范文斌 陳開林 羅經(jīng)文

原發(fā)性手汗癥是指支配汗腺分泌的胸交感神經(jīng)亢進(jìn)而導(dǎo)致汗液分泌異常增多的一種特發(fā)性疾病，其發(fā)病機(jī)制尚不明確[1]。手汗癥按病變程度由輕到重分為輕度(手掌潮濕)、中度(手掌出汗時(shí)濕透一條手帕)和重度(手掌出汗時(shí)呈滴珠狀)[2]。手術(shù)指征為中、重度患者或者具有強(qiáng)烈手術(shù)意愿的患者[3]。胸腔鏡下胸交感神經(jīng)切斷術(shù)因其創(chuàng)傷小、暴露好、定位準(zhǔn)確、安全可靠、效果滿意且持久等特點(diǎn)，已成為目前治療手汗癥唯一有效的微創(chuàng)方法[4]，手術(shù)均在全身麻醉(全麻)下進(jìn)行。臨床上常見的麻醉方式有雙腔氣管插管、單腔氣管插管和非氣管插管全麻，我院既往以雙腔氣管插管全麻為主，現(xiàn)也開展非氣管插管全麻下單孔胸腔鏡胸交感神經(jīng)切斷術(shù)，本研究對(duì)兩種麻醉方式下施行手術(shù)的臨床效果進(jìn)行對(duì)比分析，以期對(duì)臨床工作提供一定的指導(dǎo)。

對(duì)象與方法

一、 對(duì)象和分組

本研究共入組2013年1月—2019年1月深圳市第六人民醫(yī)院胸外科收治的手汗癥患者62例。

1. 納入標(biāo)準(zhǔn)：①中、重度手汗癥患者；②心率>50次/min；③既往無(wú)甲亢、結(jié)核病史或胸腔手術(shù)史；④術(shù)前檢查無(wú)手術(shù)禁忌證；⑤患者或家屬知情同意，術(shù)前均簽署手術(shù)知情同意書。

2. 分組：根據(jù)隨機(jī)數(shù)表法分為觀察組和對(duì)照組。觀察組29例，男性16例，女性13例；年齡19～35歲，平均年齡為 (25.2±4.6)歲。對(duì)照組33例，男性16例，女性17例；年齡18～37歲，平均年齡為 (26.00±4.79)歲。

二、 手術(shù)方法

1.觀察組：于非氣管插管全麻下行單孔胸腔鏡雙側(cè)T3、T4切斷術(shù)。本組患者面罩給氧+靜脈復(fù)合麻醉，保留患者自主呼吸，取頭高腳低60°角仰臥位，雙臂外展，先在右側(cè)腋前線第3肋間給予1%利多卡因行局部麻醉，然后做一個(gè)長(zhǎng)約2 cm的切口，逐層切開皮膚、肌肉及胸膜，進(jìn)入胸腔，胸腔鏡探查未見胸腔粘連，胸腔內(nèi)持續(xù)注入CO2，壓力為8 mmHg(1 mmHg = 0.133 kPa)，形成人工氣胸，顯露并用電凝鉤灼燒切斷T3、T4交感神經(jīng)， 術(shù)中監(jiān)測(cè)右手溫度上升1℃以上，用紅色導(dǎo)尿管排除干凈右側(cè)胸腔內(nèi)積氣，縫合切口。左側(cè)T3、T4交感神經(jīng)的處理方法與右側(cè)相同。未留置胸腔閉式引流管。

2. 對(duì)照組：于雙腔氣管插管全麻下行單孔胸腔鏡雙側(cè)T3、T4切斷術(shù)。本組患者取頭高腳低60°角仰臥位，雙臂外展，先在右側(cè)腋前線第3肋間做一個(gè)長(zhǎng)約2 cm的切口，左側(cè)單肺通氣，逐層切開皮膚、肌肉及胸膜，進(jìn)入胸腔，胸腔鏡探查未見胸腔粘連，顯露并用電凝鉤灼燒切斷T3、T4交感神經(jīng)， 術(shù)中監(jiān)測(cè)右手溫度上升1 ℃以上，雙肺通氣并用紅色導(dǎo)尿管排除干凈右側(cè)胸腔內(nèi)積氣，縫合切口。左側(cè)T3、T4交感神經(jīng)的處理方法與右側(cè)相同，術(shù)中是右側(cè)單肺通氣。未留置胸腔閉式引流管。

三、 觀察指標(biāo)

觀察指標(biāo)包括術(shù)前麻醉所需時(shí)間、手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、手掌溫度升高程度、術(shù)中最低血氧飽和度、術(shù)后復(fù)蘇時(shí)間、術(shù)后住院時(shí)間、住院費(fèi)用及術(shù)后血?dú)庑?、惡心嘔吐、咽喉部不適、刺激性咳嗽和代償性多汗的發(fā)生情況。

四、 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

結(jié) 果

一、 兩組患者一般資料比較

兩組患者的平均年齡和性別構(gòu)成比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 (P>0.05)；既往均無(wú)基礎(chǔ)疾病，術(shù)前常規(guī)檢查項(xiàng)目相同。兩組患者手術(shù)過程順利，均無(wú)中轉(zhuǎn)開胸病例；觀察組患者均無(wú)中轉(zhuǎn)為氣管插管病例。

二、 兩組患者圍手術(shù)期指標(biāo)比較

觀察組與對(duì)照組手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、手掌溫度升高程度、術(shù)中最低血氧飽和度的差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。與對(duì)照組比較，觀察組術(shù)前麻醉時(shí)間和術(shù)后復(fù)蘇時(shí)間較短(P<0.05)(表1)。

三、 術(shù)后情況

觀察組與對(duì)照組術(shù)后血?dú)庑睾统霈F(xiàn)代償性多汗發(fā)生率的差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P> 0.05)。與對(duì)照組比較，觀察組術(shù)后惡心嘔吐、咽喉部不適、刺激性干咳的發(fā)生率較低(P<0.05)(表2)，術(shù)后住院時(shí)間較短[(1.43±0.56)dvs(2.60±0.71)d,t=-4.45,P<0.001],且住院費(fèi)用較少[(11 852±509.68)元vs(13 365±711.29)元，t=1.190,P=0.049)]。兩組患者術(shù)后手汗癥均得到治愈，隨訪半年均無(wú)復(fù)發(fā)。

討 論

手汗癥是手部汗腺分泌汗液過多的一種疾病，給患者日常工作生活造成一定的影響。手汗癥不會(huì)危及身體健康，但會(huì)影響生活質(zhì)量及患者社交，胸交感神經(jīng)鏈切斷術(shù)是目前治療手汗癥唯一有效而且持久的方法[5]。胸交感神經(jīng)切斷術(shù)主要在單孔胸腔鏡下實(shí)施。隨著胸腔鏡技術(shù)的發(fā)展，雙腔氣管插管技術(shù)的應(yīng)用已成為胸外科手術(shù)的常規(guī)麻醉通氣方式，通過提供單側(cè)肺通氣或者雙側(cè)肺分別通氣，保護(hù)健側(cè)支氣管和肺免受污染并充分暴露視野，從而保證胸腔鏡手術(shù)的順利實(shí)施[6-7]。然而，雙腔氣管插管的應(yīng)用也會(huì)帶來(lái)包括低氧血癥、呼吸機(jī)相關(guān)肺損傷、缺氧性肺損傷、機(jī)械牽張性肺損傷、缺血-再灌注肺損傷，非通氣側(cè)肺損傷等許多并發(fā)癥[8-9]。為了減少相應(yīng)因插管及麻醉引起的并發(fā)癥，許多學(xué)者探索出了在非氣管插管麻醉下進(jìn)行電視胸腔鏡的胸外科手術(shù)，而且在許多胸外科常見病種中取得了不錯(cuò)的效果。對(duì)于胸外科的常規(guī)簡(jiǎn)單疾病，若術(shù)前基本情況良好，采用保留自主呼吸的非氣管插管麻醉下的胸腔鏡手術(shù)效果良好，術(shù)后并發(fā)癥減少，住院時(shí)間縮短，值得推廣應(yīng)用[10]。

單孔胸腔鏡下行胸交感神經(jīng)切斷術(shù)治療手汗癥安全、有效、可靠，該手術(shù)既往多采用氣管插管全身麻醉，但是也存在部分患者術(shù)后蘇醒延遲、呼吸抑制延時(shí)拔管、術(shù)后咽痛發(fā)生率高、費(fèi)用較高、影響住院周轉(zhuǎn)率等缺點(diǎn)，不符合當(dāng)前胸外科促進(jìn)術(shù)后恢復(fù)(enhanced recovery after surgery，ERAS) 對(duì)麻醉的要求[11]。況且胸交感神經(jīng)切斷術(shù)治療手汗癥的目的是提高生活質(zhì)量，而并非挽救生命，如何降低手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)、快速康復(fù)、減少患者術(shù)后并發(fā)癥和住院費(fèi)用、縮短住院時(shí)間是值得思考的問題。隨著非氣管插管全麻及單孔胸腔鏡技術(shù)的發(fā)展，我們成功將兩者有效結(jié)合應(yīng)用于手汗癥的治療，采用非氣管插管全麻的胸腔鏡手術(shù)，在手術(shù)全麻過程中保留患者的自主呼吸，避免了既往常規(guī)使用的氣管插管對(duì)氣管、聲門的損傷以及呼吸機(jī)對(duì)肺泡的氣壓傷，減少了因氣管插管及呼吸機(jī)輔助通氣所帶來(lái)的一系列術(shù)后并發(fā)癥。

表1 兩組患者圍手術(shù)期指標(biāo)比較

表2 兩組患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況比較[n(%)]

在非氣管插管保留自主呼吸全麻下施行單孔胸腔鏡手術(shù)，手術(shù)醫(yī)師及麻醉醫(yī)師均面臨一定的挑戰(zhàn)，其一是麻醉管理，其二是手術(shù)操作技巧。我院將保留自主呼吸非氣管插管靜脈全麻與切口周圍局部麻醉相結(jié)合，應(yīng)用CO2注入胸腔內(nèi)形成人工氣胸，成功解決了這兩大難點(diǎn)。在本研究中，觀察組術(shù)前麻醉所需時(shí)間較對(duì)照組縮短，因?yàn)橛^察組不需要進(jìn)行氣管插管，不需要反復(fù)多次調(diào)整雙腔氣管插管的位置，大大節(jié)省了術(shù)前麻醉的準(zhǔn)備工作和時(shí)間；由于應(yīng)用了CO2形成人工氣胸，壓縮肺組織，使得在胸腔鏡手術(shù)過程中可以輕松地暴露胸交感神經(jīng)，本研究中觀察組與對(duì)照組的手術(shù)時(shí)間比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；雖然非氣管插管全麻是經(jīng)過面罩給氧，但術(shù)中未見缺氧表現(xiàn)，觀察組與對(duì)照組最低氧飽和度比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，主要原因考慮為觀察組患者保留自主呼吸及面罩給氧，同時(shí)手術(shù)時(shí)間短，不會(huì)出現(xiàn)缺氧表現(xiàn)；由于非氣管插管全麻保留了自主呼吸，患者術(shù)后麻醉復(fù)蘇相對(duì)容易，術(shù)后復(fù)蘇時(shí)間較對(duì)照組短；行非氣管插管全麻，術(shù)后很少出現(xiàn)由氣管插管所致的惡心嘔吐、咽喉部不適或者刺激性干咳，本研究同樣證明了這一點(diǎn)，觀察組患者并發(fā)癥發(fā)生率顯著低于對(duì)照組；觀察組由于麻醉時(shí)間縮短、未應(yīng)用氣管插管、術(shù)后并發(fā)癥少等因素，患者的術(shù)后住院天數(shù)及住院費(fèi)用也較對(duì)照組減少?！吨袊?guó)手汗癥微創(chuàng)治療臨床指南》明確指出手汗癥手術(shù)的麻醉方式有：雙腔氣管插管全麻、單腔氣管插管全麻及非氣管插管全麻，我院施行的麻醉方式以非氣管插管與雙腔氣管插管為主，本研究顯示，非氣管插管全麻與雙腔氣管插管全麻相比優(yōu)勢(shì)明顯，完全符合ERAS的理念，減少了手汗癥患者對(duì)手術(shù)的畏懼，也使日間手術(shù)變成一種可能。此外，我院也開展了應(yīng)用單腔氣管插管全麻下行單孔胸腔鏡胸交感切斷手術(shù)的嘗試， 隨著各種麻醉方式下手術(shù)樣本量的增加，將進(jìn)一步評(píng)估應(yīng)用于手汗癥手術(shù)的更佳、更優(yōu)的麻醉方式，為其麻醉選擇和術(shù)前指導(dǎo)提供一定的依據(jù)。

綜上所述，非氣管插管全麻保留自主呼吸下行單孔胸腔鏡雙側(cè)胸交感神經(jīng)切斷術(shù)治療手汗癥有效、可靠，較雙腔氣管插管全麻優(yōu)勢(shì)明顯，必將成為一種趨勢(shì)。后續(xù)我們將擴(kuò)大樣本量，進(jìn)一步比較非氣管插管、單腔氣管插管及雙腔氣管插管三者之間的優(yōu)劣勢(shì)，為優(yōu)化手汗癥患者微創(chuàng)手術(shù)提供科學(xué)指導(dǎo)。