結(jié)果表明，與單純T2DM組患者比較，DPN組患者血清FPG、HbA1c、LDL-C、TC、TG表達(dá)明顯上升，HDL-C表達(dá)明顯下降，提示在老年DPN患者中存在明顯的生化指標(biāo)代謝紊亂。進(jìn)一步發(fā)現(xiàn)DPN組患者NSE、SF的表達(dá)明顯上升，TBIL、DBIL和IBIL的表達(dá)明顯下降，提示NSE、SF或者膽紅素的異常表達(dá)均參與到DPN的病情進(jìn)展。我們考慮其內(nèi)在機(jī)制有以下兩點(diǎn)因素[13,14]。(1)NSE或者SF的上升主要與局部外周神經(jīng)損傷誘導(dǎo)的局部氧化應(yīng)激性損傷有關(guān)，最終促進(jìn)了局部神經(jīng)纖維和鐵代謝的異常；(2)TBIL、DBIL和IBIL表達(dá)下降，導(dǎo)致氧化酶產(chǎn)物生成過(guò)多，促進(jìn)氧化游離自由基的過(guò)度激活，最終加劇DPN病情的進(jìn)展速度。馬紹杰等[15]研究也發(fā)現(xiàn)，在DPN患者血清中，SF的表達(dá)濃度可平均上升45%～65%，特別是在合并有明顯脫髓鞘病變的患者中，SF的表達(dá)濃度可進(jìn)一步上升。本研究通過(guò)多因素logistic回歸分析發(fā)現(xiàn)，NSE、SF、FPG、HbA1c升高及IBIL、HDL-C水平降低是DPN發(fā)生的獨(dú)立風(fēng)險(xiǎn)性因素，因此，臨床上可以通過(guò)檢測(cè)NSE、SF、FPG、HbA1c、IBIL及HDL-C水平的表達(dá)來(lái)評(píng)估DPN的發(fā)生，從而早期干預(yù)、改善預(yù)后。進(jìn)一步針對(duì)NSE、SF和IBIL評(píng)估DPN發(fā)生的ROC曲線表明，NSE和SF預(yù)測(cè)DPN發(fā)生的最佳截?cái)帱c(diǎn)為13.61 μg/L和589.6 ng/ml，前者AUC較大(0.855)，表明其診斷的可靠性較后者(AUC為0.782)更高，而IBIL靈敏度較低，可結(jié)合其他指標(biāo)綜合觀察。綜上所述，T2DM患者發(fā)生DPN受到多種因素的影響，血清NSE、SF水平升高和膽紅素水平降低可能與發(fā)生DPN有關(guān)。