馬衛(wèi)霞，于春梅#，孫明霞

1北京中醫(yī)醫(yī)院順義醫(yī)院放射科，北京 101300

2北京市順義區(qū)醫(yī)院放射科，北京 101300

胃腸道間質(zhì)瘤（gastrointestinal stromal tumor，GIST）是起源于胃腸道間葉組織的交界性腫瘤，腫瘤細(xì)胞呈梭形或上皮樣改變，屬于組織起源和分化方向不明的非上皮源性腫瘤[1-2]。GIST無(wú)特異性臨床表現(xiàn)，多以腹部疼痛、腫塊或腸梗阻等癥狀就診，與其他胃腸道病變的臨床特征具有明顯的重疊，因此早期診斷較為困難。GIST屬于交界性腫瘤，部分腫瘤具有惡性行為，可浸潤(rùn)周圍組織或發(fā)生遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移，對(duì)腫瘤性質(zhì)的判定一直是臨床工作的難點(diǎn)[3-4]。GIST無(wú)特異性的腫瘤標(biāo)志物，因此影像學(xué)檢查對(duì)其檢出及評(píng)價(jià)十分重要。本研究分析GIST患者的多層螺旋計(jì)算機(jī)斷層掃描（CT）和核磁共振成像（MRI）檢查結(jié)果，觀察其形態(tài)學(xué)特征，并對(duì)不同病理危險(xiǎn)度GIST患者的影像學(xué)特征進(jìn)行比較，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

收集2015年5月至2018年3月北京中醫(yī)醫(yī)院順義醫(yī)院診治的GIST患者的臨床資料。納入標(biāo)準(zhǔn)：①經(jīng)組織病理學(xué)檢查確診為GIST；②接受腹部CT及MRI檢查；③單發(fā)腫瘤。排除標(biāo)準(zhǔn)：①消化道畸形者；②合并腹部其他腫瘤者。根據(jù)納入和排除標(biāo)準(zhǔn)，本研究共納入52例GIST患者。其中，男31例，女21例；年齡44～80歲，平均年齡（65.8±10.5）歲；主要臨床表現(xiàn)：上腹部脹痛37例，腹脹22例，貧血15例，黑便10例，腹部包塊8例，不完全腸梗阻7例；病灶起源部位：胃28例，十二指腸和小腸20例，腸外4例。根據(jù)美國(guó)國(guó)立衛(wèi)生研究院原發(fā)GIST危險(xiǎn)度分級(jí)方案[5]，將GIST患者分為高危組（n=16）、中危組（n=16）、低危組（n=15）和極低危組（n=5）。

1.2 檢查方法

1.2.1 CT檢查方法患者檢查前禁飲食6 h，于檢查前飲用溫開(kāi)水1000 ml充盈胃及小腸。采用西門子64排螺旋CT掃描儀進(jìn)行檢查，頭先進(jìn)，定位中心為劍突，掃描范圍包括整個(gè)上下腹。CT平掃參數(shù)：球管電壓120 kV，球管電流200 mA，掃描層厚5 mm，間距5 mm，重建層厚0.625 mm。CT平掃結(jié)束后進(jìn)行動(dòng)態(tài)增強(qiáng)掃描，增強(qiáng)造影劑選擇300 mg/ml碘普羅胺注射液，注射劑量為1.0～1.5 ml/kg，速率為3.0 ml/s。掃描時(shí)相包括動(dòng)脈期（25 s）、靜脈期（47 s）、延遲期（90 s、180 s）。將掃描數(shù)據(jù)傳輸至后處理工作站，采用動(dòng)態(tài)增強(qiáng)分析軟件觀察病灶特征，包括部位、數(shù)量、形態(tài)、邊緣、密度、與鄰近組織的關(guān)系及強(qiáng)化特征等。

1.2.2 MRI檢查方法患者檢查前禁飲食6 h。采用西門子1.5 T HD磁共振掃描儀行常規(guī)MRI和彌散加權(quán)成像（diffusion-weighted imaging，DWI）檢查，患者取仰臥位，頭先進(jìn)，檢查線圈為8通道相控陣線圈，采用穩(wěn)態(tài)進(jìn)動(dòng)平衡序列（fast imaging employing steady-state acquisition，F(xiàn)IESTA）快速成像，掃描序列包括常規(guī)冠狀位、軸位T1WI序列，T1WI脂肪抑制（fat suppression，F(xiàn)S）序列，T2WI快速自旋回波（fast spin echo，F(xiàn)SE）序列，F(xiàn)IESTA+脂肪抑制軸位和冠狀位。掃描范圍從膈頂至恥骨聯(lián)合下緣，病變部位加DWI平面回波成像（echo planar imaging，EPI）序列掃描，擴(kuò)散敏感系數(shù)（b值）取0 s/mm2和600 s/mm2。取層面選擇、頻率編碼、相位編碼3個(gè)方向。MRI增強(qiáng)掃描選擇三維容積內(nèi)插快速梯度回波序列，造影劑為釓噴酸葡胺注射液，注射劑量為0.4 ml/kg，速率為3.0 ml/s，行軸位、冠狀位或矢狀位掃描。將獲取的數(shù)據(jù)上傳至Advanced Workstation 4.3，經(jīng)GE Function 2軟件處理后獲得表觀彌散系數(shù)（apparent diffusion coefficient，ADC）圖。利用感興趣區(qū)（region of interest，ROI）技術(shù)對(duì)不同病變區(qū)域的ADC值進(jìn)行測(cè)量。ROI徑線采用工作站設(shè)定值，避開(kāi)腫塊的壞死、出血部分及血管等。分別在腫塊中央和外周的上中下層面測(cè)量3次，取平均值進(jìn)行計(jì)算、比較和統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。

1.3 觀察指標(biāo)

觀察GIST的形態(tài)學(xué)特征，比較4組GIST患者的CT和MRI特征。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 22.0軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示；計(jì)數(shù)資料以例數(shù)和（%）表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)，有序分類變量的比較采用秩和檢驗(yàn)。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 不同組別GIST患者CT特征的比較

高危組、中危組、低危組、極低危組GIST患者的腫瘤直徑、形狀、密度分布情況、瘤內(nèi)繼發(fā)改變、CT強(qiáng)化程度及強(qiáng)化方式比較，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（Z=30.311、32.174、32.600、31.439、15.879、21.750，P＜0.01）。高危組、中危組、低危組、極低危組GIST患者的病變部位、腫瘤生長(zhǎng)方式比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。極低危組和低危組GIST患者的腫瘤直徑較小[＜5 cm占90.00%（18/20），平均（3.41±1.05）cm]，形狀規(guī)則（100%，20/20），密度較均勻（95.00%，19/20），內(nèi)部無(wú)囊性變、潰瘍或出血；高危組GIST患者的腫瘤直徑較大[＞10 cm 占 62.50%（10/16），平均（11.14±3.57）cm]，形狀較不規(guī)則（87.50%，14/16），密度不均勻（100%，16/16），多數(shù)可見(jiàn)囊性變（75.00%，12/16），少數(shù)可見(jiàn)潰瘍（12.50%，2/16）和出血（6.25%，1/16）。（表1）

2.2 不同組別GIST患者M(jìn)RI特征的比較

高危組、中危組、低危組、極低危組GIST患者的T1WI、T2WI、DWI信號(hào)比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）（表2）。極低危組和低危組GIST患者的平均ADC值為（1.81±0.21）×10-3，中危組GIST患者的平均ADC值為（1.69±0.18）×10-3，高危組GIST患者的平均ADC值為（1.21±0.21）×10-3，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（F=33.012，P＜0.01）。

表1 不同組別GIST患者的CT特征

表2 不同組別GIST患者的MRI特征

3 討論

GIST多發(fā)于中老年人，主要是由一定數(shù)量的上皮樣細(xì)胞以及梭形細(xì)胞構(gòu)成，具有交界性腫瘤的生物學(xué)特征[6-7]。GIST患者的臨床癥狀無(wú)特異性，患者多以吞咽困難、腹部包塊、腹痛、消瘦以及血便就診，因此其診斷多依賴于影像學(xué)和實(shí)驗(yàn)室檢查[8]。據(jù)統(tǒng)計(jì)，GIST主要發(fā)生于胃部，其次為小腸、食管、直腸等，腸系膜等部位也偶有發(fā)生[9]。本研究入選的52例患者中，28例患者檢出病變?cè)谖覆浚?0例患者病變?cè)谑改c和小腸，腸外病變僅檢出4例。

研究證實(shí)GIST具有惡性潛能，其惡性程度會(huì)隨著時(shí)間推移及腫瘤體積增大而增加[10-11]。美國(guó)國(guó)立研究院根據(jù)腫瘤的病理特征將GIST分為高危、中危、低危和極低危4個(gè)危險(xiǎn)等級(jí)。此種分級(jí)方式有助于臨床醫(yī)師制訂手術(shù)治療方案以及對(duì)術(shù)后患者的生存質(zhì)量進(jìn)行評(píng)估[12]。因此，術(shù)前應(yīng)用CT和MRI對(duì)GIST的危險(xiǎn)度進(jìn)行評(píng)估尤為重要。CT是臨床診斷GIST最為常用的方法，能夠清晰地顯示腫瘤大小、生長(zhǎng)方式、腫瘤內(nèi)部情況等[13-14]。本研究中52例GIST患者的CT特征：多為黏膜下軟組織腫塊，形狀為圓形、橢圓形分葉狀和不規(guī)則形，向外生長(zhǎng)、腔內(nèi)生長(zhǎng)或壁間生長(zhǎng)，密度均勻或不均勻，可有鈣化、囊性變、潰瘍和出血。高危組、中危組、低危組、極低危組GIST患者的腫瘤直徑、形狀、密度分布情況、瘤內(nèi)繼發(fā)改變、CT強(qiáng)化程度及強(qiáng)化方式比較，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.01）。高危組GIST患者的腫瘤直徑較大，形狀為分葉狀或不規(guī)則形，密度不均勻，多數(shù)可見(jiàn)囊性變。研究認(rèn)為，惡性程度較高的GIST會(huì)出現(xiàn)壞死囊變，主要是由于腫瘤生長(zhǎng)過(guò)快、體積過(guò)大、內(nèi)部血液供應(yīng)不足導(dǎo)致[15]；而鈣化則與危險(xiǎn)級(jí)別無(wú)關(guān)，因此鈣化對(duì)GIST的診斷結(jié)果不會(huì)產(chǎn)生影響[16]。MRI能夠清晰地顯示GIST內(nèi)部組織特征及病變內(nèi)出血和囊變區(qū)域，對(duì)GIST與其他腫瘤的鑒別診斷具有重要意義。此外，MRI還能夠顯示腫瘤與周圍組織的關(guān)系，對(duì)腫瘤轉(zhuǎn)移的診斷也具有優(yōu)勢(shì)。本研究結(jié)果顯示，GIST患者的T1WI為低信號(hào)或等信號(hào)，T2WI為高信號(hào)、稍高信號(hào)或等信號(hào)。高危組、中危組、低危組、極低危組GIST患者的T1WI、T2WI、DWI信號(hào)比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。高危組、中危組、低危組和極低危組GIST患者的平均ADC值比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.01）；ADC值越小，GIST越高危。其原因可能是ADC值反映了組織的彌散受限程度，且與腫瘤內(nèi)細(xì)胞密度有關(guān)，腫瘤細(xì)胞體積越小、排列越緊密、組織間隙越小，ADC值越低，因此惡性程度越高的腫瘤，ADC值越低，表現(xiàn)為明顯的彌散受限。

綜上所述，GIST的CT和MRI表現(xiàn)具有一定的特征，通過(guò)對(duì)腫瘤直徑、形狀、密度、內(nèi)部囊變情況、ADC值進(jìn)行分析，可以對(duì)腫瘤的危險(xiǎn)度做出一定的評(píng)估。因此，CT和MRI特征可以指導(dǎo)臨床醫(yī)師制訂相關(guān)的治療策略。