劉暢

摘 要：醫(yī)療行業(yè)市場化是醫(yī)療衛(wèi)生體制改革的重要內(nèi)容，鼓勵民營醫(yī)院發(fā)展是醫(yī)療行業(yè)市場化的重要舉措。然而隨著民營醫(yī)院數(shù)量的不斷增加，服務(wù)普及率卻依舊較低。通過對杭州市患者進行問卷調(diào)研，發(fā)現(xiàn)近一年有就醫(yī)史的患者中，有超過50%的患者不會前往民營醫(yī)院就醫(yī)，而是選擇公立醫(yī)院或其他機構(gòu)。而患者認(rèn)為，民營醫(yī)院醫(yī)療人才欠缺、醫(yī)療設(shè)備不先進、醫(yī)療水平不高、聲譽不佳是其拒絕民營醫(yī)院就醫(yī)的主要原因。同時，對于享有社會醫(yī)療保險的患者而言，民營醫(yī)院高昂的診療和藥品費用是患者不選擇的又一重要原因。除此之外，患者的年齡、學(xué)歷和收入水平也會影響自身的就醫(yī)醫(yī)院選擇。

關(guān)鍵詞：民營醫(yī)院;低普及率;管制政策

中圖分類號：R197.3? ? ? ? 文獻標(biāo)志碼：A? ? ? 文章編號：1673-291X（2019）10-0156-05

引言

近年來，國家不斷出臺政策改革醫(yī)療體制，旨在解決“看病難、看病貴”的痼疾，醫(yī)療行業(yè)市場化，大力發(fā)展民營醫(yī)院也是浙江省深化醫(yī)療體制改革的重要戰(zhàn)略，民營醫(yī)院由于其產(chǎn)品和服務(wù)的市場定價機制及產(chǎn)權(quán)明晰的特點，也承載著推動公立醫(yī)院改革、進一步化解居民就醫(yī)困難、增加社會福利等重要任務(wù)。歷經(jīng)幾年的改革，全省民營醫(yī)院數(shù)量不斷增多，尤其是2009 年新醫(yī)改方案實施后，我國民營醫(yī)療機構(gòu)發(fā)展迅猛，已成為我國醫(yī)療體系的重要組成部分，但相較于公立醫(yī)療機構(gòu)而言，盡管民營醫(yī)療機構(gòu)發(fā)展迅速，但規(guī)模小、技術(shù)水平低、聲譽差，在市場中處于相對弱勢，無法與公立醫(yī)療機構(gòu)展開公平競爭。截至2016年，浙江省民營醫(yī)院已超過460家，占全省醫(yī)院總數(shù)的51.6%。然而2016年《中國衛(wèi)生和計劃生育統(tǒng)計年鑒》的數(shù)據(jù)顯示，全省民營醫(yī)院年診療次數(shù)占全部醫(yī)院總診療人次比例僅為9.26%，年入院人數(shù)占比僅有10.55%，在浙江省民營醫(yī)院發(fā)展中，存在民營醫(yī)院醫(yī)療服務(wù)普及率低下的問題。此外，一些政策性壁壘，譬如稅收、醫(yī)保、人事制度等，阻礙了民營醫(yī)院進入的同時，也影響了患者對醫(yī)院的選擇。同時，民營醫(yī)院的內(nèi)部管理存在缺陷，還有待自我完善。鑒于此種現(xiàn)狀，全省民營醫(yī)院的發(fā)展如何？民營醫(yī)院服務(wù)低普及率究竟因何而起？如何走出發(fā)展困境促進浙江省民營醫(yī)院的健康發(fā)展？

基于此，在選取浙江省行政中心城市杭州市作為調(diào)研城市的基礎(chǔ)上，依據(jù)回收問卷的數(shù)據(jù)，首先對影響患者選擇就醫(yī)醫(yī)院因素進行分析，進而探索影響民營醫(yī)院服務(wù)普及率的可能因素，最后依據(jù)分析結(jié)果提出相應(yīng)的管制政策，幫助民營醫(yī)院走出發(fā)展困境，進一步推進深化醫(yī)療體制改革。

一、民營醫(yī)院服務(wù)低普及率影響因素研究

本文通過發(fā)放問卷獲得一手?jǐn)?shù)據(jù)，運用統(tǒng)計學(xué)分析方法，針對患者選擇就醫(yī)醫(yī)院問題進行研究。

（一）數(shù)據(jù)來源與樣本描述

打破壟斷，鼓勵民營醫(yī)院進入醫(yī)療市場，推進醫(yī)療行業(yè)市場化改革，杭州一直走在前列。在浙江省內(nèi)，盡管溫州與寧波的民營醫(yī)院已呈現(xiàn)集團化發(fā)展趨勢，民營醫(yī)院數(shù)量也不斷增加，杭州則集聚省內(nèi)優(yōu)質(zhì)三甲醫(yī)院，醫(yī)療市場競爭更為激烈。因此，本文選擇杭州做為調(diào)研城市，對杭州居民進行調(diào)研。問卷采取線上和線下相結(jié)合的方式進行回收發(fā)放，紙質(zhì)版問卷發(fā)放地點主要為杭州市五大主城區(qū)及余杭和蕭山的大型居住區(qū)，同時在幾家知名三甲醫(yī)院和民營醫(yī)院進行問卷發(fā)放;線上問卷通過控制IP地址，獲得杭州居民的問卷數(shù)據(jù)。整個問卷調(diào)研持續(xù)近兩個月，最終回收318份有效問卷。問卷數(shù)據(jù)的具體統(tǒng)計特征（如下頁表1所示）。

從下頁表1的統(tǒng)計數(shù)據(jù)中得出，被調(diào)查者中，女性比例略高于男性比例。雖然問卷隨機發(fā)放，下線問卷發(fā)放場所選擇在社區(qū)及醫(yī)院，女性相較于男性更注重身體保健，因而被調(diào)查者中女性偏多，但總體相當(dāng)，具有隨機性。被調(diào)研者在年齡和學(xué)歷上都存在較大差異，其中26～35歲的居民為主，比例占被調(diào)研者的50%。此類被調(diào)研者年齡有青壯年時期向中年期跨度，在醫(yī)院選擇上有多元化趨向，就醫(yī)原因多樣化，從而增強了樣本其他相關(guān)問題答案的多樣性及隨機性。被調(diào)查者學(xué)歷分布較廣，高中及其以下的學(xué)歷比例較低，大專/本科及以上學(xué)歷人群占所有被調(diào)研者70%以上，其中被調(diào)研者中本科學(xué)歷人數(shù)所占比例最高，為50%，符合城市人群學(xué)歷分布特征。被調(diào)研者的年齡分布及學(xué)歷構(gòu)成決定了他們的工資收入水平，因而在被調(diào)查者中，月收入8 000元以上人數(shù)最多，占29.73%，其次是6 001～8 000元檔次，占比為26.73%。此外，80%以上的被調(diào)查者均擁有城市醫(yī)保，一定程度上減輕了醫(yī)保擁有者的就醫(yī)費用壓力。

通過問卷數(shù)據(jù)搜集，可以分析出被調(diào)查者中對民營醫(yī)院的認(rèn)可程度：被調(diào)研的318名居民及患者中，有44.97%的被訪者表示對住所周圍的民營醫(yī)院不太了解，有10.69%的居民完全不清楚周圍的民營醫(yī)院，而對住所周圍民營醫(yī)院有所了解的被調(diào)研者僅有141人，占比不到被調(diào)研者的50%;被訪者中，近一年沒有前往醫(yī)院就醫(yī)共計62人，其余256人均在一年之內(nèi)前往醫(yī)院就醫(yī)，而其中不去民營醫(yī)院及不會選擇民營醫(yī)院的被訪者有173人，占比高達54.4%，而選擇民營醫(yī)院就醫(yī)的患者一年內(nèi)前往民營醫(yī)院均次約1—3次，且更多選擇?？漆t(yī)院，就醫(yī)科室大多為皮膚、整形美容、婦兒保健、口腔等。

（二）模型構(gòu)建與變量選擇

本文將被調(diào)查者一年內(nèi)有醫(yī)院就醫(yī)史且前往民營醫(yī)院就醫(yī)次數(shù)作為因變量Yi，用于表示居民對民營醫(yī)院的需求和偏好。其中，當(dāng)去民營醫(yī)院就醫(yī)次數(shù)為0時，Ti=0;次數(shù)為1—3次，Ti=1;次數(shù)為4—6次，Ti=2;次數(shù)若為6次以上，則Ti=3。因本文旨在探索患者不選擇民營醫(yī)院就醫(yī)導(dǎo)致民營醫(yī)院服務(wù)低普及率的原因，故選取居民不選擇民營醫(yī)院的原因、選擇就醫(yī)醫(yī)院依據(jù)、選擇去民營醫(yī)院就醫(yī)的病情三項指標(biāo)為自變量，同時設(shè)定患者個體統(tǒng)計特征（年齡、學(xué)歷、收入、是否有社保）及對住所周圍民營醫(yī)院了解程度為控制變量。在此基礎(chǔ)上，構(gòu)建計量回歸模型如下：

Ti=？琢i+？茁1lnreason+？茁2lnbase+？茁3lnsitu+？酌Xi+？滋i（1）

式（1）中，i表示被調(diào)查者個體，Ti表示第i個被調(diào)查者一年內(nèi)有就醫(yī)史且前往民營醫(yī)院就醫(yī)的次數(shù)，？琢i表示患者對醫(yī)院的選擇性偏好，？滋i表示隨機擾動項且服從正太分布，lnreason為患者不選擇民營醫(yī)院就醫(yī)量化數(shù)值的對數(shù)，lnbase表示患者選擇就醫(yī)院指標(biāo)量化后數(shù)值的對數(shù)，lnsitu則是對選擇去民營醫(yī)院就的病情指標(biāo)量化后的數(shù)值取對數(shù)，Xi表示其他控制變量。對于自變量及控制變量的定義具體（如下頁表2所示）。

在問卷中，不選擇民營醫(yī)院就醫(yī)的原因共有7個選項，先后分別為：醫(yī)療人才欠缺、醫(yī)療水平不高;醫(yī)療設(shè)備不夠先進;聲譽不高，不信任;藥品種類不齊;收費不合理，醫(yī)藥價格高;非醫(yī)保指定醫(yī)院，費用不可報銷;不便利。選擇就醫(yī)醫(yī)院的主要依據(jù)選項先后分別有：三甲醫(yī)院質(zhì)量優(yōu)先，公立醫(yī)院、屬性優(yōu)先，網(wǎng)絡(luò)排名、口碑優(yōu)先，地圖查詢、距離優(yōu)先，電視宣傳單等廣告，周圍人推薦。而對于在何種情況下會選擇區(qū)民營院的選項為：常見疾?。òl(fā)熱、咳嗽、過敏等），?？萍膊。圆?，醫(yī)療保健與護理，急診，基本不會去，共7個選項?；颊呖梢远噙x，在統(tǒng)計處理時，選擇的選項記為1，沒有選擇則記為0，通過計算機語言，將0—1二進制數(shù)轉(zhuǎn)換為十進制數(shù)，使得3個自變量指標(biāo)可以計算方差，進而可以進行計量回歸處理，從而得出計量回歸中統(tǒng)計變量描述，具體（見表3）。

對于多選題的選項設(shè)置時，將選項按照一定順序排列，常見原因及依據(jù)放在最前面，罕見因素置于靠后選項，將二進制數(shù)進行十進制轉(zhuǎn)化后，數(shù)值高越高，說明選項中備選中的選項排序靠前，且被選中的數(shù)量多，而數(shù)值越小，則說明選中的選項排序靠后，選中選項少。同時，為減小異方差，對三個量化的自變量做了對數(shù)處理。從表3可以得出，對數(shù)處理后的自變量方差有所減小。

（三）回歸分析與結(jié)果

在上述模型構(gòu)建及變量選擇和數(shù)據(jù)處理的基礎(chǔ)上，對變量進行回歸分析，將民營醫(yī)院就醫(yī)次數(shù)作為因變量，通過各變量之間的相關(guān)性，分析影響患者選擇民營醫(yī)院就醫(yī)的要素，從而進一步分析出民營醫(yī)院服務(wù)低普及率的可能因素。具體回歸結(jié)果（如表4所示）。

從表4的回歸結(jié)果可以看出，3個自變量與因變量之間相關(guān)關(guān)系顯著，個別個性特征變量與因變量之間也存在顯著相關(guān)關(guān)系，由此可以得出以下結(jié)論。

1.患者不選擇民營醫(yī)院的原因是重要的認(rèn)知變量，該自變量與民營醫(yī)院就醫(yī)次數(shù)在5%的水平上顯著負(fù)相關(guān)。由二進制數(shù)轉(zhuǎn)化為十進制數(shù)的特點可知，被選擇的選項越多，且選擇的選項排序越靠前，十進制數(shù)值越大，并由回歸結(jié)果可判斷患者對民營醫(yī)院認(rèn)知指標(biāo)值越高，生病時選擇去民營醫(yī)院的次數(shù)越少。依據(jù)問卷中問題選項可知，患者不選擇民營醫(yī)院的第一層次原因主要是：民營醫(yī)院醫(yī)療人才欠缺，醫(yī)療設(shè)備不夠先進，醫(yī)療水平不高;聲譽不高，對民營醫(yī)院不信任。第二層次原因為患者認(rèn)為民營醫(yī)院藥品種類不齊全且藥價偏高，且不能享受醫(yī)保。

2.患者選擇就醫(yī)醫(yī)院的依據(jù)也直接影響患者去民營醫(yī)院就醫(yī)次數(shù)，就醫(yī)依據(jù)指標(biāo)值越高，去民營醫(yī)院就醫(yī)的次數(shù)越少，兩者呈負(fù)相關(guān)，且在5%的顯著性水平上具有統(tǒng)計學(xué)意義。依據(jù)問卷中設(shè)置的選項順序可知，當(dāng)患者就醫(yī)時更看重醫(yī)院質(zhì)量和聲譽時，便對公立醫(yī)院有所偏好，而較少選擇民營醫(yī)院?；颊吒鼉A向于三甲醫(yī)院及公立醫(yī)院，因而在患病時前往民營醫(yī)院就醫(yī)次數(shù)偏少。

3.患者對于病情的認(rèn)知也是影響其醫(yī)院選擇的重要依據(jù)。會選擇去民營醫(yī)院的病癥指標(biāo)與去民營醫(yī)院就醫(yī)次數(shù)在1%的水平上呈顯著負(fù)相關(guān)。由此可見，患者只會在患常見疾病，如發(fā)熱、咳嗽、過敏等時，才會選擇前往民營醫(yī)院就醫(yī)，而對于稍有復(fù)雜病癥或疑難雜癥將會選擇聲譽和口碑都更好的三甲公立醫(yī)院。

4.在個體特征變量的影響層面，只有教育程度和個人月收入與民營醫(yī)院就醫(yī)次數(shù)有顯著相關(guān)性。學(xué)歷與民營醫(yī)院就醫(yī)次數(shù)在5%的水平上顯著負(fù)相關(guān)，即學(xué)歷越高，對患病時對公立醫(yī)院更加偏好，而對民營醫(yī)院選擇較少。其原因可能是高學(xué)歷人群對于信息掌握更多，思考問題全面而獨立，在將公立醫(yī)院與民營醫(yī)院進行對比后，會傾向選擇公立醫(yī)院。收入與民營醫(yī)院就醫(yī)次數(shù)在10%的顯著性水平上呈正相關(guān)，說明收入高者，患病時選擇民營越多。這可能因為民營醫(yī)院診療和藥品費用均偏高，而對于中下等收入且又擁有社會醫(yī)療保險的患者將偏好公立醫(yī)院，而高收入人群對醫(yī)療的價格彈性較低，基于價值決定價格的理論，最終會選擇民營醫(yī)院。影響患者民營醫(yī)院就醫(yī)次數(shù)的因素尚有很多，因而在個性特征變量的影響結(jié)果中，其他個性特征變量與就醫(yī)次數(shù)并沒有顯著相關(guān)性。

三、激勵與約束相容的監(jiān)管政策

將患者選擇民營醫(yī)院就醫(yī)次數(shù)作為因變量，通過計量回歸分析，尋找影響就醫(yī)次數(shù)的自變量，并將其歸結(jié)為民營醫(yī)院服務(wù)低普及率的潛在因素。從被調(diào)研患者的認(rèn)知結(jié)果來看，患者對于民營醫(yī)院服務(wù)質(zhì)量和醫(yī)療費用方面的滿意度不高，說明民營醫(yī)院尚存在低服務(wù)質(zhì)量和服務(wù)效率及醫(yī)藥價格虛高的問題。為競爭機制在醫(yī)療市場更好的發(fā)揮，從而提升醫(yī)療服務(wù)行業(yè)整體服務(wù)質(zhì)量，并有效控制醫(yī)療服務(wù)費用，也為推動民營醫(yī)院健康有序發(fā)展，有效解決命運醫(yī)院服務(wù)低普及率難題，本文有針對性地提出相應(yīng)管制政策。

（一）醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量管制政策

1.建立有效的聲譽激勵機制。亞當(dāng)·斯密認(rèn)為，聲譽是一種能夠保證契約得以順利實施的重要制度機制，是對個人以及企業(yè)隱性的激勵。醫(yī)生的聲譽對自身收益以及醫(yī)院的整體利益影響重大，利用聲譽對醫(yī)生和醫(yī)院行為進行約束，有利于構(gòu)建良好的醫(yī)療服務(wù)市場秩序。不同的管理方式對樹立醫(yī)生聲譽有不同的影響，而聲譽機制的建立有利于形成醫(yī)生間競爭，從而更好地發(fā)揮配置醫(yī)療資源的作用，幫助實現(xiàn)醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量的提高。

2.實行多點執(zhí)業(yè)，均衡醫(yī)療人才配置。我國現(xiàn)行的醫(yī)生管理方式主要有定點執(zhí)業(yè)和多點流動執(zhí)業(yè)兩種，單純的定點執(zhí)業(yè)和多點執(zhí)業(yè)都存在弊端，只有兩者相結(jié)合，加強政府與市場的協(xié)調(diào)才能揚長避短。明確規(guī)定多點執(zhí)業(yè)的前提條件：以定點執(zhí)業(yè)為基礎(chǔ);限定地域范圍，多點執(zhí)業(yè)采用就近原則;對醫(yī)生條件進行嚴(yán)格評估，層層上報;醫(yī)生須承擔(dān)一定的公益性工作;多點執(zhí)業(yè)采用合同制，建立職業(yè)風(fēng)險防范機制。這樣一方面可以激勵醫(yī)生和醫(yī)院實現(xiàn)經(jīng)濟利益和社會利益的雙贏，另一方面有利于醫(yī)療人才流動，均衡醫(yī)療人才資源的配置，避免高素質(zhì)人才扎堆三甲公立醫(yī)院的現(xiàn)象。

（二）醫(yī)療服務(wù)費用管制政策

1.明確界定營利性醫(yī)療機構(gòu)的性質(zhì)。目前我國的民營醫(yī)院大多為營利性院，也有少數(shù)民營非營利性醫(yī)院，這些非營利性民營醫(yī)院與一般的營利性民營院的區(qū)別只在于，它們享受國家財政補貼，并有稅收優(yōu)惠的待遇，然而該類醫(yī)院所得收益不歸董事個人所有，而是要納入國家財政或用于醫(yī)院的再建設(shè)。民營資本的逐利本性會帶來醫(yī)院道德風(fēng)險問題，又由于醫(yī)療服務(wù)機構(gòu)性質(zhì)的界定不清，非營利性民營醫(yī)院一開始就沒有與公立醫(yī)院相同的目標(biāo)定位，非營利民營醫(yī)院虛假非營利，從中分紅，造成醫(yī)院實際上利潤豐厚，而營利性醫(yī)院處于步履維艱的狀態(tài)中，同時會導(dǎo)致醫(yī)療價格上漲。因此，對民營醫(yī)院性質(zhì)的確定尤為重要，應(yīng)該建立更為科學(xué)的劃分醫(yī)院標(biāo)準(zhǔn)，例如按照醫(yī)院利潤分類的屬性以及是否承擔(dān)公益性責(zé)任來劃分，而稅收制度中對不同所有制形式的非營利性機構(gòu)也應(yīng)當(dāng)一視同仁。

2.鼓勵發(fā)展商業(yè)醫(yī)保，建立健全覆蓋全社會的醫(yī)保體系。商業(yè)保險機構(gòu)以盈利為目的，自負(fù)盈虧，對于醫(yī)院的制約是其經(jīng)營的需要。由于保險市場的競爭是各商業(yè)保險之間投保范圍和保費的競爭，較大規(guī)模的保險機構(gòu)具備較強的與醫(yī)院討價還價的能力，因此鼓勵發(fā)展商業(yè)保險對于控制醫(yī)療費費用、減少醫(yī)院發(fā)生道德風(fēng)險有積極的作用。民營醫(yī)院大多在醫(yī)保范圍之外，高昂醫(yī)藥費用將沒有完善醫(yī)保的患者拒之門外，商業(yè)保險的發(fā)展有利于解決高昂醫(yī)藥費用問題。

3.鼓勵患者參與、合作治理，提升民營醫(yī)院聲譽。鼓勵社會公眾作為第三方，參與到對管制機構(gòu)的社會監(jiān)督中來，充分發(fā)揮行業(yè)自律組織、消費者協(xié)會、保險機構(gòu)、大眾傳媒等其他民間組織的參與作用，賦予一定的監(jiān)督和評價管制機構(gòu)的權(quán)利。這樣一方面可以對管制機構(gòu)形成強大的輿論和社會監(jiān)督力量，從而對民營醫(yī)療結(jié)構(gòu)產(chǎn)生一定的聲譽激勵，另一方面還有助于提高患者的維權(quán)意識，在治療過程中及時發(fā)現(xiàn)服務(wù)供給方行為問題，以保證醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量，并共同保護醫(yī)?；?，控制過快增長的醫(yī)療費用。

四、結(jié)論與建議

本文通過對杭州市患者進行問卷調(diào)研，發(fā)現(xiàn)在318名近一年有就醫(yī)史的患者中，有45.65%的患者會選擇去民營醫(yī)院就醫(yī)，仍有一半以上患者不會前往民營醫(yī)院就醫(yī)，而是選擇公立醫(yī)院或其他機構(gòu)。由計量回歸結(jié)果可知，認(rèn)為民營醫(yī)院醫(yī)療人才欠缺、醫(yī)療設(shè)備不先進、醫(yī)療水平不高、聲譽不佳是患者拒絕民營醫(yī)院就醫(yī)的主要原因。同時，對于享有社會醫(yī)療保險患者而言，民營醫(yī)院高昂的診療和藥品費用是患者不選擇的又一重要原因。除此之外，患者的年齡、學(xué)歷和收入水平也會影響自身的就醫(yī)醫(yī)院選擇。

因此，加強民營醫(yī)院人才隊伍建設(shè)，對民營醫(yī)院醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量和醫(yī)藥費用進行有效監(jiān)管，從而提高民營醫(yī)院的聲譽，是提升民營醫(yī)院服務(wù)普及率，幫助其走出困境的關(guān)鍵。對此，可以從以下幾方面入手：一是內(nèi)部管理科學(xué)化，形成完善人才激勵和培養(yǎng)機制，并通過多點執(zhí)業(yè)，促進醫(yī)療人才資源的流動和優(yōu)化配置;二是以醫(yī)療服務(wù)績效為導(dǎo)向，構(gòu)建聲譽激勵機制，逐步提升民營醫(yī)院服務(wù)質(zhì)量和效率，提高聲譽;三是完善社會醫(yī)療保險，促進商業(yè)保險發(fā)展，合理監(jiān)管民營醫(yī)院醫(yī)藥費用，減輕患者就醫(yī)負(fù)擔(dān)，從而增強患者對民營醫(yī)院的認(rèn)可。

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